Einheitlicher onkologischer Arztbrief Umsetzung am Beispiel des Tumorzentrums Regensburg

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1 Einheitlicher onkologischer Arztbrief Umsetzung am Beispiel des Tumorzentrums Regensburg A. Gerner, Ch. Glötzl, M. Gebhardt, M. Klinkhammer-Schalke, K.-W. Jauch, F. Hofstädter

2 Aufbau Tumorzentrum Regensburg e.v. Tumorzentrum Regensburg e.v. Krankenhäuser der Koordinator ambulanter Bereich Dokumentation Universitäts- Klinikum Regensburg Vorstand Niedergelassene Ärzte KV Bayerns Bzst. Koordinator stationärer Bereich EDV / Informatik

3 Aufgaben des Tumorzentrum Regensburg e.v. Epidemiologie Inzidenzen Prävalenzen Überlebensraten Remissionsintervalle Rezidivintervalle Soziodem. Verteilungen Mortalität Morbidität Onkologische Qualitätszirkel Telemedizin Studien Versorgungs forschung Tumorzentrum Dokumentation Diagnosen Verläufe Strahlentherapie Chemotherapie Operationen Abschluß Projektgruppen Mamma-Ca, Colorektal-Ca, Bronchial, Lymphome, Prostata u.a. Qualitätssicherung Onkologisches Colloquium Diagnosestandards Therapiestandards Strahlen Chemo Operationen Nachsorgestandards Fortbildung (QZ) Fallbesprechungen (OC) Versorgungsqualität Strukturqualität Ergebnisqualität

4 Projektgruppen im Tumorzentrum Regensburg e.v. Bronchialkarzinom Kolorektales Karzinom Lymphome Mammakarzinom Prostatakarzinom Malignes Melanom ZNS-Tumore Ovarialkarzinom Magenkarzinom Harnblasenkarzinom Einheitlicher Arztbrief Palliativmedizin Ärzte gegen Rauchen

5 Projektgruppe Einheitlicher Arztbrief Prof. Dr. K. W. Jauch Prof. Dr. F. Hofstädter

6 Einheitlicher onkologischer Arztbrief Stammdaten: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Krankenkasse: PLZ: Ort: Straße: Nachsorgekalender-Nr.: Einwilligung zur Datenspeicherung muß vorliegen, sonst darf dieser Brief im TUZ nicht gespeichert werden. Untersuchungsdatum: Tag der Untersuchung Stationärer Aufenthalt: von - bis Diagnosedaten (tumorspezifische Daten): Tumordiagnose (ICD10): z. B. Bösartige Neubildung Rektum C20 TNM: (klinisch) z. B. T3, N0, M0 Tumorlokalisation (ICD-0): z. B. Rektum in 6 cm Höhe C20.91 (einschl. Seitenlokalisation) Angaben zur Primärtherapie: Datum der Primärtherapie: Beginn der Primärtherapie Art der Primärtherapie: Operation/Chemotherapie/Hormontherapie/ Strahlentherapie/Immuntherapie/ Knochenmarkstransplant./Stammzelltransplantation/Schmerztherapie/ andere Therapien Intentionen: neoadjuvant, adjuvant, kurativ, palliativ Beispiel Operation: Genaue Bezeichnung der OP mit Angabe des OPS-301-Code n e u! z. B. tiefe anteriore Rektumresektion mit peranaler Anastomose offen chirurgisch einschl. Angabe des OP-Datums. Beispiel Chemotherapie Behandlungsbeginn: Datum der 1. Gabe Chemotherapieprotokoll: z. B. Machover Substanzen: z. B. Leukovorin 5-FU Dosis (Einzeldosis): z. B. 200 mg/m²

7 Histologie und TNM Histologie: Grading: Gleason-Score: Lymphknoten: Residual-Tumor: Lymphgefäßinvasion: Veneninvasion: Hormonrezeptoren: TNM (pathologisch): Anderes Stadium: Anamnese: Mehrlingseigenschaften: * Am längsten ausgeübter Beruf einschl. Dauer: * Zuletzt ausgeübter Beruf einschl. Dauer: * Berufsbedingte Schadstoffexpositionen: * Familiäre Häufung von Tumorerkankungen: * genaue Histologieangabe (z. B. Adenokarzinom) G1=gut differenziert, G2=mäßig differenziert, G3=schlecht differenziert, G4=undifferenziert, GX=Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden (nur beim Prostata-CA) Anzahl der untersuchten und befallenen Lymphknoten R0=Kein Residualtumor, R1=mikroskopischer Residualtumor, R2=makroskopischer Residualtumor, R3=nicht beurteilbar L0=keine Lymphgefäßinvasion, L1=Lymphgefäßinvasion, LX=nicht beurteilbar V0= keine Veneninvasion, V1=mikroskopische Veneninvasion V2= makroskopische Veneninvasion, VX=nicht beurteilbar Östrogen: pos./neg. Progesteron: pos./neg. (wichtig beim Mamma-CA) z. B. pt2, pn1, M0 Bei hämatologischen Erkrankungen, Ann Arbor z. B. II, FAB, Durie und Salmon, Rai, Binet (ist der Pat. Zwilling oder Drilling) z. B. Bürokaufmann 15 Jahre (Rentner und Arbeiter sind keine Berufe) z. B. Bankkaufmann 5 Jahre (z. B. Asbestbelastung) (ja/nein) * Anmerkung: Diese Angaben sind vom Krebsregistergesetz gefordert

8 Wichtige Begleiterkrankungen: Frühere Tumorerkankungen: Abhängigkeiten: Menopausenstatus: Diagnosedatum: Diagnosesicherheit: Diagnoseanlaß: Diagnostikdaten: Untersuchungsanlaß: Körperliche Untersuchung Leistungszustand: Laboruntersuchungen: Technische Untersuchungen: Ergebnis der technischen Untersuchungen: (z. B. KHK, Diabetes mellitus, Allergien...) (wenn ja welche, mit Angabe des Erkrankungsjahres) (Nikotin, Alkohol, Medikamente, Drogen) prämenopausal, perimenopausal, postmenopausal (wichtig beim Mamma-CA) Tag der Diagnosestellung klinisch, histologisch, autoptisch, sonstiges, unbekannt Tumorsymptome, Krebsfrüherkennung, Gesundheits-Check up, Langzeitbetreuung (Nachsorge bei Zweit-Ca), andere Untersuchung, unbekannt Diagnose, Therapie, pall. Betreuung Basisbefunde Karnofsky-Index z. B. Tumormarker präoperativ/postoperativ z. B. Röntgen, Sonographie, CT, Szinti., MNR Tumornachweis, kein Tumornachweis, fraglicher Befund, Rezidiv z. B. kein Tumornachweis in der Leber durch CT

9 Therapieverlauf: Besonderheiten im Verlauf des stationären Aufenthaltes: Komplikationen intra / post OP: z.b. Blutung, Anastomoseninsuffizienz, Wundheilungsstörung, postoperative Pneumonie Verträglichkeit der Chemo-, Unterbrechungen: Tage Wochen Gründe Immun-,Hormontherapie: Nebenwirkungen: Art und Schweregrad nach WHO Gesamtbeurteilung des Tumorstatus: Tumorfrei (R0-Resektion) Vollremission (Verschwinden des Tumors/Resttumors durch Radiatio und/oder Chemotherapie) Teilremission (Rückgang der Tumormanifestationen um mindestens 50 %) klinische Besserung (erkennbarer Effekt auf die Tumorerkrankung) no change (Tumorrückgang < 50 % oder Zunahme < 25 %) Progression Tumorwachstum > 25 % und/oder Fortschritt der Tumorerkrankung) Beurteilung nicht möglich (unbekannt) Situation des Patienten bei Entlassung: Patientenspezifische Daten: körperliches Allgemeinbefinden, psychische Situation, Aufklärung des Patienten (Studie), Medikation Geplante Therapie: z. B. Radiatio, Chemotherapie, Immuntherapie, Schmerztherapie... Wiedervorstellungstermin mit Angabe des weiterbehandelnden Arztes/Klinik

10 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes Dokumentierende Krankenhäuser/niedergel. Ärzte in der Beobachtungszeitraum Neuerkrankungen für die Jahre / Krankenhäuser 51 Abteilungen 46 Abteilungen dokumentieren mit Arztbriefen 4 Abteilungen dokumentieren mit Bögen 360 niedergelassene Ärzte

11 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes der einzelnen Krankenhausabteilungen und niedergel. Ärzte Gesamtübersicht ( ) 70% 67% 60% 50% 40% 30% 35% sehr gut gut schlecht 24% 24% sehr schlecht 20% 15% 18% 11% 10% 7% 0% KH-Abt. mit >100 Briefe p.a. KH-Abt. mit <100 Briefe p.a. n=32 n=22 n=54

12 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes der einzelnen Krankenhausabteilungen und niedergel. Ärzte Gesamtübersicht ( ) 80% 74% 70% 60% 50% 40% 48% Sehr gut gut schlecht 30% 28% Sehr schlecht 20% 20% 15% 10% 6% 6% 4% 0% KH-Abt. mit>100 Briefe p.a. KH-Abt. mit<100 Briefe p.a. n=32 n=22 n=54

13 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes der einzelnen Krankenhausabteilungen und niedergel. Ärzte Gesamtübersicht (00-01 vs ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11% 7% 67% 15% KH-Abt. mit>100 Briefe p.a. 15% 6% 74% 6% 24% 18% 24% 35% KH-Abt. mit<100 Briefe p.a. 4% 28% 20% 48% Sehr schlecht schlecht gut Sehr gut

14 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes, aufgeschlüsselt nach Hauptparametern Krankenhausabteilungen mit mehr als 100 Arztbriefen ( ) 120% 100% 80% 60% 40% 20% sehr gut gut schlecht sehr schlecht 0% Stammdaten Untersuchungsdatum Diagnosedaten Primärtherapie Histo/TNM Anamnese Diagnostikdaten Therapieverlauf Gesamtbeurt. T-Status Entlassung n=32

15 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes, aufgeschlüsselt nach Hauptparametern Krankenhausabteilungen mit weniger als 100 Arztbriefen ( ) 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Stammdaten Untersuchungsdatum Diagnosedaten Primärtherapie Histo/TNM Anamnese Diagnostikdaten Therapieverlauf Gesamtbeurt. T-Status Entlassung sehr gut gut schlecht sehr schlecht n=22

16 10 häufigsten fehlenden Elemente des einheitlichen Arztbriefes Krankenhausabteilungen mit mehr als 100 Arztbriefen ( ) fehlende Elemente einh. Arztbrief Angaben fehlen zu Dauer des am längsten ausgeübten Berufes 92% Dauer des zuletzt ausgeübten Berufes 92% zuletzt ausgeübter Beruf 91% Staatsangehörigkeit 86% Mehrlingseigenschaften 86% berufsbedingte Schadstoffe 82% Krankenkasse 78% am längsten ausgeübter Beruf 72% Leistungszustand 71% Abhängigkeiten 68% n=32

17 Fehlende Elemente des einheitlichen Arztbriefes Diagnostikdaten Krankenhausabt. und niedergelassene Ärzte mit mehr als 100 Briefen ( ) fehlende Elemente einh. Arztbrief Angaben fehlen zu Leistungszustand 71% klinischer TNM 49% Lokalisation 22% Labor Tumormarker 16% technische Untersuchung 11% Ergebnis der technischen Untersuchung 11% Untersuchungsanlaß 9% Tumordiagnose 1% n=32

18 Fehlende Elemente des einheitlichen Arztbriefes Primärtherapie Krankenhausabt. und niedergelassene Ärzte mit mehr als 100 Briefen ( ) fehlende Elemente einh. Arztbrief Angaben fehlen zu OP (ICPM oder OPS)* 79% Beginn Chemotherapie 16% Beginn Primärtherapie 14% Dosis 13% geplante Zyklen 11% Art der Primärtherapie 7% Intention 6% Substanzen 4% Protokoll 1% * nur operierende Einrichtungen berücksichtigt n=32

19 Fehlende Elemente des einheitlichen Arztbriefes Histo/TNM Krankenhausabt. und niedergelassene Ärzte mit mehr als 100 Briefen ( ) fehlende Elemente einh. Arztbrief Angaben fehlen zu R-Faktor 28% Angaben über Fernmetastasen 23% Anzahl der unters. & bef. Lymphknoten 18% path. T (TNM) 15% path. N (TNM) 15% Lymphgefäßinvasion 13% Veneninvasion 13% Grading 11% Histologie 7% Gleasen-Score 6% Hormonrezeptoren 1% n=32

20 Verbesserungen im Vergleich zum Zeitraum : Histologie wird häufiger und vollständiger angegeben Die Vollständigkeit der Arztbriefe hat sich bei den meisten Abteilungen verbessert und liegt jetzt bei ca. 70 bis 89 % Verbesserungen im Vergleich zum Zeitraum : ICPM bzw. OPS Leistungszustand Beginn Chemotherapie Fazit Die Vollständigkeit der Arztbriefe liegt jetzt bei ca. 70 bis 94 %

21 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes Dokumentierende Krankenhäuser/niedergel. Ärzte in Niederbayern Beobachtungszeitraum Neuerkrankungen für das Jahr Krankenhäuser 39 Abteilungen 39 Abteilungen dokumentieren mit Arztbriefen Niederbayern

22 Umsetzung des einheitlichen Arztbriefes der einzelnen Krankenhausabteilungen und niedergel. Ärzte Gesamtübersicht ( vs. Niederbayern) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15% 6% 74% 6% KH-Abt. mit > 100 Briefe p.a. 43% 57% Niederbayern 4% 28% 20% 48% KH-Abt. mit < 100 Briefe p.a. 7% 57% 36% Niederbayern Sehr schlecht schlecht gut Sehr gut n=96

23 Fazit Die Vollständigkeit der Arztbriefe liegt bei ca. 80 bis 98 % für Niederbayern Die Vollständigkeit der Arztbriefe liegt bei ca. 70 bis 94 % für die

24 Zusammenfassung: Hohe Datenqualität Verbesserung der Patientenversorgung Bessere Kommunikation zwischen den Ärzten z. B. Vermeidung von Doppeluntersuchungen Vereinfachung beim Diktat durch vorgefertigte Maske Zeitersparnis Anforderungen Krebsregistergesetz fundierte Daten