Evidenzbasierte Diagnostik

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1 Seminar Allgemeinmedizin 2011 Evidenzbasierte Diagnostik A. Sönnichsen

2 Beurteilung eines diagnostischen Tests: Sensitivität Prozentsatz der Test-positiven von allen Erkrankten Spezifität Prozentsatz der Test-negativen von allen Gesunden Positiver prädiktiver Wert Prozentsatz der Erkrankten von allen Test-positiven = Wahrscheinlichkeit h hk i bei positivem Test krank zu sein Negativer prädiktiver Wert Prozentsatz der Gesunden von allen Test-negativen = Wahrscheinlichkeit h hk i bei negativem Test gesund zu sein

3 Die Vierfeldertafel Krank Gesund Test positiv Richtig positiv ii Falsch positiv Alle Testpositiven Test Negativ Falsch Richtig Alle Testnegativen negativ negativ Alle Alle Alle Untersuchten Kranken Gesunden

4 Qualität eines diagnostischen Tests: hoher h positiver prädiktiver Wert! Abhängig von: Sensitivität ität Spezifität Prätestwahrscheinlichkeit

5 Beispiel Thoraxschmerz

6 Diagnostisches Ziel in der Allgemeinmedizin: keinen übersehen erhöhen der Prätestwahrscheinlichkeit

7 Das Problem: keinen übersehen Ernste Erkrankungen mit akutem Handlungsbedarf: Herzinfarkt akutes Koronarsyndrom Lungenembolie rupturiertes Aortenaneurysma Spannungspneumothorax

8 Auch hier: keinen übersehen Andere ernste Erkrankungen: stabile Angina pectoris / stabile KHK broncho-pleuro-pulmonale Erkrankungen gastrointestinale t ti Erkrankungen k neurologische Erkrankungen

9 Watchful Waiting statt Überdiagnostik Nicht ernste Erkrankungen: MKP Funktionelle Beschwerden ( Herzneurose Herzneurose ) vertebragene Beschwerden banale Traumata Roemheld-Syndrom

10 Was schafft die Barfußmedizin? Prävalenz Selbsteinweiser 25 vom HA eingewiesen i % mit relevanter KHK vom NA eingewiesen letztendlich koronarangiographiert

11 Leistung des Hausarztes: <1% 5-10% 20-40% 40-60% ktiv empfund dene thoraka ale Beschwe erden Subje akut Wunsch na ach professio oneller Hilfe chron. Herz- Chirurgie Notfall-PCI Intensiv- Station Aufnahme- Station Normal- Station Ambulanz Rettungsdienst Hausarzt - Entscheidungs-Knoten Niedergel. Kardiologe Prätestwahrscheinlichkeit kenhaus Kran Bedeutung der Anamnese vs. technischer Untersuchungen

12 Anamnese: Was sagen die Studien Kardiologische Notaufnahme: Prävalenz 22 % Symptom Sensitivität Spezifität Pos. prädikt. Wert linksthorakaler Dauerschmerz Neg. prädikt. Wert ,42 0,83 Thorakales Engegefühl ,40 0,75 Plötzlicher Beginn des , ,67 linksseitigen Thoraxschmerzes Frühere ähnliche Episoden ,34 0,61

13 Diagnostische Aussagekraft eines Symptoms Beispiel Thorakales Engegefühl Sensitivität 77% Spezifität 36%

14 Brustschmerz, Thorakale Enge, und KHK: Pät Prätestwahrscheinlichkeit t hilihkit8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? KHK keine KHK Thorakale Enge % 9,5% Keine thorakale Enge ,8% /92%

15 Wie hoch ist der Gewinn an diagnostischer Sicherheit? h it? 9,5% 94,8% Im positiven Fall? 1,5% Im negativen Fall? 28% 2,8% 8/92%

16 Fazit: Ein einzelnes anamnestisches Merkmal hat nur geringe diagnostische Aussagekraft. Nur durch eine Kette von anamnestischen Merkmalen, Risikofaktoren und einfachen Untersuchungsbefunden wird die diagnostische Sicherheit gesteigert.

17 Was schafft der Hausarzt mit Anamnese und Befund? Die hausärztliche Posttestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Angina pectoris/khk bei einem Patienten mit Brustschmerzen beträgt: Etwa 30%

18 Sox-Chest-Pain-Score Merkmal Score-Punkte Alter > 60 Jahre 3 männliches Geschlecht 5 belastungsabhängiger Schmerz 4 Patient ist bei Auftreten der Beschwerden nicht zu körperlicher Aktivität fähig 3 > 20 pack-years Zigarettenrauchen 4 Sox et al. AmJMed 1990

19 Sox-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 52%; Spezifität 94% KHK keine KHK Sox-Score Score > % Sox-Score < % /92% Sox et al. AmJMed 1990

20 Sox-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 33% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 52%; Spezifität 94% KHK keine KHK Sox-Score Score > % Sox-Score < % /67% Sox et al. AmJMed 1990

21 Sox-Chest-Pain-Score Score Wh Wahrscheinlichkeit hi lihki für das Vorliegen einer KHK >= 15 >60% % <10 <20%

22 Diagnostischer Wert der Ergometrie Alle Thoraxschmerzpatienten werden ergometriert: Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 8% KHK keine KHK Ergometrie ,4% pathologisch Ergometrie normal ,1% /92%

23 Diagnostischer Wert der Ergometrie Thoraxschmerzpatienten mit typischer Anamnese (oder Sox-Score 10-15) werden ergometriert Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 30% KHK keine KHK Ergometrie ,7% pathologisch Ergometrie normal ,3% /70%

24 Diagnostischer Wert der Ergometrie Patienten mit hoher KHK-Wahrscheinlichkeit (Sox-Score > 15) werden ergometriert Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 50% KHK keine KHK Ergometrie ,7% pathologisch Ergometrie normal ,5% /40%

25 Fazit das wichtigste ist die sorgfältig g erhobene Anamnese anschließend rationale Stufendiagnostik unter Berücksichtigung der Konsequenzen Sox-Score > 14 PPV = 60% Coronarangiographie Pat. mit Brustschmerz Hausärztliche Anamnese positiv PPV = 30% Hausärztliche Anamnese negativ NPV > 99% Sox-Score < 15 PPV = 20-40% keine weitere Diagnostik, watchful waiting Ergometrie positiv PPV > 50% Ergometrie negativ NPV = 80-90%

26 Beispiel Akute Bronchitis

27 Sensitivität und Spezifität des CRP zur Detektion der Pneumonie

28 Sensitivität und Spezifität des CRP zur Differenzierung zwischen viral und bakteriell

29 Akute Bronchitis: weitere Diagnostik - CRP Bakterielle Infektion CRP > a: 250 b: mg/l CRP < 50 mg/l c: 250 d: 350 pos. prädikt. Wert = Post- testwahrscheinlichkeit: a/a+b = 62,5% Accuracy = Prozentsatz der korrekt Nicht-bakterielle klassifizierten: Infektion a+d/a+b+c+d = 60% neg. prädikt. Wert: d/c+d = 58,3%,% a+c: 500 b+d: 500 a+b+c+d = 1000 BMJ 2005; Sensitivität: a/a+c Spezifität: d/b+d Prävalenz = Prätest- = 50% = 70% wahrscheinlichkeit: h hk it a+c/a+b+c+d = 50%

30 Akute Bronchitis: weitere Diagnostik - CRP Pneumonie CRP > a: 40 b: mg/l CRP < 20 mg/l c: 10 d: 684 pos. prädikt. Wert = Post- testwahrscheinlichkeit: a/a+b = 13,1% Accuracy = Prozentsatz der korrekt Keine Pneumonie klassifizierten: a+d/a+b+c+d = 72,4% neg. prädikt. Wert: d/c+d = 98,6%,% a+c: 50 b+d: 950 a+b+c+d = 1000 BMJ 2005; Sensitivität: a/a+c Spezifität: d/b+d Prävalenz = Prätest- = 80% = 72% wahrscheinlichkeit: h hk it a+c/a+b+c+d = 5%

31 Zusammenfassung Kennwerte diagnostischer Tests - Sensitivität - Spezifität - prädiktive Werte Besonderheiten der Diagnostik im Niedrigprävalenzbereich - niedrige positive Vorhersagewerte - hohe negative Vorhersagewerte Beispiel Thoraxschmerz - niedrige positive Vorhersagewerte einzelner anamnestischer Merkmale - Verwendung von Score-Verfahren - rationale Anwendung apparativer Diagnostik (z.b. Ergometrie)

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