Peritonealdialyse bei Patienten mit Aszites
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- Reinhold Melsbach
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1 HELIOS Klinikum Erfurt Peritonealdialyse bei Patienten mit Aszites Christoph C. Haufe, Erfurt Posterstein, 12. April 2011 HELIOS Klinikum Erfurt
2 Flüssigkeitsverteilung bei Leberzirrhose/Aszites Intravasalvolumen = vermindert ( Hypotonie) Extravasalvolumen = erhöht (Aszites, kaum mobilisierbar)
3 Flüssigkeitsverteilung bei Leberzirrhose/Aszites Intravasalvolumen = vermindert ( Hypotonie) Extravasalvolumen = erhöht (Aszites, kaum mobilisierbar) ungünstige Voraussetzungen für die HD-Verfahren: a.v.-fistel problematisch (Anlage, Verschlüsse) ausgeprägte intradialytische Hypotonie
4 Flüssigkeitsverteilung bei Leberzirrhose/Aszites Intravasalvolumen = vermindert ( Hypotonie) Extravasalvolumen = erhöht (Aszites, kaum mobilisierbar) ungünstige Voraussetzungen für die HD-Verfahren: a.v.-fistel problematisch (Anlage, Verschlüsse) ausgeprägte intradialytische Hypotonie Peritonealdialyse
5 Flüssigkeitsverteilung bei Leberzirrhose/Aszites Intravasalvolumen = vermindert ( Hypotonie) Extravasalvolumen = erhöht (Aszites, kaum mobilisierbar) ungünstige Voraussetzungen für die HD-Verfahren: a.v.-fistel problematisch (Anlage, Verschlüsse) ausgeprägte intradialytische Hypotonie Peritonealdialyse?
6 Aszites bei terminaler Niereninsuffizienz - Ursachen - nephrogener Aszites Pankreatitis Peritonealkarzinose Leberzirrhose (Alkohol, Hepatitis, kardiogen, Hämosiderose, -chromatose) Peritonitis (Bakterien, Pilze, Tuberkulose) Amyloidose Budd-Chiari-Syndrom Eiweißmangel (Diät, Malnutrition, Malabsorption, PD, exsudative Enteropathie, nephrotisches Syndrom) Herzerkrankungen (Kardiomyopathie, Perikarditis, Endokarditis, akute/chronische Dekompensation) ausgeprägte Überwässerung
7 Shetty A, Oreopoulus DG: Peritoneal dialysis: its indications and contraindications. Dialysis & Transplantation 29(2000) 71-77
8 Shetty A, Oreopoulus DG: Peritoneal dialysis: its indications and contraindications. Dialysis & Transplantation 29(2000) Lehrmeinung (2000) Aszites ist eine Kontraindikation.
9 Shetty A, Oreopoulus DG: Peritoneal dialysis: its indications and contraindications. Dialysis & Transplantation 29(2000) 71-77? Lehrmeinung (2000) Aszites ist eine Kontraindikation.
10 Österreich ist schneller!
11 1997 Österreich ist schneller!
12 1997 Österreich ist schneller! Wie erklärt sich dieser Widerspruch?
13 Vorteile Nachteile
14 Theorie Vorteile Nachteile
15 Theorie 1 Vorteile Nachteile
16 Theorie 1 Theorie 2 Vorteile Nachteile
17 Theorie 1 Theorie 2 Vorteile Nachteile Nachteile Vorteile
18 Potenzielle Vorteile Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
19 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
20 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) Potenzielle Nachteile größerer Eiweißverlust ungünstig für Ernährungszustand höheres Peritonitisrisiko (z.b. spontan-bakteriell) bei Polymorbidität assistierte PD nötig Risiko für inadäquate Dialyse nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
21 Eiweißverlust
22 Eiweißverlust
23 Eiweißverlust Aszites Hohe Eiweißkonzentration
24 Eiweißverlust Rodriguez HJ et al, Arch Int Med 134 (1974) Aszites Aszites + PD Hohe Eiweißkonzentration Niedrige Eiweißkonzentration
25 Eiweißverlust: Literatur 1992: Marcus RG et al.: Am J Med 93: : Poulos AM et al.: Am J Gastroenterol 88: : Bajo MA et al.: Adv Perit Dial 10: : Selgas R et al.: Perit Dial Int 16 [Suppl. 1]: S215-S : Tse KC et al.: Perit Dial Int 21: : De Vecchi AF et al.: Am J Kidney Dis 40: langfristig nimmt der Eiweißverlust ab und erweist sich nicht als Problem für den Ernährungszustand
26 Ernährungszustand: andere Faktoren
27 Ernährungszustand: andere Faktoren Besseres Aszitesmanagement Bessere enterale Durchblutung Bessere, permanente Azidosekorrektur (Bikarbonatzufuhr) geringeres Völlegefühl
28 Ernährungszustand: andere Faktoren Besseres Aszitesmanagement Bessere enterale Durchblutung Bessere, permanente Azidosekorrektur (Bikarbonatzufuhr) geringeres Völlegefühl Günstig!
29 Ernährungszustand: andere Faktoren Besseres Aszitesmanagement Bessere enterale Durchblutung Bessere, permanente Azidosekorrektur (Bikarbonatzufuhr) geringeres Völlegefühl Günstig! Bei Auswahl der PD-Lösung Leberfunktion beachten: Bic-Lösungen = besser!
30 Ernährungszustand: andere Faktoren Besseres Aszitesmanagement Bessere enterale Durchblutung Bessere, permanente Azidosekorrektur (Bikarbonatzufuhr) geringeres Völlegefühl Günstig! Bei Auswahl der PD-Lösung Leberfunktion beachten: Bic-Lösungen = besser! P.S.: Bessere Elektrolythomöostase + Kalorienzufuhr über Glukose.
31 Ernährungszustand: andere Faktoren Nutritive PD mit aminosäurehaltigen PD-Lösungen (Nutrineal ) -?
32 Ernährungszustand: andere Faktoren Nutritive PD mit aminosäurehaltigen PD-Lösungen (Nutrineal ) -? Tryptophan Aspartat
33 Ernährungszustand: andere Faktoren Nutritive PD mit aminosäurehaltigen PD-Lösungen (Nutrineal ) -? Tryptophan Aspartat Nutzen hängt ab vom Ausmaß der Leberfunktionseinschränkung.
34 Dialysequalität
35 Dialysequalität Aszites + portale Hypertension Größere peritoneale Oberfläche, vermehrte kapilläre Durchblutung, vasoaktive Substanzen im Aszites Höhere peritoneale Transportraten (H/HA) Bajo MA et al., Adv. Perit Dial 10: Selgas R et al., Perit Dial Int 16 Suppl.1: S Durand PY et al., Perit Dial Int 17 Suppl.1: S59
36 Dialysequalität Aszites + portale Hypertension Größere peritoneale Oberfläche, vermehrte kapilläre Durchblutung, vasoaktive Substanzen im Aszites Höhere peritoneale Transportraten (H/HA) adäquate Flüssigkeitsbilanz mit niedrigen Glukosekonzentrationen Bajo MA et al., Adv. Perit Dial 10: Selgas R et al., Perit Dial Int 16 Suppl.1: S Durand PY et al., Perit Dial Int 17 Suppl.1: S59
37 Dialysequalität Aszites + portale Hypertension Größere peritoneale Oberfläche, vermehrte kapilläre Durchblutung, vasoaktive Substanzen im Aszites Höhere peritoneale Transportraten (H/HA) adäquate Flüssigkeitsbilanz mit niedrigen Glukosekonzentrationen k t/v Zielwerte sind erreichbar Bajo MA et al., Adv. Perit Dial 10: Selgas R et al., Perit Dial Int 16 Suppl.1: S Durand PY et al., Perit Dial Int 17 Suppl.1: S59
38 Infektionsrisiko
39 Infektionsrisiko
40 Infektionsrisiko Marcus RG et al.: Am J Med 93: (1992) Bajo MA et al.: Adv Perit Dial 10: (1994) De Vecchi AF et al.: Am J Kidney Dis 40: (2002) Angaben zur Häufigkeit infektiöser PD-Komplikationen ist uneinheitlich. Anteil gram-negativer Infektionen ist höher.
41 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) Potenzielle Nachteile größerer Eiweißverlust ungünstig für Ernährungszustand höheres Peritonitisrisiko (z.b. spontan-bakteriell) bei Polymorbidität assistierte PD nötig Risiko für inadäquate Dialyse nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
42 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
43 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
44 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
45 Potenzielle Vorteile bessere hämodynamische Stabilität besseres Aszitesmanagement keine Antikoagulation bessere Elimination von Endotoxinen (akkumulieren im Aszites) Risiko nosokomialer Infektionen sinkt (Virushepatitis B, C) Patienten mit Leberzirrhose haben oft erworbene Gerinnungsstörungen. nach: Vychytil A, Dialyse aktuell 12(2008)
46 Was man in der Literatur findet
47 Was man in der Literatur findet 2005
48 Was man in der Literatur findet
49 Was man in der Literatur findet
50 Was man in der Literatur findet
51 Was man in der Literatur findet
52 Was man in der Literatur findet unerwähnt: - Aszites nach Katheterimplantation vollständig ablassen (permanent offener Auslauf), sonst Leckagegefahr - PD-Beginn als APD / IPD (liegende Position, geringer intraabdomineller Druck) - APD als Tidal-Verfahren zu bevorzugen (geringe intraabdominelle Druckschwankungen) - Cave Hypokaliämie!
53 Praxis Nachteile Vorteile
54 HELIOS Kliniken GmbH Peritonealdialyse bei Patienten mit Aszites Christoph C. Haufe, Erfurt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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