WICHTIGE HINWEISE ZUR E-CARD ABRECHNUNG

Transkript

1 SGKK Abt. 15/AGR 151 Arztabrechnung Stand März 2017 WICHTIGE HINWEISE ZUR E-CARD ABRECHNUNG Wir ersuchen Sie um Beachtung der folgenden Punkte laut Gesamtvertrag ( 12 bis 15): Voraussetzung für die Honorierung von Leistungen ist die verpflichtende online-anspruchsprüfung, d.h. die e-card (in Ausnahmefällen die Admin-Karte) ist bei jeder Inanspruchnahme des Arztes einzulesen. Die Honorierung der an den jeweiligen Behandlungstagen erbrachten Leistungen ist somit von der jeweils positiv erfolgten online-anspruchsprüfung abhängig ( 13 GV) Konsultation kann mit der e-card nicht gespeichert werden: Ursache im Bereich e-card kein gültiger Versicherungsanspruch (ggf. Privatpatient) Versicherungsanspruch ist noch nicht gespeichert Karte ist defekt oder bereits gesperrt (z.b. wegen Namensänderung) Regelfall / Überweisung / MKP wurde bereits bei einem anderen Arzt des gleichen Fachgebietes im selben Quartal abgebucht es wurden bereits 3 Regelfälle für verschiedene Fachärzte verbraucht, daher ist ab dem 4. Facharzt eine Überweisung erforderlich Ursache im Bereich des Arztes Karte wurde nicht richtig gesteckt falsche Admin-Karte (z.b. in einer Praxisgemeinschaft) kein gültiges Vertragsverhältnis Arzt kann mit leistungszuständiger Kasse nicht abrechnen Mehrfachversicherung Angabe des gewählten Versicherungsträgers fehlt 1

2 1) Vorgehensweise bei Nicht-Vorlage der e-card / bei negativer Anspruchsprüfung ( 15 GV) 1. Grundsätzliche Vorgehensweise bei negativer Anspruchsprüfung: der Patient hat die Inanspruchnahme zu bestätigen (Muster-Erklärung möglich) der Vertragsarzt behandelt den Patienten und verweist ihn zur Klärung des Anspruches an die Kasse/seinen Versicherungsträger, wobei der Vertragsarzt keine Honorargarantie hat, weshalb er berechtigt ist, vom Patienten einen Einsatz zu verlangen. Kann in solchen Fällen innerhalb von 3 Werktagen nach der Konsultation eine positive online- Anspruchsprüfung durchgeführt werden oder legt der Patient binnen 14 Tagen einen von der Kasse ausgestellten e-card-ersatzbeleg vor, ist der Einsatz dem Patienten zurückzubezahlen. Bei nicht rechtzeitiger Vorlage ist der Vertragsarzt zur Privathonorierung berechtigt (darf die Leistung aber nicht zugleich der Kasse verrechnen). 2. Der Patient hat die e-card vergessen oder hat noch keine e-card / die e-card ist defekt oder gesperrt: Die Admin-Karte ist zu stecken, die Anspruchsberechtigung wird online geprüft. Ist der Patient dem Arzt nicht bekannt, muss sich der Patient ausweisen. Wurde die e-card verloren oder gestohlen muss der Patient die e-card sofort sperren lassen und eine Neuausstellung beantragen (e-card Hotline für Versicherte: 050/ ). 3. Der Patient hat eine e-card, aber der Regelfall (Überweisung) ist bereits belegt: Ergibt die Online-Anspruchsprüfung, dass der Patient zwar versichert ist, der Regelfall (ÜS) aber für dieses Fachgebiet und das Quartal bereits abgebucht wurde, und liegt kein anderer Behandlungsfall vor und - gibt der Patient an, dass die vorangegangene Abbuchung des Regelfalles zu Unrecht erfolgte, weil er den zuvor konsultierten Vertragsarzt als Vertreter, bei Nichterreichbarkeit des behandelnden Vertragsarztes, im Bereitschaftsdienst, im Urlaub oder bei einer Dienstreise in Anspruch genommen hatte oder - gibt der Patient wichtige Gründe für einen Arztwechsel während des laufenden Quartals an (z.b. schwerwiegende Störung des Arzt-Patientenverhältnisses), so gilt Folgendes: Ist die Behandlung unaufschiebbar, behandelt der Vertragsarzt den Patienten. Der Arzt kann einen Einsatz verlangen (Ausfüllen der Erklärung möglich). Ist die Behandlung nicht unaufschiebbar, ist grundsätzlich vom Patienten vor der Behandlung die Freigabe des Regelfalles zu veranlassen. Es steht dem Vertragsarzt aber frei, die Behandlung gegen Einsatz durchzuführen (Ausfüllen der Erklärung möglich). 2

3 Der Patient hat sich umgehend beim zuvor in Anspruch genommenen Vertragsarzt um eine Berichtigung des abgebuchten Falles bzw. bei der Kasse um die Freigabe eines weiteren Regelfalles zu bemühen (der zuvor in Anspruch genommene Vertragsarzt ist gegebenenfalls zur unverzüglichen Korrektur verpflichtet!). Der Patient kann entweder binnen 3 Werktagen die e-card mit positiver Anspruchsprüfung (freier Regelfall) oder binnen 14 Tagen einen von der Kasse ausgestellten e-card-ersatzbeleg vorlegen. Der Vertragsarzt hat einen allfällig verlangten Einsatz zurückzubezahlen. Legt der Patient die e-card oder den e-card-ersatzbeleg nicht rechtzeitig vor bzw. erfolgt keine Freigabe eines weiteren Regelfalles durch die Kasse, kann keine Verrechnung mit der Kasse erfolgen und ist der Vertragsarzt zur Privathonorierung berechtigt. Falls erforderlich, unterstützt die Kasse den Vertragsarzt hinsichtlich der Adressdaten des Versicherten. 4. Notfälle: Kann ein Patient weder die e-card (oder einen e-card-ersatzbeleg) vorlegen noch eine positive Online- Anspruchsprüfung mit der Admin-Karte erfolgen, weil Patient und Vertragsarzt die Versicherungsnummer nicht wissen, bzw. die Sozialversicherungsnummer-Abfrage über das e-card-system ergebnislos bleibt, und kann der Patient die Erklärung nicht unterfertigen, ist die Behandlung jedoch unaufschiebbar, darf der Vertragsarzt keine Privathonorierung verlangen, sofern binnen 3 Werktagen eine positive online-anspruchsprüfung erfolgen konnte oder binnen 14 Tagen ein e-card-ersatzbeleg vorgelegt wurde. 5. Negative Anspruchsprüfung nach Visite: Kann im Zuge der Nacherfassung von Visiten, die binnen 3 Werktagen zu erfolgen hat, keine positive Anspruchsprüfung durchgeführt werden, ist der Vertragsarzt berechtigt, dem Patienten eine Privathonorarnote auszustellen, sofern der Patient nicht binnen 14 Tagen einen von der Kasse ausgestellten e- card-ersatzbeleg vorlegt. Darüber ist der Patient (z.b. auf der Privathonorarnote) ausdrücklich aufzuklären. 6. Fristenhemmung bei Handlungsunfähigkeit: Ist der Patient krankheitsbedingt zur Erfüllung seiner oben angeführten Obliegenheiten nicht fähig, beginnt die Frist für die Vorlage des e-card-ersatzbeleges entweder mit Wiederherstellung dieser Fähigkeit oder mit einer entsprechenden Aufforderung des Vertragsarztes an einen Vertreter (insbesondere Angehörigen) des Patienten. 2) Vorgehensweise bei Mehrfachversicherung und Versicherungswechsel ( 14 und 28 GV) 1. Mehrfachversicherung: Liegt bei einem Patienten eine mehrfache Anspruchsberechtigung vor, ist ein Versicherungsträger (VTr) nach Wahl des Anspruchsberechtigten auszuwählen. Die Leistungen können in einem Quartal nur mit jenem VTr verrechnet werden, welcher als erster in Anspruch genommen wurde. 3

4 2. Versicherungswechsel: Wechselt während eines Quartals die Versicherungszuständigkeit, wird dies vom e-card-system im Zuge der Anspruchsprüfung angezeigt. Es wird ein neuer Behandlungsfall für den zuständig gewordenen VTr abgebucht. Für die Honorierung ist zu unterscheiden, ob es sich um Gebiets- oder Betriebskrankenkassen oder um einen Sonderversicherungsträger handelt: Bei Gebiets- oder Betriebskrankenkassen kann im selben Quartal kein zusätzlicher Behandlungsfall abgerechnet werden. Wird von oder zu einem Sonderversicherungsträger gewechselt, sind alle Leistungen, die nach dem Zuständigkeitsübergang erbracht wurden, mit dem zuständig gewordenen Versicherungsträger zu verrechnen. Anhang: e-card-ersatzbeleg als Muster e-card-erklärung als Muster (abrufbar auf Bitte beachten Sie auch den Anhang A zu 12 im Gesamtvertrag: Technische Beilage e-card Die e-card als Krankenscheinersatz! Informationen im Internet finden Sie auf unserem VertragspartnerInnen Portal unter Gesamtvertrag, Honorartarif, diverse Informationen, etc. finden Sie unter: ARBEITSGRUNDLAGEN VertragsärztInnen Gesamtvertrag 4

5 Anhang C zu 15 GV Salzburger Gebietskrankenkasse Behandelnder Vertragsarzt / FG NUR Vorsorgeuntersuchung Versichertenkategorie Regel fall Dring. Beh. Vertretung Bereitschaft DVR.: e-card Ersatzbeleg Anschrift Versicherter (nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist) Gültig für das Quartal Familienname(n) Vorname(n) Versicherungsnummer Patient Monat Monat Ich war am bei Frau / Herrn Dr zur Untersuchung bzw. Behandlung. Datum Tag Tag Unterschrift des Patienten bzw. der Begleitperson Jahr Jahr Grund für das Ausstellen eines e-card-ersatzbeleges: Anspruchsberechtigung nicht am e-cardserver gespeichert aber Anspuch vorhanden (z.b. Neuanmeldung, Neugeborene, Verlängerung Angehörigeneigenschaft,...) e-card gesperrt wegen Verlust, Diebstahl, Defekt Grundversorgte Fremde in diesen Fällen besteht voller Anspruch auf die notwendigen Sachleistungen ab dem (bis zum ) VU-Arzt ohne e-card-ausstattung Nichtversicherte VU, MKP Leistung: in diesen Fällen dürfen nur die VU bzw. MKP-Leistungen auf Rechnung der Kasse erbracht werden Zwischenstaatliche Abkommen (ohne EKVK bzw. ohne provisorische Ersatzbescheinigung (PEB) Gültigkeitsdauer: von bis es dürfen (vorbehaltlich generell erforderlicher Bewilligungen für bestimmte Leistungen) nur jene Sachleistungen auf Rechnung der Kasse erbracht werden, die vor der Rückkehr des Patienten in sein Heimatland aus medizinischer Sicht erbracht werden müssen. Dauerbetreuung und Anspruch auf folgende Leistungen: Datum Unterschrift, DVR-Nr. und Stempel der Kasse Datum Unterschrift und Stempel des Arztes

6 Anhang B zu 15 GV Inanspruchnahme des Vertragsarztes ohne e-card Online-Anspruchsprüfung verlief negativ oder war nicht möglich ERKLÄRUNG Vor-/Zuname des Patienten: Wohnadresse: Versicherungs-Nr. (samt Geb.-Datum): Zuständ. Krankenversicherungsträger: Behandlungsdatum: Vom behandelnden Vertragsarzt auszufüllen: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Es konnte keine positive Anspruchsprüfung erfolgen, weil keine funktionierende e-card vorliegt und weder Patient noch Arzt die Versicherungsnummer wissen; kein aufrechtes Versicherungsverhältnis gespeichert ist; zwar ein aufrechtes Versicherungsverhältnis gespeichert ist, aber der Behandlungsfall für dasselbe Fachgebiet und Quartal bereits belegt ist. Arztstempel des behandelnden Vertragsarztes Erklärung des Patienten (bzw. für diesen durch seine Begleitperson): Ich erkläre, (Zutreffendes bitte ankreuzen) dass ich heute den oben angeführten Vertragsarzt zur Untersuchung bzw. Behandlung in Anspruch genommen habe; dass ich bei dem oben angeführten Krankenversicherungsträger aufrecht versichert bin und dass ich in diesem Quartal noch keinen Vertragsarzt desselben Fachgebietes in Anspruch genommen habe (oder) dass ich in diesem Quartal zwar einen anderen Vertragsarzt desselben Fachgebietes in Anspruch genommen habe, aber diesen nur als Vertreter (oder für eine dringende Behandlung bei Nichterreichbarkeit) meines (Haus-)Arztes oder im Bereitschaftsdienst in Anspruch genommen habe. an einem anderen Ort nur im Zuge meines Urlaubes (bzw. einer Dienstreise) konsultiert habe. wegen schwerwiegender Gründe (insbesondere Verlust des Vertrauensverhältnisses) nicht mehr aufsuchen will. Ich habe für meinen heutigen Arztbesuch einen Einsatz in Höhe von bezahlt. Ich nehme zur Kenntnis: (Zutreffendes bitte vom Vertragsarzt bzw. dessen Ordinationshilfe anzukreuzen) 1. dass ich mich unverzüglich um die Klärung meiner Anspruchsberechtigung zu kümmern habe, und zwar durch Kontaktaufnahme mit meiner Krankenkasse (um eine Richtigstellung des Datenbestandes oder die begründete Freigabe eines weiteren Behandlungsfalles für dasselbe Fachgebiet und Quartal oder die Ausstellung eines e-card-ersatzbeleges zu beantragen) durch Kontaktaufnahme mit dem Vertragsarzt, den ich zuvor in Anspruch genommenen habe, damit dieser den von ihm abgebuchten Fall richtig stellt (Umbuchung von Regelfall auf den korrekten Behandlungsfall z.b. Vertretung) 2. dass ich binnen 3 Werktagen nach dem Ordinationsbesuch die e-card (nach erfolgter Richtigstellung) oder binnen 14 Tagen einen von der Krankenkasse ausgestellten e-card-ersatzbeleg vorzulegen habe, anderenfalls der Vertragsarzt berechtigt ist, für die Behandlung ein Privathonorar zu verlangen (wofür keine Kostenerstattung gebührt). Ort, Datum Unterschrift des Patienten (bzw. dessen Begleitperson)

7 Anhang B zu 15 - Seite 2 Ich habe am die e-card bzw. den e-card-ersatzbeleg vorgelegt und den von mir bezahlten Einsatz in Höhe von zurückerhalten. Ort, Datum Unterschrift des Patienten (bzw. dessen Begleitperson)