Antrag auf Aufnahme für die Hortbetreuung

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1 Antrag auf Aufnahme für die Hortbetreuung Angaben über das Kind: Geburtsdatum: Klasse: Schule: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: Konfession (Angabe freiwillig): Angaben über die Mutter: Personensorgeberechtigt ja nein Notfall-Telefon Privat: Geschäftlich: -Adresse: Angaben über den Vater: Personensorgeberechtigt ja nein Notfall-Telefon Privat: Geschäftlich: -Adresse: Angaben für Notfälle (freiwillig): Hausarzt: Anschrift, Telefon: Mitversichert bei: Besondere Vermerke (z.b. Pflegeeltern, Allergien, usw.) Angaben zu beruflichen Tätigkeit der Mutter: Berufstätig? Ja Nein Ganztags Halbtags von... bis... Stundenweise von... bis... Bei welcher Firma? Name:... Adresse:... Angaben zu beruflichen Tätigkeit des Vaters: Berufstätig? Ja Nein Ganztags Halbtags von... bis... Stundenweise von... bis... Bei welcher Firma? Name:... Adresse:... Seite 1 von 5

2 Anmeldung Hortbetreuung Das Kind soll ab... in die Hortbetreuung angemeldet werden und zwar an folgenden Tagen:... Das Entgelt für den Besuch einer Hortgruppe beträgt 110,- pro Monat bei bis zu 5 Betreuungstagen pro Woche, 70,- bei bis zu 3 Betreuungstagen pro Woche. Für das zweite Kind einer Familie wird die Hälfte des Entgeltes erhoben. Hinzu kommt pro Betreuungstag und pro Kind das Entgelt für das Mittagessen, das getrennt in Rechnung gestellt wird. Aktuell kostet ein Mittagessen 3, W i c h t i g! Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, gleichgültig ob diese verheiratet, getrennt oder unverheiratet sind. Richtlinien für die Betreuungseinrichtungen an den Grundschulen in Weingarten Eine Ausfertigung der Benutzungsordnung für die Betreuungsgruppen im Rahmen der Verlässlichen Grundschule bzw. der Horte habe ich erhalten. Durch diesen Aufnahmeantrag entsteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem Sorgeberechtigten und der Stadt Weingarten, vertreten durch das Schul- und Sportamt, nur dann, wenn eine Aufnahmebestätigung durch die Schule erfolgt. Seite 2 von 5

3 Einverständniserklärungen und Aufsichtspflichtverordnungen Liebe Eltern, Sie haben Ihr Kind für die Hortbetreuung angemeldet. Wir bitten Sie nachfolgend, alle benötigten Unterlagen zu unterschreiben und an uns zurückzugeben. Im Hort gelten dieselben Aufsichtspflichtregelungen, wie in der Schule. Endet die Schul- bzw. Betreuungszeit, geht die Aufsichtspflicht automatisch auf die Eltern über. Die Lehrer bzw. Erzieher sind nicht mehr in der Pflicht! Während der Betreuungszeit dürfen die Kinder ohne ständige Aufsicht auf dem Schulgelände spielen. 1. Aufsichtspflichtregelung nach den Öffnungszeiten Ich bin über die Aufsichtspflichtregelung in der Betreuung an der Schule in Kenntnis gesetzt worden. 2. Einverständniserklärung zur Abholung Mein Kind geht alleine nach Hause! (Uhrzeit mitteilen!) Mein Kind wird abgeholt. Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind von nachfolgend aufgeführten Begleitpersonen (Oma, Onkel, Freund,...) in meinem Auftrag von der Einrichtung abgeholt werden kann: Name, Vorname Straße und Hausnummer Wohnort Telefon (Festnetz und Handy) Einverständniserklärung zum Aufenthalt auf dem Schulgelände Hiermit werde ich davon in Kenntnis gesetzt, dass mein Kind ohne ständige Aufsicht mit anderen Kindern auf dem Schulhof spielen darf. 4. Einverständniserklärung zur Teilnahme an Ausflügen Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein Kind an kleineren Ausflügen und Spaziergängen mit der Betreuungsgruppe und den Erzieherinnen teilnehmen darf. 5. Einverständniserklärung zum Filmen und Fotografieren Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind bei allen Aktivitäten im Hort, ausschließlich zu internen Dokumentationszwecken, gefilmt bzw. fotografiert werden darf. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos meines Kindes im Hort aufgehängt werden Datenschutz Ich habe Interesse daran eine Liste mit Telefonnummern und Adressen aller Kinder, die an der Betreuung teilnehmen zu erhalten. Ich bin damit einverstanden, dass unsere Telefonnummer und Adresse in die Liste aufgenommen und an die anderen Horteltern weitergegeben wird. Seite 3 von 5

4 SEPA-Basislastschriftmandat Stadtverwaltung Weingarten Mahnabteilung Kirchstraße Weingarten Bitte senden Sie uns das SEPA- Mandat als Original zurück. Kein Fax, keine . Gläubiger-Identifikationsnummer: DE61WGT Mandatsreferenz (wird von der Stadtkasse separat mitgeteilt): Hiermit ermächtige (wir ermächtigen) die Stadt Weingarten, einmalig eine Zahlung wiederkehrende Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Stadt Weingarten auf mein (unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Art der Forderung: Adress-Nummer: H o r t e n t g e l t Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber): Name, Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Name der Bank: IBAN: BIC: Ort, Datum: Unterschrift: Hinweis: Für jede Forderung (z. B. Hundesteuer, Gewerbesteuer, etc.) muss ein separates Lastschriftmandat mit einer anderen Mandatsreferenz ausgefüllt werden. Seite 4 von 5

5 SEPA-Basislastschriftmandat Stadtverwaltung Weingarten Mahnabteilung Kirchstraße Weingarten Bitte senden Sie uns das SEPA- Mandat als Original zurück. Kein Fax, keine . Gläubiger-Identifikationsnummer: DE61WGT Mandatsreferenz (wird von der Stadtkasse separat mitgeteilt): Hiermit ermächtige (wir ermächtigen) die Stadt Weingarten, einmalig eine Zahlung wiederkehrende Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Stadt Weingarten auf mein (unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Art der Forderung: Adress-Nummer: M i t t a g e s s e n Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber): Name, Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Name der Bank: IBAN: BIC: Ort, Datum: Unterschrift: Hinweis: Für jede Forderung (z. B. Hundesteuer, Gewerbesteuer, etc.) muss ein separates Lastschriftmandat mit einer anderen Mandatsreferenz ausgefüllt werden. Seite 5 von 5