Präqualifizierung für die Augenoptik. Sehr geehrte Damen und Herren. vielen Dank für Ihr Interesse an den Leistungen der QVH Service GmbH.

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1 Präqualifizierung für die Augenoptik Sehr geehrte Damen und Herren vielen Dank für Ihr Interesse an den Leistungen der QVH Service GmbH. Mit diesem Antrag beantragen Sie Ihre Präqualifizierung zum einen und zum anderen dient dieser Antrag der Bestandsaufnahme der Strukturen Ihres Unternehmens. Der Antrag enthält alle Versorgungsbereiche für die die Berufsgruppe der Augenoptikermeister / Dipl.-Ing- Augenoptiker eine Präqualifizierung erwerben kann. Je nach dem für welche Versorgungsbereiche Sie präqualifiziert werden möchten, ergibt sich eine Kombination von zu erfüllenden Anforderungen und Nachweisen, die Sie einreichen müssen. Zu dem ergibt sich daraus, welche Eigenerklärungen Sie zusätzlich für Ihre Antragsunterlagen benötigen. Welche Eigenerklärungen, Antragsunterlagen und Nachweise Sie im Einzelnen einreichen müssen, können Sie bei uns gern vor Einreichung Ihrer Unterlagen erfragen. Andernfalls ermitteln wir dies nach Eingang und nach einer ersten Prüfung Ihrer Unterlagen und informieren Sie darüber. An Hand der abgebildeten tabellarischen Strukturabfragen erhalten Sie einen Eindruck über die Anforderungen für die Präqualifizierung. Aus Ihren Angaben können wir ableiten für welche Versorgungsbereiche Sie die Voraussetzungen zur Präqualifizierung erfüllen. Aus der Checkliste können Sie ableiten welche Eigenerklärungen und Nachweise in Frage kommen, z.b. Auszug aus dem Gewerbezentralregister, Fotodokumentation zum Nachweis der räumlichen und sachlichen Voraussetzungen, Mietvertrag und Raumskizze. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg für Ihren Weg zur Präqualifizierung. Seite 1 von

2 Absender: QVH Service GmbH Präqualifizierungsstelle Werderscher Markt Berlin Präqualifizierungsantrag gemäß 12 Abs.1 SGB V für die Augenoptik 1. Antragsart: Antrag auf Erwerb einer Präqualifizierung Neuer Betrieb (Betriebsbegehung ggf. erforderlich) bestehender Betrieb Antrag auf Aufrechterhaltung einer Präqualifizierung Antrag auf Änderung einer Präqualifizierung Wechsel des fachlichen Leiters Reduzierung Versorgungsumfang Änderung Rechtsform Bezug neuer Räume oder bauliche Veränderungen (Betriebsbegehung erforderlich) Antrag auf Erweiterung einer Präqualifizierung Die Präqualifizierung wird beantragt zum: Seite 2 von

3 2. Stammdaten der Betriebsstätte, für die eine Präqualifizierung beantragt wird: Firmenname: Anschrift: (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) Firmensitz: Kontaktdaten: (Land) (Telefon, Telefax) ( adresse) (Ansprechpartner) Institutionskennzeichen: Rechtsform: Einzelunternehmen OHG GmbH GmbH & CO. KG Letzte Präqualifizierung am: Versorgung im Geschäftslokal: Versorgung vor Ort: Fachliche Leitung: Titel, Vorname Name, Qualifikation Titel, Vorname Name, Qualifikation Titel, Vorname Name, Qualifikation 3. Stammdaten des Hauptbetriebes (sofern erforderlich): Firmenname: Anschrift: (Straße, Hausnummer) (PLZ, Postfach, Ort) Firmensitz: Kontaktdaten: (Land) (Telefon, Telefax) Institutionskennzeichen: Seite 3 von

4 4. Versorgungsbereiche: Bitte kreuzen Sie die Versorgungsbereiche an, für die Sie präqualifiziert werden wollen. Bei mehreren fachlichen Leitungen bitte den Namen eintragen. Versorgungs bereich Bezeichnung X 25A Gläser und Prismen, sonstige Sehhilfen fachliche Leitung. 25B Schieltherapeutika 25C Okklusionspflaster Uhrglasverbände 25D Kontaktlinsen 25E Vergrößernde Sehhilfen Leseständer 25F Elektronisch vergrößernde Sehhilfen Leseständer 5. Organisatorische Voraussetzungen Anforderungen Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltung und Reparaturen (nur für VB 25A, 25E, 25F) Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung, dass bei der Aufbereitung von wiedereinsetzbaren Hilfsmitteln die medizinprodukterechtlichen Anforderungen, hier insbesondere die Medizinprodukte- Betreiberverordnung sowie die KRINKO-BfArM-Enpfehlungen in den jeweils gültigen Fassungen beachtet werden (nur für VB 25F) Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) (nur für VB 25B, 25C, 25E, 25F) vorhanden. Räumliche Voraussetzungen: Anforderungen Verkaufs-/ Empfangsbereich Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/ Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit (nur VB 25B, 25C) Werkstattraum/- platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstung (nur VB 25A, 25E,25F) Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte (nur für VB 25F) geeigneter Spiegel zur Hilfsmittelanpassung (nur für VB 25A, 25D) vorhanden Seite 4 von

5 7. Sachliche Ausstattungsvoraussetzungen: Kontaktlinsenarbeitsplatz nur für Versorgungsbereich 25D Anforderungen vorhanden Typbezeichnung Einweisungsplatz Ophthalmometer Spaltlampenmikroskop Vorrichtung zur Prüfung auf Einhaltung der Kontaktlinsenparameter und zur Qualitätskontrolle der Kontaktlinsen Zubehör zur sachgerechten Reinigung und Sterilisation/Desinfektion Refraktionsraum - nur für Versorgungsbereiche 25A, 25D, 25E: Anforderungen vorhanden Typbezeichnung Raum lässt sich abdunkeln Tageslicht oder tageslichtähnliches Kunstlicht Höhenverstellbarer Refraktionsstuhl Skiaskop und Skiaskopleisten und/oder Refraktometer Messgläserkasten und Refraktionsmessbrille Polarisationsvorhalter (gilt nicht für VB 25D und 25E) Kreuzzylinder Abgleichleiste Gerät zur Sehzeichendarbietung Vorrichtung zur Prüfung der Sehschärfe in der Nähe (z.b. Phoropter mit entsprechender Nahprüfeinrichtung) Binokulartest Tafeln zur Messung des Vergrößerungsbedarfes Tafeln zur Bestimmung des Fernvisus Ein Satz Kantenfilter (gilt nicht für VB 25D) Werkstatt nur für VB 25A und 25E: Werktisch Handschleifmaschine und/oder Randbearbeitungsmaschine Bohrmaschine mit Zubehör Poliermaschine Rillmaschine ggf. Facette-Schleifmaschine Scheitelbrechwertmessgerät Zentriergerät Wir erklären, dass wir den Antrag wahrheitsgemäß ausgefüllt haben und alle gemachten Angaben zutreffend sind. Sofern sich maßgebliche Änderungen in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen ergeben, informieren wir die Präqualifizierungsstelle umgehend. Die Präqualifizierungsbedingungen der QVH Service GmbH haben wir zur Kenntnis genommen und akzeptieren diese. Die Vorschriften des Handwerksrecht werden beachtet. Sofern erforderlich, wird die Meisterpräsenz gemäß des geltenden Handwerksrechts gewährleistet. (Ort und Datum) Unterschrift Seite 5 von

6 Checkliste Antragsunterlagen Antrag ausgefüllter Präqualifizierungsantrag Nachweise Qualifikationsnachweise des fachlichen Leiter (Handwerksrolleneintrag, Meisterbrief) Kopie der Gewerbeanmeldung (sofern es sich um einen Gewerbebetrieb handelt) oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer, Approbation u.ä.) oder Eigenerklärung bei Gewerbetreibenden, die nicht zum Eintrag verpflichtet sind oder Erklärung der Zugehörigkeit zu freien Berufen Eigenerklärung zur Erreichbarkeit einer fachlichen Leitung innerhalb der üblichen Betriebszeit Kopie des aktuellen Nachweises über eine Betriebshaftplichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, der nicht älter als zwölf Monate ist Eigenerklärung zur Insolvenzfreiheit Eigenerklärung zur Zahlung der Steuern und Sozialversicherungsbeiträge Bei Gewerbetreibenden aktuellen Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO Eigenerklärung zur Beachtung des Datenschutzes Eigenerklärung Einhaltung 128 SGB V Angabe des Institutionskennzeichens für die jeweilige Betriebstätte Eigenerklärung zur Verfügbarkeit von Produkten + Kurzbeschreibung der Maßnahmen Eigenerklärung Instandhaltungen und Reparaturen + Kurzbeschreibung der Maßnahmen (25A,25E,25F) Eigenerklärung Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit + Kurzbeschreibung der Maßnahmen (25F) Eigenerklärung Vorführ- und Testmuster (25B, 25C, 25E, 25F) Nachweis der räumlichen Voraussetzungen: Kopie Mietvertrag oder Grundbuchauszug, Raumskizze, Fotodokumentation, ggf. Absprache zur Beauftragung einer Betriebsbegehung Inventarliste mit genauer Beschreibung der Gerätschaften und dazugehörige Fotodokumentation, ggf. Absprache zur Beauftragung einer Betriebsbegehung Seite von