Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt?

Transkript

1 Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? - Wo sind die Grenzen für Abklärungen im Notfallzentrum? - Gibt es Guidelines? Dr. med. Hans Marty, Leiter Medizin Notfallzentrum

2 Wo sind die Grenzen für Abklärungen im Notfallzentrum? - Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 2

3 Literaturangabe: Guidelines Turbo Notfallmedizin 2008

4 Fallbeispiel Der 69-jährige Mann mit Status nach Mediainfarkt vor zwei Jahren leidet am Eintrittstag dreimal kurz hintereinander an einem akuten, stärksten und pulsierenden Kopfschmerz mit vorübergehender Zunahme der vorbestehenden Aphasie. Neurologisch ausser deutliche Aphasie mit initialer Desorientiertheit unauffällig. Computertomographie mit Ausnahme des alten Mediainfarktes unauffällig. Lumbalpunktion normal. Verlauf: kein Kopfschmerz mehr, Rückbildung der Aphasie. Neurologischer Konsiliarius: Thunderclap -Kopfschmerz Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 4

5 Thunderclap-Kopfschmerz: Massive Kopfschmerzen mit plötzlichem Beginn, der explosive und unerwartete Beginn gleicht einem Donnerschlag. Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 5

6 Kopfschmerz-Konsultationen im Notfall, n=1247, Primär 77% Sekundär 23% Triemlispital, R. Lüthi Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 6

7 Wo sind die Grenzen für Abklärungen im Notfallzentrum? Unsere Aufgaben: - Abgrenzung sekundärer von primären Kopfschmerzen - Rasche und umfassende Abklärung sekundärer Kopfschmerzen im Hinblick auf eine frühzeitige Therapie Unsere Grenzen: - Genaue Differenzierung primärer Kopfschmerzen (z. Bsp. Analgetika bedingter Kopfschmerz) - Langfristige Therapie-Einstellung primärer Kopfschmerzen Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 7

8 Gibt es Guidelines? Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 8

9 Guidelines? - Keine umfassenden Guidelines zur Abklärung von Kopfschmerzen. - Guidelines aber zur Behandlung einzelner primärer Kopfschmerzformen (z.b. Migräne) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 9

10 Was es gibt: Publikationen mit allgemein akzeptierten Vorgehensweisen, zum Beispiel: - Evaluation of Acute Headache in Adults (American Family Physician February 15, 2001) - Emergency department evaluation of sudden, severe headache (QJM April 28, 2008) - Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation an Management of Adult Presenting to the Emergency Department with Acute Headache (American College of Emergency Physicians June 24, 2008) - Notfalltriage Kopfschmerzen in Turbo-Notfallmedizin (P. Furger et al, Edition D&F, 2008) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 10

11 Bei der Abklärung akuter Kopfschmerzen entscheidend: Beachtung der Red Flags Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 11

12 Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 12

13 Red flags' in the assessment of patients with sudden, severe headache Breen, D.P. et al. QJM : ; doi: /qjmed/hcn036 Copyright restrictions may apply. Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 13

14 Red Flags müssen nicht nur aufgestellt, sondern auch beachtet werden... Fallbeispiel Der 38-jährige Mann leidet seit zwei Tagen an akut aufgetretenen frontalen Kopfschmerzen, fluktuierend, bei Kopftieflage schlimmer, am Konsultationstag zusätzlich Fieber Reduzierter Allgemeinzustand, Temperatur 39,5 C, kein Meningismus, neurologisch unauffällig CRP > 3 mg/l, Leukozyten 9,4 G/L Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 14

15

16 Erstbeurteilung Sinusitis maxillaris und frontalis Entlassung mit symptomatischer Therapie

17 Verlauf Wiedereintritt vier Tage später, verwirrt, weiterhin stärkste Kopfschmerzen, Temperatur 38,1 C, fraglicher Meningismus. Labor weiterhin normal Zweite Computertomographie bezüglich Gehirn unverändert normal, aber Regredienz der Sinusitis Lumbalpunktion: Druck 39 cm Wassersäule, Zellzahl 165, davon 84 % Mononukleäre Schlussdiagnose: Frühsommer-Meningoenzephalitis Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 17

18 Entscheidend in der Abklärung ist die Anamnese

19 Besonders wichtig - wie schnell erreicht ein akuter Kopfschmerz sein Maximum? - bei allen Patienten mit bestätigter Subarachnoidalblutung erreichte der Kopfschmerz innert fünf Minuten sein Maximum und dauerte bis zur Erstbeurteilung an. (DP. Breen in QJM, 2008) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 19

20

21

22 Fünf Fragen des American College of Emergency Physicians zum Kopfschmerz (Evidenz A-C) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 22

23 1. Sagt die Reaktion auf eine Therapie etwas aus über die Ätiologie des Kopfschmerzes? Es gibt keine Studien, welche belegen, dass der Effekt der Therapie etwas über die Ursache aussagen würde. CAVE: Auch ein Kopfschmerz in Folge einer schwerwiegenden Pathologie (z. Bsp. Blutung) spricht auf eine analgetische Therapie an. (Evidenz C) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 23

24 2. Welche Patienten mit Kopfschmerz brauchen eine Bildgebung des ZNS? Referat Arnold (Evidenz B) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 24

25 3. Brauchen Patienten mit Verdacht auf nichttraumatische Subarachnoidalblutung und negativem CT eine Lumbalpunktion? Patienten mit plötzlichem schwerem Kopfschmerz und negativ beurteiltem CT ohne Kontrast brauchen eine Lumbalpunktion. (Evidenz B) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 25

26 4. Bei welchen Patienten mit Kopfweh kann eine LP ohne vorangehende Bildgebung sicher durchgeführt werden? Bei fehlenden klinischen Hinweisen auf erhöhten intra-cerebralen Druck (Papillenödem, fehlende venöse Pulsation in der Fundoskopie veränderter Mentalstatus, fokale neurologische Ausfälle) kann eine Lumbalpunktion ohne vorangehende Bildgebung durchgeführt werden. (Evidenz C) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 26

27 5. Brauchen Patienten mit plötzlich beginnendem schwerem Kopfweh und negativem Ergebnis von CT und LP eine zusätzliche notfallmässige Bildgebung? Falls CT normal, normaler Anfangsdruck und unauffällige Zusammensetzung des Liquors ist eine notfallmässige Angiographie nicht indiziert. Die Patienten können vom Notfall entlassen werden mit der Empfehlung zur weiteren Abklärung. (Evidenz B) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 27

28 Take home message: Die wichtigste Differenzialdiagnose beim akuten schweren Kopfschmerz ist die Subarachnoidalblutung. Die wichtigste Frage hierbei ist: - Wie schnell hat der Schmerz sein Maximum erreicht? - Wie lange hat er gedauert? Die Lumbalpunktion (> 12 Stunden nach Schmerzbeginn) ist bei negativem Computertomographie unerlässlich zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung, da die Sensitivität des Computertomographie innert Tagen rasch abnimmt. Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 28

29 Die Fundoskopie bleibt neben der neurologischen Beurteilung beim akuten Kopfschmerz eine unerlässliche Untersuchung (Papillenödem, Retinablutung) Kopfschmerzen beim Patienten oder beim Arzt? 29

30