Über meine Familienverhältnisse und die wirtschaftliche Lage meiner Familie mache(n) ich/wir folgende Angaben: (Nachweise liegen bei).

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Rudolf Beutel
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1 Landratsamt Günzburg Jobcenter An der Kapuzinermauer Günzburg (Eingangsvermerk des Jobcenters) Tel.: 08221/95-0 (Info) - Fax: 08221/ Leistungsantrag einmalige Leistungen (Erstausstattungen) Einmalige Leistung/en für () Name, Vorname: Bitte beachten Sie die Hinweise auf der letzten Seite, Punkt X! Geburtsdatum: Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße und Hausnummer) I. Antrag auf folgende einmalige Leistung: B e a n t r a g t e L e i s t u n g : Erstausstattung für die Wohnung einschließlich Haushaltsgeräte.*) Erstausstattungen für Bekleidung.*) Erstausstattungen für Bekleidung bei Schwangerschaft und Geburt.*). *) Diese Leistung kann vom Leistungsträger als Sach- oder Geldleistung, auch in Form von Pauschalbeträgen, erbracht werden, Möbel z. B. durch Gebrauchtmöbellager Begründung des Antrags (Warum? Für Wen? Welche Einzelbedarfe? ggf. Aufstellung beifügen) Falls Sie aktuell Arbeitslosengeld II beziehen, verwenden Sie bitte dieses Antragsformular nicht. Ihr Jobcenter hält ein vereinfachtes Formular für Sie vor! Bitte Zutreffendes ankreuzen! Über meine Familienverhältnisse und die wirtschaftliche Lage meiner Familie mache(n) ich/wir folgende Angaben: (Nachweise liegen bei). II. Persönliche Verhältnisse der Antrag stellenden Person: 1 Name, Vorname, ggf. Geburtsname 2 Geburtsdatum 3 Familienstand ledig verheiratet verpartnert verwitwet geschieden getr. lebend wiederverheiratet seit: 4 falls Sie verheiratet sind: Besteht Ehevertrag: ja wenn ja: Gütergemeinschaft Gütertrennung 5 Wohnort, Straße, Ortsteil, Hausnummer. 6 Derzeitig ausgeübter Erwerbsberuf 7 Name und Anschrift Ihres Arbeitgebers 8 Krankenkasse (Anschrift) 1

Geburtsdatum: Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße und Hausnummer) I.

2 III. Familienverhältnisse. In meinem Haushalt leben noch folgende Angehörige: Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zur Antrag stellenden Person deren Einkommen mtl./, netto IV. a) Unterhaltsberechtigte Personen a u ß e r h a l b m e i n e s Haushalts: Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Wohnort und Wohnung Verwandtschafts- Verhältnis zu mir Mtl. Einkommen (Werte in ): IV. b) Personen außerhalb meines Haushalts, die von mir Leistungen erhalten: Name, Vorname Geburtsdatum Art und Grund der gewährten Leistung Anschrift Mtl. Betrag (Werte in ): V. Einkommen der Antrag stellenden Person, seines Partners / Ehegatten u. Kinder: (Es sind Nachweise über Art und Höhe der Einkünfte der letzten sieben Monate beifügen, z. B. Verdienstbescheinigungen, Rentenmitteilung bzw. einen Bescheid über sonstige Sozialleistungen und dgl. mehr) Einkommensart 1. Arbeitnehmertätigkeit (Lohn oder Gehalt) 1. Arbeitnehmertätigkeit (Lohn oder Gehalt) 2. Gewerbe, Handel (bitte beifügen: - Schlussbilanzen des letzten Jahres (für Handels- und Steuerbilanz); - Gewinn- und Verlustrechnung (GuV) des letzen Jahres. Es wird gebeten, die einzelnen Positionen zu erläutern; - (oder) Einnahmen-/Überschussrechnung i. S. d. 4 III EStG des letzten Jahres, falls keine Bilanz zu erstellen ist; - (abgegebene) Einkommensteuererklärungen und erhaltene Einkommensteuerbescheide der letzten drei Jahre; - Mitteilung/Auflistung über tatsächliche Betriebsentnahmen) 3. Land- und Forstwirtschaft 4. Austragsleistungen (Vertrag bitte vorlegen!) 5. Landwirtschaftliches Altersgeld 6. Krankengeld der Krankenkasse (SGB V oder privat) Werte in : Ehegatte / Partner /Kind Werte in : 2

Einkommen (Werte in ): IV. b) Personen außerhalb meines Haushalts, die von mir Leistungen erhalten: Name, Vorname Geburtsdatum Art und Grund der gewährten Leistung Anschrift Mtl.

3 (noch) V. Einkommensart 7. Leistungen des Arbeitsamtes - Arbeitslosengeld I oder II - Eingliederungsgeld oder Eingliederungshilfe - Schlechtwettergeld - Übergangsgeld - sonstige Geldleistungen Ihre für Sie zuständige Arbeitsagentur?: Ihre Stamm-Nr. 8. Kindergeld, Zuschuss zur Rente 9. Kinderzuschlag ( 6a BKGG) der Familienkasse 10. Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz 11. Unterhaltszahlungen (von Angehörigen) 12. Rentenleistungen, z. B. a) Altersruhegeld oder Pension b) Rente bei voller oder teilweiser Erwerbsminderung c) Ausgleichsrente d) Unfallrente oder Schadensersatzrente e) Hinterbliebenenrente / Witwenrente / Witwerrente f) Betriebsrente g) Sonstige Rente(n), auch ausländische gewährende Stelle: Renten- bzw. Vers.-Nr.: 13. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 14.1 Miet-/Untermiet- und Pachteinnahmen 14.2 Wohngeld oder Lastenzuschuss (WoGG) 15. Kapitalzinsen, Dividenden 16. Sonstige Einnahmen (bitte ggf. auf Beiblatt erläutern) 17. Wird vom Arbeitgeber eine Weihnachtszuwendung und/ oder Urlaubsgeld erwartet/gezahlt (soweit nicht bereits in IV.1 enthalten)? Werte in : ja, Höhe: Ehegatte / Partner /Kind Werte in : ja, Höhe: VI. Notwendige Ausgaben zur Erzielung des (Arbeits-)Einkommens: (Zum Beispiel: Fahrtkosten zur Arbeitsstätte mit Angabe des Beförderungsmittels und der Entfernung.) Art, Umfang Monatliche Höhe (Werte in ): VII. Besondere Belastungen, zusätzliche Aufwendungen (Zum Beispiel: Darlehen, Kredite, Schuldverpflichtungen, nötige diätetische Ernährung, titulierte Unterhaltspflichten) Art und Umfang (Bitte bei Krediten unbedingt Zins-, Tilgungsleistung und aktuellen Schuldenstand belegen, sowie die Gründe der Darlehensaufnahme) Monatliche Höhe Wert in 3

Arbeitsagentur?: Ihre Stamm-Nr. 8. Kindergeld, Zuschuss zur Rente 9. Kinderzuschlag ( 6a BKGG) der Familienkasse 10. Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz 11.

4 VIII. Vermögenswerte: (Vermögensgegenstände für haushaltsangehörige Kinder bitte bei Ehegatte / Partner mit auflisten und entsprechend vermerken / belegen) Bankguthaben (Spareinlagen, Festgelder, Termilagen) (Werte in ): Ehegatte / Partner / Kind (Werte in ): Bankguthaben (Spareinlagen, Festgelder, Termilagen) Kind Wertpapiere, Aktien, Beteiligungen, Investmentfondsanteile Wertpapiere, Aktien, Beteiligungen, Investmentfondsanteile Kind Bausparverträge (Vertrag, Beleg) Land- und forstwirtschaftliches Vermögen (Einheitswerte) Betriebsvermögen (Einheitswert) Kraftfahrzeug (Pkw, Lkw, Motorrad: Modell, Baujahr) Grundvermögen / Immobilien a) Einfamilienhaus b) Mehrfamilienhaus c) Eigentumswohnung(en) d) Miet-/Geschäftsgrundstück e) Miteigentumsanteil/e an Grundstück/en f) Schulden auf Grundvermögen (jeweils Einheits- und Verkehrswerte für a l l e Gebäude und Grundstücke belegen, Grundbuchauszug beifügen!) Wurden von Ihnen Vermögenswerte in den letzten 10 Jahren unentgeltlich übertragen oder verschenkt? ja. Bitte erläutern: Wann, an wen, warum? IX. Wohnverhältnisse der Antrag stellenden Person und seiner Familie 1. Haus / Wohneigentum, Zu Belastungen, weiter bei IX.7. und zwar Einfamilienhauses, Zwei- oder Mehrfamilienhauses Mietwohnung Name und Anschrift des Vermieters (siehe Mietbescheinigung / Mietvertrag) Mietfreies Wohnen Grund? (z. B. 9 V SGB II, 36 SGB XII; eingetragenes Wohnrecht, Nießbrauch, Austrag) Nutzungsberechtigung über qm Wohnfläche (siehe Gebührenbescheid) Mieter der Wohnung Name und Anschrift des Vermieters 2. Ausstattung der Wohnung / Heizungsart unmöbliert teilmöbliert ohne Zentralheizung mit Zentralheizung mit Gasheizung mit Stromheizung vollmöbliert 3. Wohnungsgröße qm. Davon untervermietet: qm. Zahl d. Zimmer: (bzw. Wohnfläche) qm. Monatliche Einnahmen aus Untervermietung: 4. Bei Untervermietung: Sind Sie mit dem Untermieter verwandt oder verschwägert? ja, und zwar als (Verwandtschaftsverhältnis?) 5. Ist Wohngeld bewilligt? ; ja, bis zum 4

Aktien, Beteiligungen, Investmentfondsanteile Kind Bausparverträge (Vertrag, Beleg) Land- und forstwirtschaftliches Vermögen (Einheitswerte) Betriebsvermögen (Einheitswert) Kraftfahrzeug (Pkw, Lkw,

5 6. Die Wohnung wurde Monat / Jahr Jobcenter Günzburg Antrag Leistung 24 III SGB II bei nicht laufendem Leistungsbezug (Stand: ) erstmals bezugsfertig. Die mtl. Kaltmiete beträgt Sind in der Kaltmiete Kosten für Garage/Stellplatz enthalten? ; ja, in Höhe von Ist zur Kaltmiete ein Nebenkostenabschlag zu entrichten? ; 1) ja, von gesamt darin (monatlich): Wasser- und Kanalgebühr 1) Falls kein Nebenkostenabschlag zu entrichten ist. Müssen Sie sich Heiz-/Brennmaterial selbst besorgen? ja, Heizung erfolgt mit. Holz und Kohle Heizöl (zentrale Ölversorgung oder Einzelöfen) anders, und zwar Betriebs- und Heizkosten Müllbeseitigung / Müllabfuhr Straßenreinigungsgebühr Kehrgebühren (Kaminkehrer) Antennengebühr / Kabelgebühr Gebäudereinigung, Hauswart Personen- oder Lastenaufzug Sach- u. Haftpflichtversicherung Sonstiges Heizkostenabschlag mit ohne Warmwasser 7. Höhe der mtl. Warmmiete bzw. mtl. Belastung bei Eigenheimen oder Wohnungseigentum Darin enthalten sind mtl. Nebenkosten (z. B. Wasser, Kanal, Müll, nach der BetrKV) von Bitte Ihre Hauslasten auf gesondertem Blatt einzeln bezeichnen und belegen und diesem Antrag beifügen. X. Erklärung, sozialrechtlicher Hinweis, Bankverbindung, Unterschrift: 1. Vorstehende Angaben in diesem Antragsbogen sind vollständig und von mir nach bestem Wissen angefertigt. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben strafrechtliche oder schadensersatzrechtliche Folgen haben können. Unvollständig wären auch Angaben, die offenkundige Einkommens- bzw. Vermögensänderungen, die in nächster Zeit zu erwarten sind (z. B. Lohn- und Gehaltsaufbesserungen, Vermögenszuflüsse), nicht aufführen. Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen, auch die von Haushaltsangehörigen. 2. Meine Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Sofern dieser Obliegenheit nicht nachkommen wird, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden 3. Mit ist bekannt, dass der Leistungsträger nach dem SGB II berechtigt ist, einen Datenabgleich mit anderen Stellen vorzunehmen. 4. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b Abs. 1 SGB X. Bitte Ihre Telefonverbindung für evtl. Rückfragen rechts eintragen: Vorwahl Durchwahl: Bankverbindung: Eine evtl. zu gewährende Leistung bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto-Nr., Bankleitzahl, Name und Sitz des Geldinstituts, Name und Vorname des Kontoinhabers Ort, Datum Unterschrift Unterschrift Ehegatte / Partner 5

; 1) ja, von gesamt darin (monatlich): Wasser- und Kanalgebühr 1) Falls kein Nebenkostenabschlag zu entrichten ist. Müssen Sie sich Heiz-/Brennmaterial selbst besorgen? ja, Heizung erfolgt mit.

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