Malaria. Epidemiologie. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation

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1 Internist : Springer-Verlag 1999 Übersicht H.D. Nothdurft T. Löscher Abteilung für Infektions - und Tropenmedizin, Medizinische Klinik Innenstadt des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität, München Malaria Risiken und Prävention bei Reisenden 1150 Zum Thema Etwa 1000 in Deutschland diagnostizierte Malariafälle wurden 1998 den Gesundheitsbehörden gemeldet. Davon verstarben mindestens 20 Patienten.Damit ist die Malaria die wichtigste importierte Tropenkrankheit. Die weltweite Inzidenz der Malaria liegt bei ca Millionen Patienten und ca. 1,5 2,7 Millionen Todesfällen pro Jahr. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick zur Epidemiologie, Risikoabschätzung, Medikation der manifesten Infektion und vor allem zur Prophylaxe der Malaria und der dazu eingesetzten Medikamente, auch unter Berücksichtigung unerwünschter Nebenwirkungen. Wer Reisende vor einem Aufenthalt in malariagefährdeten Gebieten berät, sollte hinsichtlich der Empfehlungen zur Chemoprophylaxe unbedingt das Erscheinungsdatum entsprechender Publikationen, auch der vorliegenden, berücksichtigen und bedenken, wie schnell Gedrucktes veralten kann. Aus diesem Grund verweisen die Autoren auch auf Internet-Seiten,die ständiger Aktualisierung unterliegen. Schlüsselwörter Malaria Malaria, Prophylaxe Reisemedizin, Malaria Tropenkrankheiten, Malaria Epidemiologie Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation erkranken weltweit pro Jahr Millionen Menschen an Malaria, mit 1,5 2,7 Millionen Todesfällen [13]. In Deutschland wurden in den letzten Jahren im Durchschnitt ca importierte Malariafälle pro Jahr gemeldet, für 1996 war ein Anstieg auf 1027 zu verzeichnen. Anfang 1998 wurde ein Anstieg der Malariaimporte um das Doppelte gegenüber dem Vorjahreszeitraum registriert, bedingt vor allem durch Erkrankungen bei Keniareisenden. Mit 996 gemeldeten Fällen und mindestens 20 Malaria-Toten (vorläufige Zahlen) ging auch im Jahr 1998 die Einschleppung dieser Tropenkrankheit Nr. 1 auf hohem Niveau weiter. Von den erkrankten Deutschen holten sich 80% die Malaria auf einer Urlaubsreise, vor allem in Kenia und Gambia. Insgesamt ist die Zahl der aus Westafrika eingeschleppten Fälle deutlich angestiegen, was die zunehmende touristische Beliebtheit dieser Region widerspiegelt. 53% der erkrankten Deutschen hatten keine Malariaprophylaxe betrieben, insgesamt 81% hatten keine oder nur unzureichende Chemoprophylaxe eingenommen [11]. Bei den gemeldeten Einschleppungen durch deutsche Reisende stellt die Malaria tropica seit 1984 den Hauptanteil und ist in erster Linie für die Zunahme während der letzten Jahre verantwortlich. Über 60% aller Malariaeinschleppungen und etwa 90% der Malaria tropica-fälle wurden im tropischen Afrika erworben. Todesfälle traten fast ausschließlich bei der Malaria tropica auf. Während die Letalität der impor- tierten Malaria tropica in Deutschland in den 70er Jahren noch fast 10% erreichte, lag sie in den letzten Jahren bei 2 3,5% [9]. Risikoabschätzung Schätzungen über das Malaria-Infektionsrisiko, dem der individuelle Reisende in Endemiegebieten ausgesetzt ist, wurden bisher weitgehend aufgrund von Infektionsraten bei der einheimischen Bevölkerung erhoben. Daß solche Annahmen aufgrund des völlig anderen Risikoverhaltens von Reisenden und Einheimischen in Endemiegebieten naturgemäß nur ungenaue Näherungen sein konnten, wurde mangels besserer methodischer Möglichkeiten akzeptiert. Weltweit das höchste Malariarisiko wird für Westafrika südlich der Sahara angenommen (ca 2% aller ungeschützten Reisenden), gefolgt vom wesentlich häufiger besuchten Ostafrika [8]. Dementsprechend werden für Reisen in diese Gegenden strikte Expositionsprophylaxe und die zusätzliche Einnahme wirksamer Chemoprophylaktika empfohlen [3, 13]. Eine realistischere Einschätzung des Malaria-Infektionsrisikos bei Reisenden ermöglicht der Nachweis spezifischer Antikörper gegen die von den Anopheles-Moskitos übertragenen Infektionsformen (Sporozoiten) der Malariaerreger. Hierzu werden Antikörper ge- Priv.-Doz. Dr. H.D. Nothdurft Abteilung für Infektions - und Tropenmedizin, Medizinische Klinik Innenstadt des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität, Leopoldstraße 5, D München&/fn-block:&bdy:

2 gen das immundominante Oberflächenprotein der Sporozoiten, das Circumsporozoitenprotein (CSP) bestimmt. Sie stellen einen serologischen Marker der Infektion des Menschen durch Malariaparasiten, nicht jedoch notwendigerweise der Erkrankung an Malaria, dar, und ihre Bestimmung ist in epidemiologischen Studien in Endemiegebieten als Marker des saisonalen Malaria-Infektionsdruckes verwendet worden [2, 4, 5]. Bei Menschen mit erworbener Semi-Immunität gegen Malaria konnte gezeigt werden, daß Prävalenz und Menge der CSP-Antikörper eng mit der entomologischen Inokulationsrate und somit der Infektionsrate korrelieren [12]. Auch bei Nichtimmunen konnte gezeigt werden, daß das Transmissionsrisiko durch den Nachweis von CSP-Antikörpern geographisch unterschiedlich quantifizierbar ist [6, 7, 8, 10]. Dabei kann eine stattgefundene Malariainfektion auch ohne anschließenden Ausbruch der Erkrankung, z.b. bei effektiver Chemoprophylaxe, mit hoher Spezifität nachgewiesen werden. Durch die Untersuchung einer genügend großen Zahl von Reisenden in Malaria-Endemiegebiete können aussagekräftige Daten über die tatsächliche Inzidenz von Malariainfektionen bei Touristen erhoben werden, die eine Einschätzung sowohl der Effektivität von Prophylaxemaßnahmen wie der tatsächlichen Notwendigkeit einer Chemoprophylaxe für bestimmte Regionen ermöglicht (Tabelle 1). Diagnose Todesfälle bei importierter Malaria sind durch rechtzeitige Therapie stets vermeidbar. Sie sind fast ausnahmslos dadurch bedingt, daß die Diagnose nicht oder zu spät gestellt wurde, weil an die Möglichkeit einer Malaria nicht gedacht worden war. Entscheidend ist daher die sorgfältige Anamnese mit Erhebung der Reiseanamnese. Bei unklaren fieberhaften Erkrankungen während und bis zu einem Jahr (bei Malaria tertiana und Malaria quartana gelegentlich noch länger) nach Aufenthalten in Malariagebieten muß trotz regelrechter Prophylaxe stets eine umgehende Untersuchung zur Abklärung einer Malaria erfolgen. Die Diagnose erfolgt durch den Erregernachweis im Blutausstrich sowie ggf. auch im Dicken Tropfen. Da die Parasitämie stark schwanken kann, sind zum Ausschluß einer Malaria mehrfache Untersuchungen über 2 3 Tage erforderlich. Serologische Methoden sind nicht geeignet zur Diagnose einer aktuellen Malaria. Neuere Methoden zum Nachweis von Parasiten oder Parasitenbestandteilen wie z.b. nicht-mikroskopische Streifentests (z.b. Malaquick R ) können bei fehlender mikroskopischer Erfahrung und/oder sehr niedriger Pa- rasitämie hilfreich sein für eine frühe Diagnosestellung; sie dürfen die mikroskopische Erregersuche jedoch auf keinen Fall verzögern oder gar ersetzen [1]. Therapie Die Malaria tropica bei Nichtimmunen ist stets ein Notfall, der umgehende und stationäre Behandlung erfordert. Auch nach Therapiebeginn muß mit kurzfristiger Veschlechterung und Auftreten von Komplikationen gerechnet werden [1]. Antiparasitäre Therapie. Die antiparasitäre Therapie der Malaria tertiana und Malaria quartana ist in der Regel noch unkompliziert und erfolgt mit Chloroquin (seltene Resistenzen bei Plasmodium vivax). Bei der Malaria tertiana ist zudem eine Nachbehandlung mit Primaquin gegen die für Rezidive verantwortlichen persistierenden Gewebeformen (Hypnozoiten) erforderlich. Vor Anwendung von Primaquin sollte ein Glucose-6-Phospat-Dehydrogenase- Mangel wegen der Gefahr einer akuten Hämolyse ausgeschlossen werden. Resistenzentwicklung. Die Therapie der Malaria tropica wird zunehmend komplizierter durch die Verbreitung von Resistenzen, die nach Region und Ausmaß unterschiedlich bereits gegen jedes der zur Verfügung stehenden Tabelle 1 Antikörperreaktionen gegen Circumsporozoiten (CS) Antigen von P. falciparum bei Fernreisenden: geographische Verteilung und Titer-Mittelwerte (GMT c ) modifiziert nach [8]) Reisegebiete Alle Reisenden Positive a Reisende Proportion der seropositiven Risiko-Rate b (n=2131) (n=104) Reisenden zu allen Reisenden im Reisegebiet [%] Mittelamerika Südamerika Ostasien Indischer Subkontinent Westasien Südostasien Ostafrika Westafrika Südliches Afrika a positive definiert als CS-Antikörper-Titer >6.25 IEU b Risiko-Rate (RR) kalkuliert als Risiko, seropositiv zu werden in einem bestimmten Reisegebiet gegenüber dem Risiko der gesamten Fernreisenden- Population (RR=1.0: durchschnittliches Risiko an Seropositivität bei allen Fernreisenden) c GMT=Geometric mean titre Der Internist

3 Übersicht Abb. 1 Malaria-Verbreitungskarte nach Resistenzzonen [13] ( Gebiete in denen Malaria nicht mehr vorkommt, ausgerottet wurde oder nie vorkam, Gebiete mit begrenztem Risiko, Gebiete mit Malariavorkommen) Antimalariamittel möglich sind. Von besonderer Bedeutung ist die Resistenz von Plasmodium falciparum gegen Chloroquin (z.b. Resochin ), die vor allem in Südostasien, zunehmend aber auch in Afrika südlich der Sahara und im Amazonasbecken vorkommt. Auch Resistenzen (häufig als Multiresistenz) gegen Sulfonamid/Pyrimethamin- Kombinationen (z.b. Fansidar ) haben erheblich zugenommen. Resistenzen gegen Chinin, Mefloquin und Halofantrin sowie gegen neuere Mittel wie Atovaquone+Proguanil oder die in Deutschland noch nicht zugelassenen Artemisinin-Derivate sind zwar noch relativ selten oder lokal begrenzt; bei allen Substanzen ist jedoch parallel mit einer häufigeren Anwendung eine Ausbreitung resistenter Stämme zu beobachten. Medikation Die Medikamentenauswahl richtet sich nach: (1) Schweregrad der Erkrankung (2) Resistenzlage im Infektionsgebiet und (3) gegebenenfalls durchgeführter Chemoprophylaxe oder Vorbehandlung. Unkomplizierte Fälle werden oral behandelt. Da in den meisten Regionen heute mit chloroquinresistenten Erregerstäm- men zu rechnen ist, werden bevorzugt Mefloquin (Lariam ), Halofantrin (Halfan ), Atovaquone+Proguanil (Malarone ) oder Chinin eingesetzt. Kontraindikationen und besondere Patientenrisiken (z.b. Schwangere, Kleinkinder) müssen bei der Auswahl beachtet werden. Der Abfall der Parasitämie ist mindestens einmal täglich zu überprüfen. Die Therapie muß bei Resistenzverdacht und beim Auftreten von Komplikationen angepasst werden. Bei komplizierter Malaria tropica, Hyperparasitämie ( Parasiten pro µl Blut) oder bei nicht gewährleisteter Bioverfügbarkeit einer oralen Therapie ist eine parenterale Therapie erforderlich. Aufgrund der besonders schnellen Wirkung und der meist unsicheren Resistenzlage wird hierzu bevorzugt Chinin per infusionem eingesetzt (in Kombination mit Doxycyclin). Bei kompliziertem Verlauf mit lebensbedrohlichen Organstörungen ist die intensivmedizinische supportive Therapie mitentscheidend für Verlauf und Prognose [1]. Prophylaxe Impfung. Eine Malariavorbeugung ist möglich durch den Schutz vor Moskitostichen (Expositionsprophylaxe) und durch die vorbeugende Einnahme von Antimalaria-Medikamenten (Chemoprophylaxe). Eine wirksame Impfung gegen Malaria steht derzeit noch nicht zur Verfügung. Ein in Kolumbien entwickelter Impfstoff aus synthetischen Polypeptiden mit der Bezeichnung SPf66 zeigte trotz anfänglicher Hoffnungen keine wesentliche Wirksamkeit. Andere Impfstoff-Kandidaten stehen am Beginn der klinischen Erprobung. Expositionsprophylaxe. Die Expositionsprophylaxe gegen die vorwiegend nachtund dämmerungsaktiven Überträgermücken ist angesichts der Resistenzentwicklung gegen Antimalariamittel besonders wichtig (Moskitonetz, Repellentien, Insektizide), aber nur begrenzt wirksam. Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern ist sie sehr effektiv durchführbar (z. B. Moskitonetz über dem Bett). Chemoprophylaxe Eine zusätzliche Chemoprophylaxe ist bei Aufenthalten in allen Gebieten mit wesentlichem Malariarisiko zu empfehlen. Ebenso wie die Therapie ist die Chemoprophylaxe durch die Zunahme resistenter Stämme von Plasmodium falciparum kompliziert. Dennoch kann sie das Risiko auch in Gebieten mit Verbreitung von multiresistenten Malaria tropica- Erregern nach wie vor drastisch reduzieren. Bei den derzeitigen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation beruht die Art der empfohlenen Chemoprophylaxe auf der Resistenzsituation, nach der die Malariagebiete in die Zonen A, B und C eingeteilt sind (Abb. 1, Tabelle 2). In Gebieten ohne Resistenzverbreitung (Zone A) ist Chloroquin nach wie 1152

4 Tabelle 2 Empfohlene Malaria-Medikamente nach Resistenzzonen (WHO 1999) (siehe auch Abb. 1) Zone Charakteristika Medikamente zur Vorbeugung Notfallmedikation A Gebiete ohne Chloroquinresistenz oder Chloroquin keine ohne Plasmodium falciparum keine a Chloroquin B Gebiete mit Chloroquinresistenz Chloroquin+Proguanil keine a Mefloquin (Atovaquon/Proguanil) C Gebiete mit hochgradiger Chloroquinresistenz Mefloquin (Doxycyclin b ) keine oder Multiresistenz Chloroquin+Proguanil Mefloquin (Atovaquon/Proguanil) keine a a bei sehr niedrigem Risiko (siehe Text) b evtl. in Gebieten mit höhergradiger Mefloquin- und Chloroquin-Resistenz (West-Kambodscha und Grenzgebiete Thailands zu Kambodscha, Laos und Burma) vor das Standard-Prophylaktikum. In Gebieten mit Chloroquinresistenz (Zone B und C) kann durch die zusätzliche Einnahme von Proguanil (Paludrine ) eine additive Schutzwirkung erreicht werden; jedoch sollte bei Aufenthalten abseits ärztlicher Versorgung zudem eine therapeutische Dosis eines Reservemittels mitgeführt werden (z.b. Mefloquin), das bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird (Notfallmedikation). Dies sollte jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe darstellen. In Gebieten mit hohem Malariarisiko und verbreiteten Resistenzen (Zone C) ist eine Prophylaxe mit Mefloquin (Lariam ) empfehlenswert. Da in Kambodscha und den Grenzgebieten Thailands zu Kambodscha, Laos und Burma bereits zunehmende Mefloquin- Resistenzen beobachtet werden, kann dort auch eine Malariaprophylaxe mit Doxycyclin in Betracht gezogen werden. Diese kann jedoch ebenfalls versagen. Für Schwangere und Kleinkinder kommt zur Prophylaxe nur Chloroquin und Proguanil oder mit Einschränkungen (s.u.) auch Mefloquin in Frage. Der Verzicht auf eine Chemoprophylaxe und die alleinige Mitnahme einer Notfallmedikation zur eventuellen notfallmäßigen Selbstbehandlung kommt in Betracht bei kurzfristiger Malariaexposition (nur wenige Tage) Reisen in Gebiete mit sehr niedriger Malariainzidenz bekannter Unverträglichkeit einer Chemoprophylaxe. Da innerhalb der Zonen A C das Malariarisiko selbst innerhalb eines Landes und jahreszeitlich (z.b. Regenzeit) sehr unterschiedlich sein kann, muß die Entscheidung für Notwendigkeit und Art der Chemoprophylaxe anhand des konkreten Reisezieles sowie der Reisezeit, der Reisedauer und des Reisestils individuell getroffen werden, wobei auch die persönlichen Umstände des Reisenden (z.b. Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme usw.) zu berücksichtigen sind [3, 13]. Medikamente gegen Malaria Chloroquin Chloroquin (Resochin, Weimerquin, Chlorochin ) kann in Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz zur Prophylaxe eingesetzt werden. Als Nebenwirkungen treten gelegentlich kurzfristige Magenbeschwerden, Augenflimmern und Schwindel auf. Bleibende Schäden der Netzhaut sind nur bei Dauereinnahme über Jahre in seltenen Fällen zu erwarten. Nach 5 Jahren regelmäßiger Chloroquin-Einnahme sollten deshalb halbjährliche augenärztliche Untersuchungen veranlaßt werden. Chloroquin ist nach bisherigem Wissensstand auch bei Schwangeren und Kleinkindern einsetzbar. Chloroquin kann in Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung bei Malariaverdacht verwendet werden. Chloroquin darf bei Patienten mit Psoriasis, Porphyrie und bei Epileptikern unter adäquater Therapie nur in Abwägung des Malariarisikos gegeben werden. Proguanil In Gebieten mit Chloroquinresistenz kann zusätzlich zur Chloroquin-Prophylaxe Proguanil (Paludrine ) eingenommen werden. Dadurch läßt sich eine additive Schutzwirkung erreichen. Nach Einnahme von Proguanil kann es zu vorübergehendem Haarausfall oder Magenbeschwerden kommen, selten auch zu Mundulzerationen. Proguanil kann nach bisherigem Wissensstand auch bei Schwangeren und Kleinkindern eingesetzt werden. Es sollte zur Prophylaxe nur in Kombination mit anderen Malariamitteln verwendet werden. Mit der Zulassung eines Kombinationspräparates, das Proguanil und Chloroquin in einer fixen Kombination enthält (voraussichtlicher Handelsname: Savarine), ist in nächster Zeit zu rechnen. Mefloquin In Gebieten mit hohem Malariarisiko und häufiger Chloroquinresistenz bietet eine Prophylaxe mit Mefloquin (Lariam ) derzeit den besten Schutz. Mefloquin kann auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung bei Malariaverdacht eingesetzt werden. Wegen gelegentlicher neuropsychiatrischer Nebenwirkungen, die in seltenen Fällen schwer verlaufen können, sollten Personen mit psychischen Er- Der Internist

5 krankungen oder Krampfanfällen in der Vorgeschichte sowie Personen mit verantwortungsvoller Tätigkeit und besonderen Anforderungen an die räumliche Orientierung (z.b. Piloten, Gerätetaucher u.ä.) keine Prophylaxe mit Mefloquin betreiben. Außerdem sollte Mefloquin nicht bei Patienten mit bekannten Erregungsleitungsstörungen des Herzens sowie gleichzeitig mit Medikamenten vom Chinidin-Typ gegeben werden. Eine Übersicht Wechselwirkung mit Betablockern, Kalziumantagonisten oder sonstigen Antiarrhythmika ist nach derzeitigem Wissensstand nicht völlig auszuschließen. Als weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen und allergische Hautreaktionen beobachtet worden. Nebenwirkungen sind bei prophylaktischer Anwendung wesentlich seltener als bei therapeutischer. Wenn es zu Nebenwirkungen kommt, treten diese häufig schon nach der ersten oder zweiten Einnahme auf. Deshalb ist es vor allem bei erstmaliger prophylaktischer Anwendung von Mefloquin empfehlenswert, mit der Einnahme bereits 2 3 Wochen vor der Abreise zu beginnen, um eventuell noch vor Reiseantritt auf ein anderes Prophylaxemittel wechseln zu können. Schwangere im 1. Trimenon sowie Säuglinge unter 5 kg Körpergewicht oder Tabelle 3 Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung Medikament Prophylaxe Notfallmäßige (Handelsname) 1 Woche f vor bis 4 Wochen Selbstbehandlung nach Aufenthalt im Malariagebiet Artemisinin a nicht geeignet nicht empfohlen (Dosierung je nach Präparat (z.b.artemether, Artesunat) und Applikationsart unterschiedlich!) Artemether/Lumefantrin nicht geeignet Nach Firmenangaben (keine ausreichende Erfahrung): (Riamet ) a 80 mg/480 mg (=4 Tbl.) initial, nach 8 h weitere 4 Tbl., dann zweimal tgl. je 4 Tbl. an Tag 2 und 3 (entspricht insgesamt 24 Tbl.) Atovaquon/ Proguanil nicht geeignet 1000 mg/400 mg (=4 Tbl. ) als Einmaldosis (Malarone ) b,c an drei aufeinanderfolgenden Tagen bei KG>40kg (Kinder >10 kg KG) Chinin nicht geeignet mg pro Tag für 7 10 Tage (z.b. Chininum hydrochl. Merck ) (Kinder: 3 10 mg/kg pro Tag) Chloroquin 300 mg Chloroquin-Base (=2 Tbl. 600 mg Base=4 Tbl Resochin (Resochin, Resochin R ) pro Woche; bei über (Kinder 10 mg/kg), nach 6 Stunden sowie am Weimerquin, Chlorochin ) 75 kg: 450 mg pro Woche 2. und 3.Tag je 300 mg (Kinder je 5 mg/kg KG pro Woche) Doxycyclin 100 mg pro Tag nicht geeignet (z.b.vibramycin ) (nicht für Kinder unter 8 J.) Halofantrin nicht geeignet mg (=3 2 Tbl.) in 6stündlichen (Halfan ) Intervallen am 1. und 8.Tag d (Kinder über 10 kg KG: 3 8 mg/kg) Mefloquin f 250 mg (=1 Tbl.) pro Woche initial 750 mg (=3 Tbl.), nach 6 8 h (Lariam ) (Kinder ab 3. Lebensmonat über 5 kg: weitere 500 mg (=2 Tbl.); falls KG über 5 mg/kg KG pro Woche) 60 kg: nach weiteren 6 8 Stunden weitere 250 mg (=1 Tbl) (Kinder ab 3. Lebensmonat über 5 kg KG: 25 mg/kg KG) Proguanil e 200 mg pro Tag nicht geeignet (Paludrine ) (Kinder 3 mg/kg KG pro Tag) Sulfadoxin-Pyrimethamin a (nicht geeignet) 1500 mg+75 mg (=3 Tbl. Fansidar ) (Fansidar ) als Einmaldosis bei KG >45 kg a In Deutschland nicht im Handel b Einnahme mit Mahlzeit oder Milchprodukten zur jeweils gleichen Tageszeit c Zulassung als Prophylaxe-Medikament ist beantragt d Einnahme ohne gleichzeitige Nahrungsaufnahme e Nur in Kombination mit Chloroquin empfohlen. Zulassung als Chloroquin/Proguanil-Fixkombination ist beantragt Nur in Ausnahmefällen zur notfallmäßigen Selbstbehandlung empfohlen f Bei erstmaliger Mefloquin-Prophylaxe kann auch 2 3 Wochen vor Abreise begonnen werden (siehe oben) 1154

6 jünger als 3 Monate sollten Mefloquin nicht einnehmen.während und noch bis zu 3 Monaten nach der letzten Einnahme von Mefloquin wird eine konsequente Schwangerschaftsverhütung angeraten. Atovaquon/Proguanil Das Kombinationspräparat ist als Malarone seit 1997 in Deutschland zur Behandlung der unkomplizierten Malaria tropica zugelassen; es kommt daher auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung in Frage. Für die Prophylaxe ist dieses Präparat noch nicht zugelassen. Nebenwirkungen in Form von Kopfschmerzen und Verdauungsstörungen sind selten, leicht und vorübergehend; größere Erfahrungen bei nichtimmunen Patienten stehen jedoch noch aus. Das gilt auch für die Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit. Das Mittel sollte nicht gleichzeitig mit Tetrazyklinen (z.b. Doxycyclin) eingenommen werden. Andere Malariamedikamente Einige Medikamente werden nur in Einzelfällen, z.b. bei Kontraindikationen gegen oben genannte Malariamittel oder bei besonderen Resistenzsituationen in Frage kommen. Halofantrin. Halofantrin (Halfan ) ist nur zur Therapie unter klinischer Überwachung, aber nicht zur Prophylaxe der Malaria einsetzbar. Halofantrin kann einen arrhythmogenen Effekt haben und zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Deshalb ist Halofantrin als Medikament für die notfallmäßige Selbstbehandlung trotz guter Wirksamkeit und subjektiv geringer Nebenwirkungen in aller Regel nicht mehr zu empfehlen. Es ist kontraindiziert bei bekannten Herzerkrankungen sowie in Kombination mit Arzneimitteln, die zu einer QT-Zeit-Verlängerung führen können. Eine eventuell vorbestehende QT- Zeit-Verlängerung muß durch ein EKG ausgeschlossen sein. Wegen mangelnder Erfahrungen darf Halofantrin nicht in der Schwangerschaft und nicht von Kleinkindern unter 10 kg Körpergewicht eingenommen werden. Chinin. Chinin wird in erster Linie bei der Therapie der komplizierten Malaria tropica eingesetzt. Es ist in Ausnahmefällen auch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung anwendbar. Doxycyclin. Doxycyclin allein ist zur Therapie nicht geeignet. Es wird zur Prophylaxe in Gebieten mit Chloroquin- und Mefloquin-Resistenzen wie z.b. in den Grenzgebieten Thailands zu Kambodscha und Myanmar (Burma) empfohlen. Doxycyclin sollte mit viel Flüssigkeit eingenommen werden, um Schleimhautschäden im Ösophagus zu verhindern. Schwangere und Kinder unter 8 Jahren dürfen kein Doxycyclin erhalten. Sulfadoxin-Pyrimethamin. Sulfadoxin-Pyrimethamin (Fansidar ) sollte wegen des Risikos schwerwiegender allergischer Nebenwirkungen bei wiederholter Einnahme nicht mehr zur Prophylaxe genommen werden. Zur Therapie (Einmaldosis) kommt es vor allem in Afrika noch häufig zum Einsatz. Fansidar ist in Deutschland nicht mehr zugelassen. Es wird nur in Ausnahmefällen zur notfallmäßigen Selbstbehandlung empfohlen. Artemisinin-Derivate. Artemisinin-Derivate (z.b. Artesunat, Artemether) werden in tropischen Ländern zunehmend in der Malariatherapie eingesetzt; sie sind in Deutschland derzeit noch nicht zugelassen. Eine fixe Kombination von Artemether und Lumefantrin wurde vor kurzem zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica in der Schweiz zugelassen (Handelsname: Riamet). Erfahrungen bei der Behandlung von nichtimmunen Patienten sind mit diesem Kombinationspräparat noch sehr gering. Informationsadressen zum Malariarisiko Eine Orientierungshilfe für die Beratungspraxis gibt eine detaillierte Liste aller Länder, ihrer Malariaregionen und des Malariarisikos, die von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) jährlich aktualisiert veröffentlicht wird [3] und gegen Einsendung eines frankierten Rückumschlages kostenlos bezogen werden kann (Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft, Info-Service, Postfach , München). Internetadresse. Die Empfehlungen sowie weitere Informationen der DTG sind auch über das Internet abrufbar: Fazit für die Praxis Die Malaria tropica, verursacht durch das Protozoon Plasmodium falciparum, ist die bei weitem häufigste Malariaform, die Reisende unserer Regionen befällt. Das höchste Malariarisiko besteht bei Reisen ins tropische West- und Ostafrika, wobei infolge touristischer Möglichkeiten und Präferenzen letzteres bevorzugt wird. Dorther kommen auch die meisten Infizierten. Während die Antikörperbestimmung gegen das immundominante Oberflächenprotein,das Circumsporozoitenprotein (CSP) eher von epidemischem Nutzen ist, stützt sich die Malariadiagnostik eigentlich unverändert auf die Anamnese, das klinische Bild sowie den Erregernachweis im Blutausstrich und im Dicken Tropfen. Während die Behandlung der klinisch manifesten Erkrankung in der Hand von Spezialisten relativ problemlos ist, kommt der allgemeinen Prophylaxe, z.b. durch Moskitonetze und Repellentien, große Bedeutung zu. Am wichtigsten ist aber die Chemoprophylaxe. Je nach Resistenzverbreitung sind die Gebiete im Malariagürtel der Erde in 3 Zonen, A, B, C, eingeteilt. Für jede dieser Zonen wird eine differenzierte Chemoprophylaxe empfohlen, wobei Chloroquin und dazu ergänzend eventuell Proguanil sowie bei Chloroquin-Resistenz Mefloquin die wichtigsten Medikamente sind. Bei Mefloquin-Resistenz kommt eventuell Doxycyclin zum Einsatz. Für Schwangere und Kinder gelten besondere Empfehlungen. Aktuelle Malariaprophylaxe. Der stets aktualisierte Stand der Chemoprophylaxe der Malaria ist unter der Internet-Adresse zu erfahren. Dort findet man nach Ländern und Regionen geordnete detaillierte Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin. Der Internist

7 Literatur 1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Malaria (Leitlinie der DTG), über Internet: 2. Del Giudice G, Engers HD,Tougne C, Biro S, Weiss N,Verdini AS, Pessi A, Degremont AA, Freyvogel TA, Lambert PH,Tanner M (1987) Antibodies to the repetitive epitope of Plasmodium falciparum circumsporozoite protein in a rural Tanzanian community: a longitudinal study of 132 children. Am J Trop Med Hyg 36: Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Empfehlungen zur Malariavorbeugung, Stand: 5/1999. Über Internet: 4. Druilhe P, Pradier 0. Mare JP, Miltgen F, Mazier D, Parent G (1986) Levels of antibodies to Plasmodium falciparum sporozoite surface antigens reflect malaria transmission rates and are persistent in the absence of reinfection. Infect Immunol 53: Esposito F, Lombardi S, Modiano D, Zavala F, Remme J, Lamizana L, Coluzzi M, Nussenzweig RS (1988) Prevalence and levels of antibodies to the circumsporozoite protein of Plasmodium falciparum in an endemic area and their relationship to the resistance against malaria infection. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 32: Jelinek T, Löscher T, Nothdurft HD (1996) High prevalence of antibodies against circum-sporozoite antigen of Plasmodium falciparum without development of symptomatic malaria in travellers to sub-saharan Africa.J Infect Dis 174: Jelinek T, Nothdurft HD, Löscher T (1995) Evaluation of sporozoite antibody testing as a sero-epidemiological method for the retrospective diagnosis of malaria in non-immune travelers.trop Med Parasitol 46: Jelinek T, Blüml A, Löscher T, Nothdurft HD (1998) Assessing the incidence of infection with plasmodium falciparum among international travellers. Am J Trop Med Hyg 59: Löscher T (1998) Malaria Entwicklungsland Deutschland. Dt Ärztebl 95:A Nothdurft HD, Jelinek T, Blüml A, von Sonnenburg F, Löscher T (1999) Seroconversion to circumsporozoite antigen of Plasmodium falciparum demonstrates a high risk of malaria transmission in travelers to East Africa. Clin Infect Dis 28: Robert-Koch-Institut (1999) Malaria in Deutschland, Epidemiolog.Bulletin Nr.: 17, RKI, Berlin 12. Webster HK, Gingrich JB,Wongsrichalai C, Tulyayon S, Suvarnamani A, Sookto P, Permpanich B (1992) Circumsporozoite antibody as a serological marker of Plasmodium falciparum transmission. Am J Trop Med Hyg 47: World Health Organization (1999) International Travel and Health.WHO, Genf Fachnachrichten Ausschreibung des Paul-Martini-Preises 2000 Die Paul-Martini-Stiftung schreibt für das Jahr 2000 den Paul-Martini-Preis international aus. Der Preis ist mit DM dotiert und wird von der Paul-Martini-Stiftung, Bonn, verliehen. Der Preis zeichnet hervorragende Leistungen in der klinisch-therapeutischen Arzneimittelforschung aus. Er wurde zum Gedächtnis an den herausragenden Wissenschaftler und Arzt Professor Dr. Paul Martini, Bonn gestiftet, in Würdigung seiner besonderen Verdienste um die Förderung und Weiterentwicklung der klinisch-therapeutischen Forschung, die er mit seiner bereits 1932 veröffentlichten Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung über Jahrzehnte wesentlich geprägt hat. Eine Jury aus fünf namhaften Wissenschaftlern befindet über die Zuerkennung dieser Auszeichnung. Die vorzulegenden Arbeiten (nicht mehr als vier), die in sich abgeschlossen sein sollen, dürfen bereits publiziert, aber nicht älter als zwei Jahre sein.sie sind in 6facher Ausfertigung in deutscher oder in englischer Sprache an die Paul-Martini-Stiftung, Johanna-Kinkel-Str. 2 4,D Bonn, zu senden. Jede Arbeit ist mit einem Kennwort zu versehen und darf den Namen des Verfassers nicht enthalten. In einem zusätzlichen verschlossenen Umschlag, der das Kennwort der Arbeit tragen muß, sind auf einem besonderen Bogen anzugeben: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, genaue Anschrift, berufliche Stellung und Tätigkeit sowie das Kennwort und der Titel der Arbeit. Einsendeschluß ist der