anbei erhalten Sie den Antrag auf Eingliederungshilfe (integrative Erziehung) in der Kindertagesstätte für Ihr Kind.

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1 Kreissozialamt Landratsamt Biberach Postfach Biberach An die Eltern Fachbereich Soziales Sachbearbeiter: Frau Herbst/Frau Locher Telefon: +49 (7351) (7351) Telefax: Zimmer-Nr.: Zi. W3.01, Rollinstr. 18 Aktenzeichen: Sprechzeiten: Nach Terminvereinbarung Datum: Eingliederungshilfe nach dem SGB XII Integrative Förderung in der Kindertagesstätte für Ihr Kind Sehr geehrte Eltern, anbei erhalten Sie den Antrag auf Eingliederungshilfe (integrative Erziehung) in der Kindertagesstätte für Ihr Kind. Vorab möchten wir Ihnen hierzu mitteilen, dass nur Kinder einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die integrative Erziehung in der Kindertagesstätte haben, bei denen die Voraussetzungen der 53 ff SGB XII und der Eingliederungshilfeverordnung vorliegen. Die integrative Förderung soll eine zusätzliche Förderung für das Kind sein, nicht jedoch ein Ersatz für bisher bereits bestehende Förderungen (Logopädie, Ergotherapie,...). Als Förderziele für wesentlich behinderte Kinder in der Kindertagesstätte, die integrative Förderung erhalten sollen, gelten: - Teilhabe am Gruppengeschehen - Entwicklung von Handlungskonzepten beim Kind - Fortschritte in der Wahrnehmung und Motorik Öffnungszeiten: Mo und Uhr Di u. Fr Uhr Mi Uhr durchgehend Do Uhr durchgehend Informationen und Kontakt: poststelle@biberach.de Zentrale 07351/52-0 Fax 07351/ Hausanschrift: Landratsamt Biberach am Wielandpark Rollinstraße Biberach Bankverbindung: Kreissparkasse Biberach BLZ Kto-Nr IBAN DE / BIC SBCRDE66

2 - 2 - Um Ihren Antrag bearbeiten und entscheiden zu können, bitten wir Sie uns - soweit möglich - folgende Unterlagen vorzulegen und folgende Fragen zu beantworten: 1. Bitte reichen Sie den beigefügten Antrag ausgefüllt und auf der Vorder- und Rückseite unterschrieben wieder bei uns ein. 2. Benötigt Ihr Kind, Ihrer Auffassung nach, - begleitende Hilfestellung (Hilfestellung beim Essen, Anziehen, Toilettengang, sich allg. zurechtfinden) oder - pädagogische Hilfestellung (spezielle Förderung von Sprache, Motorik, Optik) oder - begleitende und pädagogische Hilfestellungen in der Kindertagesstätte? 3. Besucht Ihr Kind bereits eine Kindertagesstätte? Wenn ja, welche und seit wann? 4. Sofern Ihnen ärztliche Berichte, medizinische Gutachten o.ä. vorliegen, bitten wir Sie, uns diese in Kopie vorzulegen. Auch bitten wir um eine Kopie des U-Vorsorgeheftes. Zur Bearbeitung Ihres Antrages benötigen wir aktuelle medizinische Unterlagen des behandelnden Arztes Ihres Kindes. Dazu können Sie beiliegendes Formular nutzen, welches von dem Arzt Ihres Kindes auszufüllen und zu unterschreiben ist. Bitte beachten Sie, dass wir dafür eventuell anfallende Gebühren nicht übernehmen können. Alternativ können wir eine kostenfreie Untersuchung beim Kreisgesundheitsamt Biberach veranlassen. Dazu benötigen wir das Einverständnis der Eltern des Kindes. Dazu liegt das Formblatt HB/A bei. Sollte Ihr Kind eine Förderung durch eine Frühförderstelle erhalten, werden wir die Frühförderstelle um eine Stellungnahme bitten. Außerdem wird auch die Kindertagesstätte gebeten, sofern dies möglich ist, sich zur beabsichtigten Förderung Ihres Kindes zu äußern. Hierzu fordern wir bei der Kindertagesstätte einen Beobachtungsbogen an. Wir bitten um baldmöglichste Erledigung dieses Schreibens. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Herbst/Locher

3 Antrag auf Übernahme der Kosten einer teilstationären Eingliederungshilfe Die Unterbringung erfolgt im Kindergarten integrativ im Kindergarten Schule integrativ in der Schule Persönliche Verhältnisse des Kindes mit Behinderung: Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort PLZ Wohnort, Straße Staatsangehörigkeit Krankenkasse und Versichertennummer Aufenthaltstitel (bei ausländischen Kindern) Angaben über die Eltern des Kindes: Mutter Vater Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort PLZ Wohnort, Straße Telefonnummer Staatsangehörigkeit Krankenkasse Versichertennummer Besteht Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfe-Vorschriften für den Öffentlichen Dienst? ja nein ja nein Ist die Behinderung auf ein Verschulden Dritter zurückzuführen (z. B. Unfall, Impfschaden)? ja nein Bitte teilen Sie uns die Namen und Adressen von folgenden Stellen/Einrichtungen mit: Bisherige Frühförderstelle Therapeuten Logopädie, Ergotherapie etc. Behandelnder Arzt Bisheriger Kindergarten Wer vertritt die Interessen des Kindes? Eltern Vormund/Pfleger: (Ort, Datum) (Unterschrift d. ges. Vertreters) Bitte wenden!

4 Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Die persönlichen Angaben sowie ärztliche Zeugnisse einschließlich einer ggf. notwendigen Stellungnahme der Landesärzte für Behinderte werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen für die beantragten Maßnahmen/Hilfen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/SGB VIII benötigt. Die Vorschriften über meine Mitwirkungspflicht, die Grenzen der Mitwirkung und die Folgen fehlender Mitwirkung nach 60 ff Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die für die Entscheidung erforderlich sind, von den Stellen und Ärzten eingeholt werden können, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Kreisgesundheitsamt das Zeugnis nach Formblatt A erstellt und dass dieses an den zuständigen Sozialleistungsträger übermittelt wird. Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mich können nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger und an ärztliche Gutachter (hier: Gesundheitsamt, Landesärzte für Behinderte) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist ( 69 Abs. 1 i.v. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X). Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin. Ich bin damit einverstanden, dass das Kreissozialamt und das Kreisgesundheitsamt mit den bisher behandelnden Ärzten, Therapeuten, der Frühförderstelle und dem bisherigen Kindergarten Kontakt aufnimmt und Informationen einholt um den Förderbedarf festzustellen. Zudem bin ich auch damit einverstanden, dass der Kindergarten den Beobachtungs- und Entwicklungsbogen an das Kreissozialamt und an das Kreisgesundheitsamt übersendet. (Datum, Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. dessen gesetzlichen Vertreters Auszug aus dem Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) Mitwirkung des Leistungsberechtigten ( SBG I) 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 61 Persönliches Erscheinen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen. 62 Untersuchungen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. 63 Heilbehandlung Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird. 64 Berufsfördernde Maßnahmen Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, wenn bei angemessener Berücksichtigung seiner beruflichen Neigung und seiner Leistungsfähigkeit zu erwarten ist, dass sie eine Erwerbs- oder Vermittlungstätigkeit auf Dauer fördern oder erhalten werden. 65 Grenzen der Mitwirkung (1) Die Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 64 bestehen nicht, soweit 1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder 2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder 3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann (2) Behandlungen und Untersuchungen 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. (3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehenden Personen ( 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozessordnung) die Gefahr zuziehen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden. 65 a Aufwendungsersatz (1) Wer einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach den 61 oder 62 nachkommt, kann auf Antrag Ersatz seiner notwendigen Auslagen und seines Verdienstausfalles in angemessenem Umfang erhalten. Bei einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach 61 sollen Aufwendungen nur in Härtefällen ersetzt werden (2) Absatz 1 gilt auch, wenn der zuständige Leistungsträger ein persönliches Erscheinen oder eine Untersuchung nachträglich als notwendig anerkennt. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält,seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung, die Arbeits- Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 67 Nachholung der Mitwirkung Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen.

5 Bitte zurück an: Landratsamt Biberach Fachbereich Soziales Rollinstr Biberach Aktenzeichen: AZ Ärztliche Stellungnahme zur Vorlage beim Landratsamt Biberach Fachbereich Soziales Personalien des Kindes Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnort, Straße: Patient seit: Datum der letzten Vorstellung des Kindes: Diagnose: 1. Art und Ausmaß der bestehenden Behinderung/en: Eine Behinderung liegt vor, wenn die körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Eine drohende Behinderung liegt vor, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist ( 2 Abs. 1 SGB IX). Eine wesentliche Behinderung liegt vor, wenn die Voraussetzungen der 1-3 der Eingliederungshilfeverordnung (siehe Erläuterungen) erfüllt sind. Es liegt eine Entwicklungsverzögerung / Behinderung / wesentliche Behinderung vor, bzw. diese droht: Entwicklungsverzögerung Behinderung wesentliche Behinderung a) Körperliche: b) Sprache: c) Sinnes: d) Kognition: Wenn ja, mit welchem Verfahren wurde die Entwicklungsverzögerung / Behinderung festgestellt? 2. Welche Therapie (zum Beispiel Logopädie, Ergotherapie oder Physiotherapie) wurden verordnet bzw. sind geplant?

6 3. Beschreiben Sie bitte wenn möglich - das konkrete Ausmaß der Beeinträchtigung/en des Kindes aufgrund der Behinderung in der Kindertagesstätte bzw. in der Schule. 4. Sonstige Angaben (wenn erforderlich) Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes mit Anschrift Erläuterungen (Auszug aus den 1-3 der Eingliederungshilfeverordnung) 1 Körperlich wesentlich behinderte Menschen Durch körperliche Gebrechen wesentlich in ihrer Teilhabefähigkeit eingeschränkt im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind 1. Personen, deren Bewegungsfähigkeit durch eine Beeinträchtigung des Stütz- oder Bewegungssystems in erheblichem Umfange eingeschränkt ist, 2. Personen mit erheblichen Spaltbildungen des Gesichts oder des Rumpfes oder mit abstoßend wirkenden Entstellungen vor allem des Gesichts, 3. Personen, deren körperliches Leistungsvermögen infolge Erkrankung, Schädigung oder Fehlfunktion eines inneren Organs oder der Haut in erheblichem Umfange eingeschränkt ist, 4. Blinden oder solchen Sehbehinderten, bei denen mit Gläserkorrektion ohne besondere optische Hilfsmittel a) auf dem besseren Auge oder beidäugig im Nahbereich bei einem Abstand von mindestens 30 cm oder im Fernbereich eine Sehschärfe von nicht mehr als 0,3 besteht oder b) durch Buchstabe a nicht erfasste Störungen der Sehfunktion von entsprechendem Schweregrad vorliegen, 5. Personen, die gehörlos sind oder denen eine sprachliche Verständigung über das Gehör nur mit Hörhilfen möglich ist, 6. Personen, die nicht sprechen können, Seelentauben und Hörstummen, Personen mit erheblichen Stimmstörungen sowie Personen, die stark stammeln, stark stottern oder deren Sprache stark unartikuliert ist. 2 Geistig wesentlich behinderte Menschen Geistig wesentlich behindert im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind Personen, die infolge einer Schwäche ihrer geistigen Kräfte in erheblichem Umfange in ihrer Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft eingeschränkt sind. 3 Seelisch wesentlich behinderte Menschen Seelische Störungen, die eine wesentliche Einschränkung der Teilhabefähigkeit im Sinne des 53 Abs. 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch zur Folge haben können, sind 1. körperlich nicht begründbare Psychosen, 2. seelische Störungen als Folge von Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, von Anfallsleiden oder von anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen, 3. Suchtkrankheiten, 4. Neurosen und Persönlichkeitsstörungen.

7 SH-Träger: AZ: Formblatt HB/A Ort, Datum: Zur Vorlage beim Träger der Sozialhilfe Schulamt Einleitung von Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII Persönliche Angaben (vom/von der Antragsteller/in) bzw. gesetzlichen Vertreter/in selbst auszufüllen) Zuname, Vorname, Geburtsdatum: Wohnort, Straße, Kreis, ggf. Telefon-Nummer: Letzter Beruf/Tätigkeit: Behandelnde/r Ärztinnen/Ärzte, Therapeuten, Soziale Dienste Name und Anschrift des/der Erziehungsberechtigten bzw. bei bestehendem Betreuungsverhältnis des Betreuers (ggf. Kopie der Bestallungsurkunde beifügen)

8 Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Die persönlichen Angaben sowie die nachfolgende Dokumentation für die Hilfeplanung werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen für beantragte Hilfen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII und zur Hilfeplanung benötigt. Das Ergebnis des Verfahrens zur Ermittlung des Hilfebedarfs für Menschen mit Behinderung (HMB-W-Verfahren) ist Bestandteil der Dokumentation. Wir weisen Sie daraufhin, dass Sie bzw. der von Ihnen Vertretene im Rahmen der Antragstellung verpflichtet sind, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, Beweismittel zu bezeichnen oder vorzulegen, sich auf Verlangen ärztlichen und psychologischen Untersuchungen zu unterziehen. Daraus ergibt sich, dass Sie unten stehende Einwilligungserklärung abgeben müssen, sofern Sie die erforderlichen ärztlichen und anderen Unterlagen nicht selbst vorlegen können. Kommen Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann die beantragte Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden ( SGB I). Einwilligungserklärung Einholung von Auskünften/Untersuchung Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen, psychologischen und pädagogischen Untersuchungsunterlagen, die für die Entscheidung erforderlich sind, von nachfolgend genannten Stellen und Ärzten eingeholt werden können, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind, nämlich Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass durch das Gesundheitsamt, durch ein neurologisch/psychiatrisches Fachkrankenhaus/durch den Medizinisch-Pädagogischen Fachdienst Daten zur gesundheitlichen Situation, zur vorliegenden Behinderung und zum Hilfebedarf erhoben und im Formblatt HB dokumentiert werden. Ja Nein Übermittlung von Daten an den Träger der Sozialhilfe/das Schulamt Ich bin damit einverstanden, dass Daten zur gesundheitlichen Situation, zur Behinderung, zur Zielsetzung der Hilfe, Angaben zu empfohlenen Hilfeleistungen sowie die Ergebnisse der Hilfebedarfsbewertung dem zuständigen Sozialleistungsträger übermittelt werden. Sofern zur Erfüllung einer Sonderschulpflicht Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt werden, bin ich damit einverstanden, dass die Daten zur gesundheitlichen Situation und zur Behinderung sowie ggf. die Angabe der zutreffenden Hilfebedarfsgruppe in Heimsonderschulen dem zuständigen Schulamt übermittelt werden, da dieses über die Sonderschulpflicht bzw. über die Notwendigkeit einer Heimaufnahme schulrechtlich entscheidet. Ja Nein Weitergabe von Daten an andere Dritte (s. Text) Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mich können nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger, an das Schulamt und an ärztliche Gutachter (hier: Gesundheitsamt, Landesärzte für Behinderte, Medizinisch-Pädagogischer Fachdienst des Kommunalverbandes für Jugend und Soziales) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist ( 69 Abs. 1 i. V. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X). Ja Nein Widerspruchsrecht Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin. Auf die Folgen einer fehlenden Mitwirkung wurde ich hingewiesen (siehe oben)! Ja Nein Datum, Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. gesetzlichen Vertreters/in Einverständniserklärung Ich, geb., in Funktion als gesetzliche/r Betreuer/in für geb., bin damit einverstanden, dass das Landratsamt Biberach an der Begutachtung durch den Medizinisch- Pädagogischen Dienst des Kommunalverbandes für Jugend und Soziales (MPD des KVJS) teilnimmt. Datum, Unterschrift