Monitoring rechtsventrikulärer Dysfunktion - PAK. Matthias Heringlake. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Transkript

1 Monitoring rechtsventrikulärer Dysfunktion - PAK Matthias Heringlake Deklaration potentieller Interessenkonflikte: Berater- und Vortragshonorare durch Covidien und Orion Pharma

2 Klinik für Anästhesiologie

3 Obituary: pulmonary artery catheter 1970 to 2013 There is no evidence that the use of the PAC has improved patient outcomes. the data suggest that the hemodynamic parameters obtained from the PAC have little utility in managing critically ill patients in the ICU and operating room. The PAC, however, has a role in the diagnosis and operative management of patients with pulmonary hypertension and acute right ventricular failure. Marik P Annals of Intensive Care 2013, 3:38

4 Independent and Incremental Role of Quantitative Right Ventricular Evaluation for the Prediction of Right Ventricular Failure After Left Ventricular Assist Device Implantation Grant ADM et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:521 8

5 Independent and Incremental Role of Quantitative Right Ventricular Evaluation for the Prediction of Right Ventricular Failure After Left Ventricular Assist Device Implantation Using a cutoff of 3 for the new score incorporating RV strain, 8 of 45 patients with RV failure would be correctly reclassified as at risk, and 5 of 68 patients without RV failure would be incorrectly reclassified as at risk, leading to a net reclassification index of +10.4%. Grant ADM et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:521 8

6 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

7 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

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9 The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT- Trial Connors AF Jr et al. JAMA 1996

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11 The Good, the Bad, and the Ugly PAC studies The Bad Not achieving GDT-goals interpreted as a failure of the device. Sandham et al. New Engl J Med 2003 The Ugly Using a PAC without predefined goals or with a red cap Tuman et al. Anesthesiol 1989, London et al. Anesthesiol 2002, Schwann et al. Anesth Analg 2012 Treating MOF patients with perioperative goals Gattinoni et al. New Engl J Med 1995, Hayes et al New Engl J Med 1994 The Good The use of a PAC for Goal-directed hemodynamic optimization improves outcomes! 4 Meta-Analyses: Kern et al. Crit Care Med 2002, Poeze et al. Crit Care 2005, Hamilton et al. Anesth Analg 2011, Gurgel et al. Anesth Analg 2011

12 A Systematic Review and Meta-Analysis on the Use of Preemptive Hemodynamic Intervention to Improve Postoperative Outcomes in Moderate and High-Risk Surgical Patients. Hamilton MA et al. Anesth Analg 2011

13 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

14 Prinzip des Rechtskatheters PAPS PAOP PAPM CVP PAPD RVP

15 Prinzip des Rechtskatheters Mittels PAK direkt erfassbare Parameter: CVP / RVP / PAP / PAOP / SvO2 / CO / REF

16 Mittels PAK - Daten errechenbare Parameter

17 Einschwemmen eines PAK aus: Muhl et al. Die, 12. Auflage

18 Klassische intermittierende (Bolus) - Thermodilution De Waal et al. Anaesthesist. 2006;55:713-28

19 Prinzip der Bestimmung von rechtventrikulärer Ejektionsfraktion und rechtsventrikulärem enddiastolischen Volumen mittels Fast-response Thermistor SV = CO/HR RVEDV=SV/REF

20 Prinzip der semikontinuierlichen Thermodilution zur Bestimmung von CO und SV Latenz bis CO stabil: min CO CI SV =CO/HR

21 Prinzip der semikontinuierlichen Thermodilution zur Bestimmung von REF und RVEDV (t) bis 80% Tmax. REF EDV=SV/REF

22 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

23 Korrekte Bestimmung von ZVD und PAOP aus: Muhl et al. Die, 12. Auflage

24 Understanding central venous pressure: not a preload index? The z point marks the final pressure in the ventricle before the onset of systole and thus is the best indicator of cardiac preload. Magder S. Curr Opin Crit Care 2015, 21:

25 PAOP / ZVD Verhältnis zur Evaluation der kardialen Funktion Normalwerte: ZVD: 0-8 mmhg PAOP: 2-12 mmhg ZVD < PAOP Abbildungen: HV Groesdonk ZVD < PAOP ZVD > PAOP PAOP/ZVD < 1 ZVD < PAOP ZVD > = PAOP? ZVD < PAOP?

26 S3-Leitlinie zur intensivmedizinische n Versorgung herzchirurgischer Patienten: Hämodynamisches Monitoring und Herz- Kreislauf-System. Carl M et al. GMS 2010

27 Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome. RVF was defined by the concomitant presence of: (1)MPAP > 25 mmhg (2)CVP higher than PAOP (3)SVI < 30 ml m -2 Osman et al., Intensive Care Med (2009) 35:69 76

28 Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome. Multivariate predictors of 90d mortality Osman et al., Intensive Care Med (2009) 35:69 76

29 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

30 Right ventricular pressure monitoring for the monitoring of right ventricular function square root sign normal RVF moderate RVDF severe RVDF Denaul A et al. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:71 81

31 Right ventricular pressure monitoring for the monitoring of right ventricular function Denaul A et al. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:71 81

32 erste eigene Beobachtungen mit RV - PAK

33 Preliminary Experience With Combined Inhaled Milrinone and Prostacyclin in Cardiac Surgical Patients With Pulmonary Hypertension. Laflamme M et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 29, 2015: pp 38 45

34 Preliminary Experience With Combined Inhaled Milrinone and Prostacyclin in Cardiac Surgical Patients With Pulmonary Hypertension. n = 21 n = 40 Laflamme M et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 29, 2015: pp 38 45

35 Vor- und Nachteile RV-PAK Vorteile im Vergleich zur TEE Kontinuierliche Druckmessung! Auch auf ICU! Zusätzlich mit kont. SvO2 verfügbar (Vorgabe der (alten) S3 - Leitlinie) Nachteile im Vergleich zur TEE Keine direkte Visualisierung Positionierung nicht ganz trivial (Wedge - Position) Nachteile im Vergleich zum konventionelle CCO-PAK Kein (Semi-kontinuierliches) HZV >> Störanfällige Einzel-TD erforderlich

36 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

37 Continuous Assessment of Right Ventricular Ejection Fraction: New pulmonary artery catheter versus transoesophageal echocardiography. Bias was -3.7%, with a precision (± 1.96 SD) of 30.9%. Zink W et al. Anaesthesia, 2004, 59, pages

38 Continuous right ventricular volumetry by fast-response thermodilution during right ventricular ischemia: Head-tohead comparison with conductance catheter measurements. Absolute PAC-derived values systemati- cally underestimated REF and overesti- mated RVEDV and detection of ischemia, using specific cutoff values for REF PAC or RVEDV PAC, was not reliable. In our view, accuracy of volumetric PAC is too low for diagnosis of RV ischemia and failure. Hein M et al. Crit Care Med 2009; 37:

39 Thermodilution-derived indices for assessment of left and right ventricular cardiac function in normal and impaired cardiac function Trepte et al. Crit Care Med 2011; 39:

40 REF und RVEDVI zur Evaluation der kardialen Funktion Normalwerte: REF: % RVEDVI: REF RVEDVI REF RVEDVI REF ± EVEDVI ± REF RVEDVI Abbildungen: HV Groesdonk

41 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

42 Perspektiven beat-to beat CCO PAP und Auto-PAOP RVP Auto-HR Autokalkulationen von SVR/PVR etc. Auto-ZVD

43 Wir brauchen dringend sinnvoll geplante Studien!!! Die Frage ist weniger: Echo oder PAK Ausnahme. PAP Druck Bestimmung - Echo in 30% der Fälle nicht präzise oder non-diagnostisch! Primäre Fragestellung: Wie nutze ich wann welches Verfahren optimal? Echo als Screening im OP und PAK zur weiteren ICU - Therapie? Echo als Screening auf der ICU und dann PAK zur Verlaufskontrolle der Therapie? etc.

44 Agenda Ein kurzer Blick zurück Technische Aspekte Monitoring der RV - Funktion mittels PAK: PAOP/ZVD Ratio Dynamische Überwachung des RVP und PAP Rechtsventrikuläre Volumetrie Perspektiven Schlussfolgerungen

45 Schlussfolgerungen Der PAK ist immer noch das einzige kontinuierliche Monitoring zur Überwachung der rechtsventrikulären Funktion: DER PAK IST EIN RECHTSHERZKATHETER!!! Patienten mit Rechtsherzfunktionsstörungen habe eine wirklich schlechte Prognose: DAS RISIKO DES PAKs IST NAHEZU IMMER GERINGER ALS DAS EINER FEHLENDEN ODER UNANGEMESSENEN THERAPIE! Monitoring der RV - Funktion sollte multimodal erfolgen: PAP / PAOP / ZVD RVP?! - bislang Daten nur aus einer Arbeitsgruppe RV - Volumetrie oft hilfreich - bislang im Kontext von RVF aber auch nur schlecht untersucht!

46 Danke für Ihre Aufmerksamkeit