Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer):

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1 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als ärztlicher Psychotherapeut ( 5 der Psychotherapie-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragten Leistungen erst ab dem Tag erbringen abrechnen dürfen, zu dem Ihnen die Genehmigung erteilt worden ist. Bitte helfen Sie uns, Ihren Antrag zügig zu bearbeiten, indem Sie den Antrag vollständig ausfüllen sämtliche geforderten Unterlagen beilegen. Vielen Dank. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) (Titel/Vorname/Name) (Anschrift der Praxis des MVZ des Krankenhauses) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) (Telefon, ggf. bei Rückfragen) (Facharzt für) (Praxisübernahme von) (Aufnahme der Tätigkeit geplant ab) Die Antragstellung erfolgt im Rahmen einer Anstellung (Titel/Vorname/Name des anstellenden Arztes) (Titel/Vorname/Name des angestellten Arztes) LANR: (lebenslange Arztnummer) LANR: (lebenslange Arztnummer, falls diese bekannt ist) (angestellt im MVZ) (angestellt seit/ab) Die Leistungen werden in folgender/en Betriebstätte/n erbracht 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): 2.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer): Seite 1 von 1 Stand:

2 Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung füge ich bei. Fachliche Voraussetzungen Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Durchführung Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen in der folgenden Therapieform (bitte ankreuzen): 1. tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Voraussetzungen für tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie: entweder Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Erfahrungen auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fierten Psychotherapie erworben wurden Zusatzbezeichnung Psychoanalyse Befähigung für Gruppenbehandlung: Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse praktische Erfahrungen in der Gruppentherapie im jeweiligen Verfahren erworben wurden Seite 2 von 2 Stand:

3 C: Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse 40 Doppelstd. Selbsterfahrung in der Gruppe im jeweiligen Verfahren 24 Doppelstd. Theorie (Gruppenpsychotherapie, -dynamik) 60 Doppelstd. kontinuierliche Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen, unter Supervision von mind. 40 Std. im jeweiligen Verfahren Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Gebietsbezeichnung Kinder- Jugendlichenpsychiatrie - psychotherapie Erfahrungen in dem jeweiligen Verfahren erworben wurden Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie 200 Std. Theorie (Entwicklungs-, Lernpsychologie einschl. spez. Neurosenlehre, Psychodiagnostik bei Kindern/Jugendlichen) 4 Fälle mit mind. 200 Std. tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach jeder 4. Std. bei tiefenpsycholog. fierter Psychotherapie 2. analytische Psychotherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Voraussetzungen für analytische Psychotherapie: Zusatzbezeichnung Psychoanalyse Befähigung für Gruppenbehandlung: Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Seite 3 von 3 Stand:

4 Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse C: praktische Erfahrungen in der Gruppentherapie im jeweiligen Verfahren erworben wurden Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse 40 Doppelstd. Selbsterfahrung in der Gruppe im jeweiligen Verfahren 24 Doppelstd. Theorie (Gruppenpsychotherapie, -dynamik) 60 Doppelstd. kontinuierliche Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen, unter Supervision von mind. 40 Std. im jeweiligen Verfahren Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Gebietsbezeichnung Kinder- Jugendlichenpsychiatrie - psychotherapie Erfahrungen in dem jeweiligen Verfahren erworben wurden Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie 200 Std. Theorie (Entwicklungs-, Lernpsychologie einschl. spez. Neurosenlehre, Psychodiagnostik bei Kindern/Jugendlichen) 4 Fälle mit mind. 200 Std. analytisch fierte Psychotherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach jeder 4. Std. bei analyt. Psychotherapie 3. Verhaltenstherapie: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen bei Kindern Jugendlichen Seite 4 von 4 Stand:

5 Voraussetzungen für Verhaltenstherapie: Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Erfahrungen auf dem Gebiet der Verhaltenstherapie erworben wurden Befähigung für Gruppenbehandlung: C: Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse praktische Erfahrungen in der Gruppentherapie im jeweiligen Verfahren erworben wurden Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie Psychoanalyse 40 Doppelstd. Selbsterfahrung in der Gruppe im jeweiligen Verfahren 24 Doppelstd. Theorie (Gruppenpsychotherapie, -dynamik) 60 Doppelstd. kontinuierliche Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen, unter Supervision von mind. 40 Std. im jeweiligen Verfahren Befähigung für die Behandlung von Kindern Jugendlichen: Gebietsbezeichnung Kinder- Jugendlichenpsychiatrie - psychotherapie Erfahrungen in dem jeweiligen Verfahren erworben wurden Seite 5 von 5 Stand:

6 Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Psychosomatische Medizin Psychotherapie Psychiatrie Psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie-fachgeben bzw. Psychotherapie 200 Std. Theorie (Entwicklungs-, Lernpsychologie einschl. spez. Neurosenlehre, Psychodiagnostik bei Kindern/Jugendlichen) 4 Fälle mit mind. 180 Std. Verhaltenstherapie, selbständig unter Supervision möglichst nach jeder Std. bei Verhaltenstherapie 4. übende suggestive Techniken: Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobsen, Hypnose Voraussetzungen für übende suggestive Techniken (Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobsen, Hypnose): Nachweis der Fachke gem. Nr. 1, Nr. 2 Nr. 3 Nachweis eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der jeweiligen Technik erfolgreiche Teilnahme an 2 Kursen von jeweils 8 Doppelstd. im Abstand von mindestens 6 Monaten in der jeweiligen Technik 5. EMDR im Richtlinienverfahren: als Einzelbehandlung bei Erwachsenen tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Voraussetzungen für EMDR bei Erwachsenen: Nachweis der Fachke gem. Nr. 1, Nr. 2 Nr. 3 praktische Erfahrungen in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung der EMDR im jeweiligen Verfahren erworben wurden Seite 6 von 6 Stand:

7 Nachweis von mindestens 40 Sten eingehender Kenntnisse in der Theorie der Traumabehandlung EMDR im jeweiligen Verfahren erworben wurden Nachweis von mindestens 40 Sten Einzeltherapie mit mindestens 5 abgeschlossenen EMDR-Behandlungsabschnitten, unter Supervision von mindestens 10 Sten EMDR im jeweiligen Verfahren Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z.b. Zeugnisse, Bescheinigungen, Zertifikate, Facharztanerkennung,etc.), die nach der Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind. Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Ort, Datum Unterschrift des Leistungserbringers / Arztes Bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis Ort, Datum Unterschrift des ärztl. Leiters des MVZ bzw. anstellender Arzt der Praxis Ort, Datum Unterschrift des ausführenden angestellten Arztes Seite 7 von 7 Stand: