Zusatzvereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf nach 87 b SGB XI.

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1 Zusatzvereinbarung über Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf nach 87 b SGB XI für die Pflegeeinrichtung: Pflegeeinrichtung Der Träger der Pflegeeinrichtung: Träger und die Pflegekasse bei der AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. zugleich handelnd für die Krankenkasse für Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) BKK - Landesverband Mitte, Landesvertretung Thüringen die IKK classic Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) als Arbeitsgemeinschaft nach 85 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB XI für die Ersatzkassen in Thüringen Knappschaft Regionaldirektion Frankfurt a. M. schließen über die Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf nach 87b SGB XI folgende Vereinbarung:

2 1 Grundlagen (1) Auf der Basis des 87 b SGB XI, der Betreuungskräfte-Richtlinie vom in der jeweils gültigen Fassung und der wirksamen Pflegesatzvereinbarung gemäß 84 ff. SGB XI, werden die nachfolgenden Vereinbarungsinhalte geschlossen. (2) Grundlage der Leistungserbringung bildet die Einrichtungskonzeption, ergänzt am DATUM um die Konzeption Zusätzliche Betreuungsleistungen 87b SGB XI gemäß Betreuungskräfte-Richtlinie vom in der jeweils gültigen Fassung. Aus der Konzeption geht hervor, worin die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Heimbewohner besteht. Die Ergänzung der Einrichtungskonzeption ist Bestandteil dieser Zusatzvereinbarung und wird als Anlage 1 beigefügt. (3) Grundlage für den Abschluss dieser Zusatzvereinbarung ist das Vorliegen einer gültigen Leistungs- und Qualitätsvereinbarung oder einer Pflegesatzvereinbarung. (4) Voraussetzung für die Zahlung des Zuschlagsbetrages ist die tatsächliche Erbringung von zusätzlicher Betreuung gem. 87 b Abs. 1 Punkt 1 SGB XI für die anspruchsberechtigten Heimbewohner. (5) Die Einrichtung stellt sicher, dass die Heimbewohner nach 45a SGB XI bzw. ihre Angehörigen nach Inkrafttreten der Zusatzvereinbarung nachprüfbar und deutlich darauf hingewiesen werden, dass für ein zusätzliches Betreuungsangebot ein Vergütungszuschlag gezahlt wird. Beim Abschluss des Heimvertrages sind die zusätzlichen Betreuungsangebote gemäß 87b SGB XI, für die ein Vergütungszuschlag gezahlt wird, festzulegen. (6) Mit der Zahlung des Vergütungszuschlages haben die Heimbewohner nach 45a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI Anspruch auf Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung durch die Pflegeeinrichtung, insofern der Heimbewohner bzw. seine Angehörigen der Leistungsinanspruchnahme nicht grundsätzlich widersprochen haben. 2 Personenkreis Zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsmaßnahmen nach dieser Vereinbarung können nur für Personen, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach 45 a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI besteht, erbracht und gegenüber den Pflegekassen abgerechnet werden. Dieser Bedarf muss durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in einem Gutachten festgestellt worden sein. 2

3 3 Personelle Ausstattung und Qualifikation (1) Für die leistungs- und qualitätsgerechte Versorgung des in 2 bezeichneten Personenkreises in der Pflegeeinrichtung wird folgende zusätzliche Personalausstattung vereinbart: Personalrelation (1 Vollkraft (40 h regelmäßige wöchentliche Bruttoarbeitszeit) zur Anzahl der Heimbewohner) zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach 87b SGB XI 1: 24 (2) Der Träger stellt sicher, dass das Pflegeheim über zusätzliches sozialversicherungspflichtig beschäftigtes Personal, entsprechend der vereinbarten Personalrelation lt. Absatz 1 verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach 88 SGB XI berücksichtigt werden. (3) Die in der aktuell geltenden Leistungs- und Qualitätsvereinbarung bzw. in den Pflegesatzvereinbarungen getroffenen Festlegungen zur personellen Ausstattung in der Pflegeeinrichtung bleiben hiervon unberührt. (4) Der Träger der Pflegeeinrichtung stellt sicher, dass das Betreuungspersonal entsprechend der zusätzlichen Angebote qualifiziert ist. Die Maßgaben für die Anforderung und die Qualifikation des Betreuungspersonal richtet sich nach der Betreuungskräfte- Richtlinie vom in der jeweils gültigen Fassung. Dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ist Rechnung zu tragen. 4 Zuschlagsbetrag (1) Nach 87 b Abs. 2 SGB XI gewährt unter Berücksichtigung des Abschlages für Abwesenheit die jeweils zuständige Pflegekasse als alleiniger Kostenträger den Zuschlagsbetrag für den Heimbewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach 2 in Höhe von XXX EUR/BT. (2) Bei der Ermittlung der Höhe des Zuschlagsbetrages sind die Personalkosten für das Betreuungspersonal von der Pflegeeinrichtung im Rahmen der Vergütungsfindung geltend zu machen, die nicht über Dritte (z. B. Jobcenter, Agentur für Arbeit) zum Zweck der Vergütung des betreffenden Personals finanziert werden. 3

4 5 Zahlung und Rechnungslegung (1) Die Rechnungen sind bei der jeweils zuständigen Pflegekasse monatlich einzureichen. Bei beendeten Leistungsfällen kann davon abgewichen werden. (2) Der Leistungsanspruch beginnt mit dem Tag des Einzugs des Heimbewohners in die Einrichtung und endet mit dem Tag des Auszugs, Umzugs oder Todes des Heimbewohners. Alle anderen Kalendermonate sind volle Monate (berechnet mit 30,42 Tagen), d. h. hier bleiben alle Abwesenheitszeiten unberücksichtigt. (3) Abweichend von Absatz 2 wird in Kurzzeitpflegeeinrichtungen nur der tägliche Zuschlagsbetrag bei Anwesenheit des Pflegebedürftigen gezahlt. (4) Die Zahlung durch die jeweils zuständige Pflegekasse erfolgt monatlich. Die Grundlage bildet eine Sammelrechnung, die folgende Angaben erfordert: - Institutionskennzeichen (IK) - Name des anspruchsberechtigten Heimbewohners - Versichertennummer des anspruchsberechtigten Heimbewohners - Anzahl der berechnungsfähigen Betreuungstage pro anspruchsberechtigtem Heimbewohner - Rechnungssumme. Die Zahlung der Rechnung erfolgt innerhalb von 21 Tagen nach Rechnungseingang bei der jeweils zuständigen Pflegekasse. (5) Die Rechnungslegung für den Zuschlagsbetrag nach 4 muss separat erfolgen. (6) Hat die Pflegeeinrichtung für die Betreuung von Personen nach 2 kein zusätzliches oder nicht vereinbarungsgemäßes Betreuungspersonal eingesetzt, ist sie verpflichtet, die zu Unrecht erhaltenen Zuschlagsbeträge unverzüglich zurückzuerstatten. (7) Abweichende Abrechnungsregeln der zuständigen Pflegekasse werden als Anlage beigefügt und sind in der jeweils aktuellen Fassung Bestandteil des Vertrages. 6 Sicherung und Prüfung der Qualität (1) Die Einhaltung der getroffenen Vereinbarung kann entsprechend den geltenden Gesetzen geprüft werden. 115 Abs. 3 SGB XI gilt entsprechend. (2) Die Pflegeeinrichtung stellt sicher, dass die zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß der Betreuungskräfte-Richtlinie qualifiziert sind. Auf Anforderung der Pflegekassen hat die Pflegeeinrichtung das eingesetzte Betreuungspersonal nebst Nachweis der Qualifizierung innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Aufforderung nachzuweisen. Nach Ablauf der Frist sind die Pflegekassen berechtigt, den Zuschlagsbetrag einzustellen, bis die erforderlichen Unterlagen vorgelegt wurden. 4

5 7 Inkrafttreten, Kündigung (1) Diese Zusatzvereinbarung tritt am DATUM in Kraft und gilt bis DATUM. Nach Ablauf dieses Zeitraumes gilt diese Zusatzvereinbarung bis zum Inkrafttreten einer neuen Vereinbarung weiter. (2) Die Vereinbarung kann abweichend von Abs. 1 von jeder Partei bei schweren Verstößen gegen o.g. Regelungen mit einer Frist von einem Monat gekündigt werden. Die Kündigung bedarf der Schriftform. (3) Sollten sich die Rechtsgrundlagen oder tatsächlichen Gegebenheiten, die dieser Zusatzvereinbarung zugrunde liegen, ändern, werden die Vertragspartner diese Zusatzvereinbarung umgehend anpassen. Dabei ist insbesondere die Richtlinie des Spitzenverbandes Bund zur Qualifikation und zu den Aufgaben in der vollstationären Versorgung der Pflegebedürftigen für die zusätzlich einzusetzenden Betreuungskräfte zu berücksichtigen. 8 Salvatorische Klausel (1) Sollte eine der Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein, so verpflichten sich die Parteien, diese Bestimmung durch eine Wirksame zu ersetzen. Die Wirksamkeit der übrigen Vereinbarung wird von der Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen nicht berührt. (2) Änderungen oder Ergänzungen der Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Auch das Schriftformerfordernis kann nur schriftlich anderweitig abbedungen werden. Anlagen Anlage 1 Anlage 2 Einrichtungskonzeption Gesamtübersicht des anspruchsberechtigten Personenkreises 5

6 6

7 Weimar, den DATUM Für den Einrichtungsträger: Für die Kostenträger: TRÄGER Pflegekasse bei der AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) BKK - Landesverband Mitte Landesvertretung Thüringen IKK classic _ Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) als Arbeitsgemeinschaft nach 85 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB XI für die Ersatzkassen, vertreten durch den vdek Pflegesatzverhandler der Pflegekasse q Barmer GEK Thüringen q Techniker Krankenkasse Thüringen Knappschaft Regionaldirektion Frankfurt a. M. 7

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