GESUNDHEITSÖKONOMIK I

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1 GESUNDHEITSÖKONOMIK I Christoph Strupat Universität Duisburg-Essen Wintersemester 2013/2014

2 Literatur: BZK, Kapitel 5; Gravelle und Rees (Kapitel 17 B, 17 E, 19 B, 19 F) und weitere Aufsätze Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/ Besonderheiten von Gesundheitsgütern Kapitel 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen 4.1 Problemstellung 4.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 4.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 4.4 Empirische Evidenz zu Asymmetrischer Information 4.5 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen

3 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.1 Problemstellung 4.1 Problemstellung Beobachtung: Gesundheitssystem sehr stark reguliert, z.b. Angebot und Nachfrage werden nicht durch Preismechanismus koordiniert Versicherungszwang Keine souverän agierenden Konsumenten oder Firmen (Konsequenzen selbst tragen) Begründungen dafür: Marktversagen (Effizienz) Gerechtigkeitsaspekte (Gleichheit) Erster Hauptsatz der Wohlfahrtstheorie Bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter stellt jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz ein Pareto-Optimum dar. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

4 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.1 Problemstellung Mögliche Ursachen für Marktversagen: Gesundheitsgüter weisen den Charakter öffentlicher Güter auf Der Konsum von Gesundheitsgütern ist mit externen Effekten verbunden Die Merkmale eines vollkommenen Marktes, d.h. Markttransparenz und Konsumentensouveränität, sind nicht erfüllt Wir untersuchen zwei Arten von Märkten auf mögliches Marktversagen Märkte für medizinische Leistungen (4.2) Versicherungsmärkte zur Absicherung des mit Krankheit verbundenen finanziellen Risikos ( ) Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

5 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter 4.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Bei Gesundheitsgütern ist eher der Fall positiver externer Effekte relevant. Und zwar kann der Konsum des Gesundheitsguts h durch Individuum i direkt die Gesundheit von Individuum j erhöhen ("physischer externer Effekt") oder aber einfach zu einer höheren Zufriedenheit bei j führen ("psychischer externer Effekt") Unterkonsum von Gesundheitsgütern. Physische externe Effekte Entstehen durch die Behandlung oder Vorbeugung gegen ansteckende Krankheiten bei Individuum i, durch die sich die Wahrscheinlichkeit verringert, dass sich j ebenfalls diese Krankheit zuzieht Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

6 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB P 1 GK Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

7 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB P 1 Privater Grenznutzen GK Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

8 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB P 1 Privater Grenznutzen GK q 1 Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

9 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB P 1 Privater Grenznutzen GK Externer Grenznutzen q 1 Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

10 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB Gesellschaftlicher Grenznutzen P 1 Privater Grenznutzen GK Externer Grenznutzen q 1 Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

11 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB Gesellschaftlicher Grenznutzen P 1 Privater Grenznutzen GK Externer Grenznutzen q 1 q* Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

12 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Nutzen, GZB Gesellschaftlicher Grenznutzen P 1 Privater Grenznutzen GK P* Externer Grenznutzen q 1 q* Impfniveau Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

13 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Externe Effekte und öffentliche Güter Beispiel: Impfung Charakter eines öffentlichen Guts, d.h. Nicht-Rivalität und kein Ausschlussprinzip Unterversorgung von Gesundheitsgütern, da keiner von ihrer Nutzung (reduzierte Ansteckungsgefahr) ausgeschlossen werden kann, auch wenn sich nicht an der Finanzierung beteiligt wird Spricht für (begrenzte) vom Staat bereitgestellte und aus Steuermitteln finanzierte Impfungen Psychische externe Effekte Altruismus Nutzenniveau des altruistischen Individuums j hängt nicht nur von seinem eigenen Güterkonsum, sondern auch (ebenfalls in positiver Richtung) von dem des Ind.i ab Begründung für (begrenzte) Bereitstellung einer Grundversorgung durch den Staat Aber keine Begründung für ein staatliches Gesundheitssystem Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

14 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Merkmal medizinischer Leistungen: Bedarf nach ihnen nicht voraussagbar, aber höchste Dringlichkeit, wenn Bedarf eintritt Kapazitäten zur medizinischen Versorgung können nicht kurzfristig geschaffen werden Bestehen einer Reservekapazität hat den Charakter eines Optionsgutes bereits die Existenz des Gutes stiftet dem Konsumenten Nutzen Option hat den Charakter eines Kollektivgutes Problem der Finanzierung Lösungen (Beispiel) Vorhalten von Krankenhausbetten Sicherstellungsauftrag der GKV Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

15 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Unvollkommener Wettbewerb Unvollkommener Wettbewerb Ärzte Manche Arztleistungen sind Erfahrungsgüter Wettbewerbsvorteil bei guter Qualität gegenüber Konkurrenten Dadurch Marktmacht Krankenhäuser Wenig Marktteilnehmer, Wettbewerb eingeschränkt Lokales Monopol Pharmazeutische Industrie Hohe Ausgaben für Forschung und Entwicklung Patentschutz Marktmacht auf Zeit Lösung: keine freie Preissetzung. Gebührenordnungen. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

16 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.2 Marktversagen Gesundheitsgüter Fehlende Konsumentensouveränität Fehlende Konsumentensouveränität Unfähigkeit des Konsumenten zu rationaler, d.h. seinen Nutzen maximierender Nachfrageentscheidung. Grund: Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten (Unvollkommene Markttransparenz) Mangelnde Möglichkeit der Stichprobe Mangelnde Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung Besondere Eigenschaften der Information Lösung: Eingriffe zur Verhinderung des Unterschreitens eines Mindesniveaus an Qualität. Zusammenfassend: Eigenschaften der Gesundheitsgüter erlauben punktuelle Eingriffe, begründen jedoch nicht die Notwendigkeit einer staatlichen Bereitstellung oder staatlichen Finanzierung aller Dienstleistungen. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

17 4.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Bevor wir das Marktversagen erkennen können, zunächst die Frage: Warum versichern sich Personen überhaupt? Im Wesentlichen aus zwei Gründen: 1 Um einen Zugang zu Gesundheitsleistungen zu erhalten. 2 Weil sie risikoavers sind Versicherungsmotiv und ein Modell der Krankenversicherung Zum Zugang Manche Gesundheitsleistungen (Lebertransplantation) sind so teuer, dass sie von den meisten im Bedarfsfalle nicht bezahlt werden können. Zudem gäbe es keinen Kredit am Kapitalmarkt. Zur Risikoaversion alle folgenden Folien... Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

18 Definition Risikoaversion: Eine risikoaverse Person zieht ein sicheres Einkommen einem risikobehafteten Einkommen mit dem gleichen Erwartungswert vor. Das ist gleichbedeutend mit: Eine risikoaverse Person hat einen abnehmenden Grenzertrag des Einkommens, also eine Nutzenfunktion u = u() mit u () > 0 und u () < 0. Betrachte folgende Modellwelt: Zustände Vermögensausprägung Wahrscheinder Welt lichkeiten 1 1 : (kein Schaden) 1 π 2 2 : L (Schaden der Höhe L) π Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

19 Erwartungsnutzen: E(u()) = (1 π) u( 1 ) + π u( 2 ) Risikoaversion Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

29 Die Eigenschaften der Nutzenfunktion (u () > 0, u () < 0) implizieren Risikoaversion. Denn ein sicheres Einkommen, das gerade dem Erwartungswert entspricht (also = E()) bringt einen höheren Nutzen, als die Lotterie mit zwei möglichen Ausprägungen 1 und 2. Es gilt also: u(e()) > E(u()). Für risikoneutrale Personen gilt u(e()) = E(u()). Für risikofreudige Personen gilt u(e()) < E(u()). Das Sicherheitsäquivalent S ist das sichere Einkommen, das denselben (Erwartungs-)nutzen generiert, wie die Lotterie. Die Risikoprämie ist der in Geldeinheiten ausgedrückte Nutzenverlust durch die Unsicherheit. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

30 Versicherung: Möglichkeit, Vermögen aus einem Zustand (kein Schaden) in einen anderen (Schaden) zu übertragen. Beispiel: Einkommen von = 5000 Krankheitswahrscheinlichkeit von π = 0, 5 Im Falle der Krankheit Schaden von L = 3000 Versicherung bietet Leistungen zum Preis von σ = 0, 5 je Einheit an. Deckungssumme: I Versicherungsprämie daher = σ I = 0, 5 I Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

31 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

39 Geradengleichung: 1 = σi 2 = L + I σi, I [0, L] 2 = L + (1 σ)i 2 = L + (1 σ)( σ 1 σ ) 2 = L + ( σ 1 σ ) = σ L 1 σ σ 1 Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

43 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K y k y g 45 G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

44 Warum bietet die Versicherung gerade Verträge zur "fairen Prämie" von σ = π (= 0,5 im Beispiel) je Einheit an? Versicherung 5.3 Marktversagen macht Verlust: auf den Märkten für Krankenversicherung K Weniger zu verlangen hieße ein Verlustgeschäft für die Kasse. Bei σ = 0, 4 wäre Prämie pro Monat = 0, 4 I Erwartungsleistungen (-schaden) = 0, 5 I G Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

45 Warum bietet die Versicherung gerade Verträge zur "fairen Prämie" von σ = π (= 0,5 im Beispiel) je Einheit an? Versicherung 5.3 Marktversagen macht Gewinn: auf den Märkten für Krankenversicherung K Mehr zu verlangen führt zu Gewinnen. Bei σ = 0, 6 wäre Prämie pro Monat = 0, 6 I Erwartungsleistungen (-schaden) = 0, 5 I Wettbewerb der VU: Anderes VU bietet Verträge für σ = 0, 55 an, usw. G Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

46 Mit Versicherung über die Deckungssumme I bei Prämiensatz σ Zustände Vermögens- Wahrscheinder Welt ausprägung lichkeiten 1 σi 1 π 2 L + I σi π EU(I) = πu[ L + I σi] + (1 π)u[ σi] EU(I) I = π(1 σ)u [ L + I σi ] (1 π)σu [ σi ] π(1 σ)u [ L + I σi ] = (1 π)σu [ σi ]! = 0 Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

47 Annahme über Versicherungsverträge: Vollständiger Wettbewerb der Versicherungsanbieter (daher Nullgewinne) Daher gilt (ohne Verwaltungskosten): "Faire Prämie" von σ = π Und damit: π(1 σ)u [ L + I σi ] = (1 π)σu [ σi ] u [ L + I σi ] = u [ σi ] I = L Einfach zu zeigen (Übungsaufgabe): Dies ist auch ein Maximum, denn 2 EU(I) I=L < 0 für risikoaverse Individuen. I 2 Wichtiges Ergebnis Risikoaverse Individuen fragen bei fairer Prämie Vollversicherung nach. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

48 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Verlauf der Indifferenzkurven Krankenversicherung K EU EU y k y g Indifferenzkurven 1. Negative Steigung 2. Konvex 3. Mit gleicher Steigung an der 45 -Linie 45 G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

49 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Optimalpunkt: Bei der Vollversicherung Krankenversicherung K y k y g L S L 45 L P G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

50 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Optimalpunkt: Bei der Vollversicherung Krankenversicherung K EU y k y g S L 45 L P G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

51 Herleitung der folgenden Eigenschaften der Indifferenzkurven 1 Negative Steigung 2 Konvexer Verlauf 3 Gleiche Steigung an der 45-Grad-Linie 4 Steigung hängt von der Erkrankungswahrscheinlichkeit ab Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

52 Herleitung der Eigenschaften der Indifferenzkurven 1. Negative Steigung der Indifferenzkurven: Zu zeigen: Auf der gleichen Indifferenzkurve gilt dy 2 dy 1 < 0 Erwartungsnutzen: u(y 1, y 2 ) = (1 π)u(y 1 ) + πu(y 2 ) Indifferenzkurve: die Kombinationen von y 1, y 2, für die gilt: u(y 1, y 2 ) = (1 π)u(y 1 ) + πu(y 2 ) = a = konstant Hilfreich ist hierfür das totale Differential, also (1 π)u (y 1 )dy 1 + πu (y 2 )dy 2 = da = 0 dy 2 = 1 π u (y 1 ) dy 1 π u (y 2 ) < 0 Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

53 2. Konvexer Verlauf: d ( dy2 dy 1 EU=const ) dy 1 > 0 (Beweis zur Übung) 3. Steigung an der 45-Grad-Linie: dy 2 = 1 π u (y) dy 1 π u (y) = 1 π π y1 =y 2 =y 4. Steigung hängt von der Erkrankungswahrscheinlichkeit ab: ( ) dy d 2 dy 1 1 π (1 π) = dπ π 2 u (y 1 ) u (y 2 ) = 1 π 2 u (y 1 ) u (y 2 ) < 0 Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

54 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K EU y k y g S L 45 L P G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

55 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K EU EU y k y g S L 45 L P G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

56 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K EU EU y k y g S L P 45 Risikoprämie L G Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

62 Grundsätzlich lohnt sich Versicherung, weil Individuen sind risikoavers Erwartungsnutzen 5.3 Marktversagen höher bei auf Vollversicherung. den Märkten für Aber: Vollversicherung Krankenversicherung wird nur bei fairer Prämie gewählt. K EU y k y g S L 45 L P G Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/

63 Grundsätzlich lohnt sich Versicherung, weil Individuen sind risikoavers Erwartungsnutzen 5.3 Marktversagen höher bei auf Vollversicherung. den Märkten für Aber: Vollversicherung Krankenversicherung wird nur bei fairer Prämie gewählt. K EU EU y k y g S L P 45 L G Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/