AMNOG Erstattungsbetragsvereinbarung und Wirtschaftlichkeit. Dr. Thomas Lang MSD Forum GesundheitsPARTNER 17. September 2014 Workshop 1

Transkript

1 AMNOG Erstattungsbetragsvereinbarung und Wirtschaftlichkeit Dr. Thomas Lang MSD Forum GesundheitsPARTNER 17. September 2014 Workshop 1

2 Politische Zielsetzung AMNOG Wirtschaftliche und kosteneffiziente Versorgung Zielsetzung des AMNOG: (Bundestags-Drucksache 17/2413 vom ) Die Preise und Verordnungen von Arzneimitteln müssen wirtschaftlich und kosteneffizient sein. "Die Nutzenbewertung ist eine wissenschaftliche Begutachtung zur Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels ( 12 )... Damit wird ein rechtlich tragfähiger Rahmen für die Vereinbarung eines GKV-spezifischen Abrechnungspreises zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem pharmazeutischen Unternehmer geschaffen ( 130b). Die Vereinbarung über die Vergütung sichert die Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels. Die Nutzenbewertung und die Vereinbarung eines für die gesetzliche Krankenversicherung einheitlichen Erstattungsbetrags konkretisieren die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels ( 12)." [Hervorheb. d.d. Verf.] 2

3 Politische Zielsetzung AMNOG Wirtschaftliche und kosteneffiziente Versorgung 92 Abs. 2 Satz 10 SGB V spricht für eine Herstellung der Wirtschaftlichkeit durch vorrangigen Einsatz der Instrumente Festbetrag oder Erstattungsbetrag ( ) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach 35 oder durch die Vereinbarung eines Erstattungsbetrags nach 130b hergestellt werden kann. ( ) 3

4 KBV zeigt Problembewusstsein: Erstattungsbetrag stellt Wirtschaftlichkeit über alle Anwendungsgebiete und Subgruppen her Position der KBV Hierzu sollte klargestellt werden, dass ein Erstattungsbeitrag nach Paragraf 130b SGB V als Mischpreis die Wirtschaftlichkeit von im Rahmen der frühen Nutzenbewertung bewerteten Arzneimitteln über das gesamte Anwendungsgebiet hinweg herstellt, also auch für Subgruppen ohne Zusatznutzen. Die Vertragsärzte müssen sich darauf verlassen können, dass die Wirtschaftlichkeit der Verordnung über das gesamte Anwendungsgebiet mit dem Erstattungsbetrag hergestellt ist. Aus dem Positionspapier der KBV zum Koalitionsvertrag : 4

5 GKV Spitzenverband zeigt Problembewusstsein: Erstattungsbetrag berücksichtigt vollständig und umfassend Gesamtnutzen Position des GKV-Spitzenverbands 5

6 Rahmenvereinbarung fordert Praxisbesonderheit 6

7 Instrument Praxisbesonderheit wird nicht genutzt Status Praxisbesonderheit nach 50 verhandelten Erstattungsbeträgen: Sollvorschrift nach 130b Abs. 2 SGB V wurde bisher nur drei (3) Mal vereinbart Nur vereinzelte regionale Umsetzung der ohnehin wenigen vereinbarten Praxisbesonderheiten 1 Wenn umgesetzt, dann gilt die Praxisbesonderheit regional nur für Subgruppen mit Zusatznutzen! 1. Praxisbesonderheit bedeutet, dass die Verordnung nicht auf das Arzneimittelbudget des Arztes angerechnet und bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 106 Abs. 5a SGB V anerkannt wird. 7

8 Mehrfachregulierung muss beendet werden! 1. Vereinbarter Erstattungsbetrag (Rabatt auf den Abgabepreis des pu) 2. Wirtschaftlichkeit von Verordnung in Subgruppen ohne Zusatznutzen wird in Frage gestellt 3. Ausschreibungen 4. Verordnungsquoten 5. Wirtschaftlichkeitsprüfung

9 Klarstellung erforderlich Klarstellung in 130b SGB V erforderlich: Regionale Umsetzung ist gesetzlich nicht geregelt. - Eine Anpassung der Bundesmantelverträge ( 82 Abs. 1 SGB V) hat bisher nicht stattgefunden. Die Verträge zwischen pu und GKV-SV haben damit keine Bindungswirkung für regionale Verhandlungspartner (KK & KVen) Pharmazeutische Unternehmen und GKV-SV vereinbaren unter vollständiger Berücksichtigung des gesamten Zusatznutzens des Arzneimittels einen einheitlichen Erstattungsbetrag für alle zugelassenen Anwendungsgebiete, der damit wirtschaftlich ist. Daher sollte 130b Abs. 1 Satz 8 SGB V wie folgt geändert werden (Änderung kursiv) : Die Vereinbarung soll auch Anforderungen an die Zweckmäßigkeit und Qualität einer Verordnung beinhalten und gewährleistet eine wirtschaftliche Versorgung. 9