Crew Resource Management

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1 Notfallpflege-Kongress SPZ Nottwil Crew Resource Management Prof. Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung für Patientensicherheit Schweiz 1

2 Ausgangslage - In Notfall-Situationen kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen bis hin zu Todesfällen - Trotz guter Ausstattung, exzellenter Ausbildung und hoher Motivation der Fachpersonen 2

3 Beispiel: Vermeidbare Todesfälle nach Trauma (Deutschland) Fig. 1: Trauma deaths Schoeneberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg. DOI /s Patientensicherheit Schweiz 3

4 Beispiel: Vermeidbare Todesfälle nach Trauma (Deutschland) Fig. 3: Errors occurred during the trauma room treatment " most of the detected errors and resulting preventable or potentially preventable trauma deaths were human judgment errors." Schoeneberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg. DOI /s Patientensicherheit Schweiz 4

5 Beispiel: Vermeidbare Todesfälle nach Trauma (Spanien) «human factors» Montmany et al. Injury, Int. J. Care Injured 47 (2016) Patientensicherheit Schweiz 5

6 Ausgangslage - Die "nicht-technischen Fertigkeiten" der Mitarbeiter spielen in vielen dieser Fälle eine wesentliche Rolle Soziale und kognitive Fertigkeiten, die die Voraussetzung sind für die wirksame Anwendung technischer Fertigkeiten von Individuen und in Gruppen. Situative Aufmerksamkeit Kommunikationsfähigkeit Führung Teamarbeit, Koordination Aufgaben- und Ressourcenmanagement 6

7 Was ist CRM? Cockpit Crew Crisis Resource Management - Trainingsansatz zur Förderung der nicht-technischen Fertigkeiten, insbesondere Selbstmanagement, Teamarbeit und Kommunikation - Traditionell vor allem für "ad-hoc Teams" im OPS, Schockraum, Gebärsaal, Rettungsdienst 7

8 Was ist CRM? Crisis Resource Management ist die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen. Nach David Gaba, Stanford Annahme: Mit Training lassen sich die nicht-technischen Fertigkeiten so trainieren, dass sie im Alltag zu mehr Sicherheit in der Patientenversorgung führen. 8

9 Was ist CRM Training? - Grosse Heterogenität unter dem Begriff Team-Training? Simulation? Debriefings? a. Theorie / Hintergrundwissen b. Training (zunehmend Simulation) c. Debriefing / Feedback d. Transfersicherung in die Praxis - Wesentliche Merkmale - Multiprofessionell - Realistische Bedingungen - «Kritische Masse» an Personen - Handlungsbezogene und kulturelle Dimensionen 9

10 Kommunikation: das «CRM-Molekül» Rall / Lackner. Notfall Rettungsmed : DOI /s Patientensicherheit Schweiz 10

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12 Speak up: Ergebnisse Simulationsstudie Anästhesie Gründe fürs Schweigen: Verwunderung Eigentlich macht das keinen Sinn. Autorität Der Oberarzt hat das angeordnet und damit ist für mich das Thema erledigt. Blindes Vertrauen Ich habe noch nie erlebt, dass er einen Fehler macht. St.Pierre M et al. Anästhesist. 2012;61: Patientensicherheit Schweiz 12

13 Was bringt CRM-Training? - Achtung, Heterogenität! - Achtung, komplexe Wirkketten!? Gjeraa et al. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: Fig. 1. Kirkpatrick s model for evaluating effects of educational courses. 13

14 Was bringt CRM-Training? - Positive Haltung, Zufriedenheit mit Training - Wissenszuwachs - Selbstwahrgenommene Verbesserung Teamarbeit - Selbstwahrgenommene eigene Verhaltensänderung - Sicherheitskultur, Umgang mit Zwischenfällen - Begrenzt objektive Verhaltensänderungen - Bislang wenig Nachweis Verbesserung klinischer outcomes Gjeraa et al. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: Boet et al. Can J Anesth/J Can Anesth (2014) 61: Murphy et al. Australas Emerg Nurs J Feb;19(1): doi: /j.aenj

15 Beispiel: CRM für IPS-Teams (Niederlande) Was bringt CRM-Training? Beispiel IPS - 6 Intensivstationen, je 3 gematched auf Intervention / Kontrolle - 2-Tage, multi-professionelles Teamtraining nach CRM-Prinzipien (n= 193 trainierte Fachpersonen); keine Simulation - ergänzt durch Verbesserungsinitiativen, die von den jeweiligen Teams entwickelt wurden (zb Prozessänderungen) - Umfangreiche Evaluation, vor, sowie 3-12 Monate nach Intervention, anhand Kirkpatricks' 4-Ebenen Modell Reaktion Lernerfolg Verhalten Ergebnis Peter F Kemper et al. BMJ Qual Saf 2016;25: Patientensicherheit Schweiz 15

16 Beispiel: CRM für IPS-Teams (Niederlande) Overview of the results on the four levels of the Kirkpatrick evaluation framework. We can conclude that the 2-day classroom-based CRM training, as delivered in the present study, does not change behaviour or patient outcomes by itself, yet changes how participants think about errors and risks. Peter F Kemper et al. BMJ Qual Saf 2016;25: Patientensicherheit Schweiz 16

17 Beispiel: CRM in der Geburtshilfe (Niederlande) Was bringt CRM-Training? Beispiel Geburtshilfe - 24 Abteilungen Geburtshilfe - Randomisiert auf Intervention / Kontrolle - Intervention: 1-Tag, multi-professionelles, simulations-basiertes Teamtraining nach CRM-Prinzipien (n= 470 trainierte Fachpersonen) - Beobachtete Teamzusammenarbeit in Simulation im follow-up - Klinische Outcomes 1 Jahr vor und binnen 1 Jahr nach Training erhoben (n=28'000 Patientinnen): geburtshilfliche Komplikationen, zb tiefer APGAR, Trauma, postpartale Hämorrhagie Fransen et al. BJOG 2016; DOI: / Patientensicherheit Schweiz 17

18 Beispiel: CRM in der Geburtshilfe (Niederlande) Team performance may be significantly improved after multiprofessional obstetric team training in a medical simulation centre. Fransen et al. BJOG Oct;119(11): Patientensicherheit Schweiz 18

19 Beispiel: CRM in der Geburtshilfe (Niederlande) 1-day, off-site, simulation-based team training did not reduce a composite of obstetric complications. Fransen et al. BJOG 2016; DOI: / Patientensicherheit Schweiz 19

20 Grenzen des CRM Training - Nicht alle «human factors» sind trainierbar - Physiologie (zb Stresshormone) - Grundbedürfnisse (zb Schlaf) - Gehirnleistung (zb Informationsverarbeitung) - Persönlichkeit - CRM Training von Klinikern kommt (zu) spät All das, was im CRM «on the job» trainiert wird (Teamwork, Aufgabenplanung, Kommunikation) findet während der langen Ausbildungen kaum statt. CRM sollte Standard während der Ausbildung sein! 20

21 Grenzen des CRM Training - Verhaltensorientierte Massnahmen sind schwach 21

22 Massnahmen zur Stärkung der Patientensicherheit Abb Maßnahmen zur Stärkung der Patientensicherheit und korrespondierende Stärke der Intervention. Je abhängiger eine Maßnahme von menschlichem Verhalten ist, desto schwächer ist ihr Einfluss. Der Erfolg von Trainingsmaßnahmen hängt davon ab, ob sich Mitarbeiter daran erinnern und das trainierte Verhalten anwenden St. Pierre / Hofinger. Human Factors und Patientensicherheitheit in der Akutmedizin. Springer 2014 Patientensicherheit Schweiz 22

23 Risikoreiche Prozesse: Richten von Chemotherapien Befragung von onkologischen Pflegefachpersonen verschiedener Spitäler. Schweiz 2015; n=302 Welche Faktoren stören Sie im Alltag bei der Durchführung einer guten Doppelkontrolle? Eile, Hektik 77% Störungen, Unterbrechungen 76% Lärm, schlechte Beleuchtung 57% Kollegin finden 53% Räumliche Enge 29% Konzentrationsprobleme, Müdigkeit 24% Schwappach et al. doi: /bmjopen Patientensicherheit Schweiz 23

24 Verhaltens- und aufmerksamkeitsorientierte Interventionen Behalt die Übersicht! Konzentrier Dich! Achte darauf! Kontrollier' alles nochmal! Verhaltens- und achtsamkeitsbasierte Massnahmen sind schwach, oft nicht-nachhaltig und ermüden das Engagement der Basis Patientensicherheit Schweiz 24

25 Grenzen des CRM Training - Verhaltensorientierte Massnahme sind schwach - In den CRM-Ursprungs-Industrien (zb Luftfahrt) wird Training begleitet durch massive systemische Massnahmen in Strukturen und Prozessen zb Arbeitsumgebung - Trainings sollten die sicherheitsrelevanten Aspekte fokussieren, die nicht über Design von Arbeitsprozessen und umgebungen geändert werden können 25

26 Grenzen des CRM Training - CRM Training ist kein «anti-dot» - Was sind die wichtigen nicht-technischen Fertigkeiten im Kontext? - Was sind die spezifischen Probleme in der Teamzusammenarbeit und koordination? Ist CRM dafür die richtige Massnahme? 26

27 Fazit, CRM-Training ist - eine wichtige interprofessionelle Massnahme zur Förderung der Patientensicherheit - nicht für alle Arten von Aufgaben und Teams gleich gut geeignet - effizient um Handlungsabläufe, Kommunikation und Koordination zu trainieren - aufwendig, ressourcenintensiv - als verhaltensbasierte Massnahme nur ein Aspekt im Umgang mit «human factors» 27