Projekte zur Versorgungsforschung

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1 Projekte zur Versorgungsforschung Direktor der Kliniken für Gynäkologie Charité/ Campus Virchow-Klinikum und Campus Benjamin Franklin Gynäkologisches Tumorzentrum Berlin Charité Comprehensive Cancer Center (CCCC) Universitätsmedizin Berlin

2 Projekte zur Versorgungsqualität Umfrage zu Fast-track (Junge Akademie) Umfrage zu intraoperativer Lagerung (Junge Akademie) Umfrage zu prophylaktischen Adnektomie Eblierung des Deutschen Gynäkologischen Sarkomregisters = REGSA (n=170 Patientinnen) Projektantrag MAKEI-AGO-NOGGO für Behandlung maligner Keimzelltumore

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4 Epidemiologie Generelle Inzidenz von Lagerungsschäden 5 1,8% aller Behandlungsfehlervorwürfe in der Gyn ( ) in 32% der Fälle (fast ausschließlich in modifizierter Steinschnittlage) wurde der Behandlungsfehler bejaht (versus 22,5 % in anderen Disziplinen) Unabhängig vom Anästhesieverfahren klagen 30 % der Patienten über postoperative Rückenschmerzen, 37% nach Steinschnittlagerung Operationsbedingte Lagerungsschäden sind Ursache von etwa 4% aller bejahten Behandlungsfehler der Gutachterkommission der Landesärztekammern Besondere forensische Bedeutung! Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Wolkenstein C: A survey of 112,000 anaesthetics at one teaching hospital ( ). Can Anaesth Soc J 1986;33:22-31 Recommendations for the prevention of positioning injuries during gynecologic operations. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (AWMF Registry No. 015/077, February 2015.)

5 Eine der wichtigsten Fragen im Arzthaftungsrecht ist stets diejenige nach der Beweislast: Muss der Patient beweisen, dass der Arzt einen (groben) Behandlungsfehler begangen hat, oder muss der Arzt beweisen, dass er keinen Behandlungsfehler begangen hat? Grundsätzlich muss der Patient den Behandlungsfehler beweisen. Bei Lagerungsschäden während einer Operation geht die Rechtsprechung in der Regel von einem sogenannten vollbeherrschbaren Risiko aus. Deshalb besteht bei Lagerungsschäden eine Ausnahme: Hier muss der Arzt nachweisen und beweisen, dass die Lagerung ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, die korrekte Lagerung während der Operation überprüft worden ist und die technischen Geräte während der Operation einwandfrei funktioniert haben ,00 EUR Schmerzensgeld und materieller Schadenersatz Sturz aus ungesichertem Fenster einer Intensivstation, Wirbelbruch, Zahnverlust, Schnitt- und Platzwunden Landgericht Osnabrück, Prozessvergleich, AZ 2 O 1367/ ,00 EUR Schmerzensgeld zzgl. Feststellungsanspruch betreffend die Ersatzpflicht weiterer Vermögensschäden Lagerungsschaden: Peronaeusläsion nach Blinddarm-OP wegen fehlerhafter Lagerung während der OP

6 POPGO PeriOperatives Lagerungsmanagement in der Gynäkologischen Onkologie Nationaler Survey zur Erhebung von Daten zur perioperativen Lagerung in der gynäko-onkologischen Chirurgie Mareike Sporkmann, Kliniken Essen-Mitte Jenny Katharina Wagner, Park-Klinik Weissensee Irmela Schrettenbrunner, Universitätsklinikum Dresden Hendrik Veldink, Universitätsklinikum Münster Klaus Pietzner, Jalid Sehouli, Charité Berlin

7 Design Ziel: Nationaler Survey zur Erhebung von Daten zur perioperativen Lagerung in der gynäko-onkologischen Chirurgie Ablauf: Deutschlandweiter Versand von Fragebögen sowie möglicher Online-Download auf der NOGGO-Homepage Rekrutierungsphase von insgesamt 7 Monaten Rücklauf von 184 Beantwortungen (ca. 28 %)

8 Größe der Krankenhäuser 25% 43% 32 %

9 S1-Leitlinie der DGGG Ist die Leitlinie bekannt?

10 Sind in Ihrer Abteilung in den letzten 12 Monaten lagerungsbedingte Komplikationen aufgetreten?

11 Hat es in Ihrer Abteilung bereits juristische Auseinandersetzungen aufgrund lagerungsbedingter Komplikationen gegeben?

12 Werden die Patientinnen in Ihrer Klinik präoperativ über mögliche lagerungsbedingte Schäden aufgeklärt?

13 Nach eigener Angabe erfolgt bei langwierigen laparoskopischen Eingriffen eine Positionsänderung der Patientin im Durchschnitt nach 2,8 h

14 Wie hoch schätzen Sie den Anteil lagerungsbedingter Schäden an der Gesamtzahl der Operationen in Ihrer Klinik ein (in Prozent)? Nach Selbsteinschätzung aller Teilnehmer durchschnittlich 1,84 %

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17 NEPOMUK - Nationale Evaluation zum aktuellen perioperativen Management in der gynäkologischen Onkologie Arbeitsgruppe: Desislava Dimitrova, Charité Irina Scharfe, Städtisches Krankenhaus Dresden - Neustadt Iryna Schmeil, Dr. Horst Schmidt, Klinik Wiesbaden Klaus Pietzner, Charité Monika Persing Stefanie Zingerle Mentoren: Prof. Dr. Jalid Sehouli, Charite PD Dr. A. Feldheiser, Charite Ein der

18 Implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathways in Gynecologic Oncology. A NOGGO-AGO* survey of 144 Gynecological Departments in Germany. Muallem MZ, Dimitrova D, Pietzner K, Richter R, Feldheiser A, Scharfe I, Schmeil I, Hösl TM, Mustea A, Wimberger P, Burges A, Kimmig R, Sehouli J. Anticancer Res Aug;36(8):

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20 Das Rationale einer Darmvorbereitung Reduktion von bakterieller Kolonisation des Colons Reduktion von postoperativen Infektionen Studienlage: 1. Metaanalyse von Slim et. al ( Ann of Surgery, 2009) mit 14 randomisierten Studien mit 4859 Patienten: 2452 mit Darmreinigung und 2407 ohne. Kein Unterschied in der Anzahl der Anastomoseinsuffizienzen [OR = 1.12 ( ), P = 0.46], abdominalen Abszessen (P = 0.75), Wundinfektionen (P = 0.11). 2. Cochrane Review von Güenaga, 2011: Anastomoseinsuffizienzrate: 4.4 % in der Gruppe mit Darmreinigung versus 4.5 % in der Gruppe ohne Darmreinigung OR = 0.99 ( ) Wundinfektionen: 9.6 % mit versus 8.5 % ohne Darmreinigung OR=1.16 ( ) Kein Benefit von einer Darmvorbereitung in der kolo-rektalen Chirurgie

21 Die Häufigkeit einer Darmvorbereitung im Fall einer zu erwartenden Darmresektion 96.2 % der Krankenhäuser mit Grund- und Regelversorgung, 98.2 % der Häuser mit Schwepunkversorgung und 90.9 % der Häuser der Maximalversorgung werden eine Darmvorbereitung durchführen (p = 0.25).

22 Präoperative Karenz für Flüssigkeiten Reduktion des Risikos einer Aspiration Studienlage: 1. Cochrane Review mit 22 Studien ( Brady et al) zeigte keine signifikanten Unterschiede im Magenvolumen oder ph vom Mageninhalt bei Patienten, die verkürzte Flüssigkeitkarenz hatten zu der Gruppe mit verlängerter Flüssigkeitskarenz (ab Mitternacht, vor Op-Tag). Untersuchte Flüssigkeiten: Wasser, Kaffee, Saft, klare Flüssigkeiten 1. Review von Richtlinien für preoperatives Fasten ( Lambert et al): Fasten soll reduziert werden auf 6 Stunden vor der Operation für feste Nahrung und 2 Stunden vor der Operation für klare Flüssigkeiten 2. Fasten ab Mitternacht vor der Operation ist nicht sinnvoll

23 Dauer der präoperativen Flüssigkeitskarenz Nur etwa ein Drittel der befragten Abteilungen hatten eine 2-stündige Karenz Mehr als zwei Drittel der Krankenhäuser hatten eine längere Flüssigkeitskarenz (6 h und mehr)

24 Dauer der präoperativen Karenz für feste Nahrung Geringerer Prozentsatz der befragten Abteilungen halten eine 6-stündige Karenz für feste Nahrung ein Die Mehrheit der Krankenhäuser hatten eine 12-stündige oder längere Karenz angegeben

25 Nasogastrale Intubation und intraabdominale Drainage Studienlage: Ein Cochrane Review von 33 Studien mit mehr als 5000 Patienten nach abdominaler Chirurgie zeigt: eine schnellere Widerregulierung der Darmpassage, wenn keine Magensonde (MS) angelegt wurde Eine weitere Studie von Mannig et al.( Surgery 2001) zeigt erhöhte Raten an gastrooesophagalen Reflux mit MS Die Anwendung von intraadbominalen Drains nach kolo-rektaler Chirurgie beeinflusst nicht die Rate der Erkennung einer Anastomoseinsuffizienz: 2% (11/522) versus1% (7/519) (Jesus ; Cochrane Review 2004) Keine routinierte Verwendung von Magensonden und Drainagen

26 Anlage von einer Magensonde Die Verwendung einer Magensonde wurde signifikant häufiger von Häusern mit Maximalversorgung (90.9 %) angegeben. Im Vergleich dazu 86 % der Häuser mit Schwerpunktversorgung und 62.3 % der Häuser mit Grund-/Regelversorgung verwenden MS.

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