Helsana Case Management

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1 Helsana Case Management Interlaken 9Uhr30 10 Uhr University of Applied Sciences Northwestern Switzerland FHNW School of Business Institute of Management Denise Camenisch

2 Agenda Seite 1 Case Management immer der gleiche Inhalt? Datenschutz 7 3 Früherkennung und Koordination Trend im Case Management Fragen? 17 2

3 Case Management immer der gleiche Inhalt? 3

4 Case Management und Zahlen Auswertungszeitraum: >15 Jahre Erfahrung 1'083 Cases im CM KVG F- Diagnosen (53.1%) M-Diagnosen (23.6%) 520 Cases im CM KTG 5'538 Mrd. CHF Total Versicherungsleistungen 2014 F-Diagnosen (48.0%) M-Diagnosen (36.0%) 406 Fälle bei Aviga AG 716 beauftragte Module 130 qualitative Überprüfungen 360 quantitative Überprüfungen 70 Cases im CM UVG Untere Extremität-Verletzung (ohne Fuss) 27% Obere Extremität-Verletzung (ohne Hand) 15% Kommunikation über monatliche Scorecard 4

5 Überblick Case Management Krankenversicherungsgesetz (KVG), Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), Unfallversicherungsgesetz (UVG), Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 5

6 Helsana Case Management Relevant sind die gesetzesgrundlagen im CM Koordination der med. Leistungen 60 % Koordination der med. Leistungen 50 % Koordination der med. Leistungen 90 % * * 10 % Versicherung stechnische Koordination 10 % Rahmenbedingungen klären a. Jede gesetzliche Grundlage gibt den Rahmen für ein Case Management vor b. Ausbildungen der Case Manager erfragen Koordination der med. Leistungen 40 % * *Ganze Tabelle: Geschätzte Werte 70 % 6

7 Datenschutz im Case Management Grobe Grundsätze Informationspflicht Der Versicherungsnehmer muss über das CM Angebot und über die Rechte und Pflichten informiert sein integrierter Bestandteil der Vollmacht Vollmacht Von bis Datum und Grund des CMs muss deklariert sein (Koordination, Früherkennung etc.) Datentransfer Werden Daten ausserhalb des ATSG`s und mit anderen Versicherungen in der Koordination genutzt, dann muss die Art und Menge der Daten (Inhalt) deklariert sein. Zum Beispiel für eine Situationsanalyse Dienstleistungsinhalt Muss einfach und verständlich beschrieben sein 7

8 Früherkennung und Koordination 8

9 Versicherungstechnische Früherkennung 60% Arbeitsausfall Bis 3 Tage AUF Arbeitsausfall Erkrankung Ab 3 Tage AUF Minimale Chronifizierung Steigende Erkrankung Ab 30 Tage AUF Mittlere Chronifizierung Steigende Erkrankung Ab 6 Monate Ab 1 Jahr AUF Hohe Chronifizierung Steigende Erkrankung Ab 2 Jahre 40% 20% Kosten Lohnersatz Regulärer Lohn Taggeld (UVG/KTG) Arbeitgeber RAV, Sozialhilfe IV Rente, Renten, BVG Kostenträger Gesundheitskosten & Sozialberufliche Massnahmen KVG, UVG IV sozialberufliche Massnahmen IV Einarbeitungs- Zuschüsse; Taggelder Früherkennung & Integration Aktivitäten Arbeitgeber KVG, UVG, Taggeld KVG, UVG, RAV, SH, BVG, Renten &Lebensvers. Arbeitgeber IV Früherfassung Integrations- und berufliche Massnahmen 9

10 Früherkennung gestern und heute Start CM Start CM (Pyramide: Healthways) (Pyramide: Healthways) Sensibilisierung aller Parteien für Früherkennung und (Re-)Integration ist notwendig. Die Früherfassung und Frühintervention sind präventive Mittel, um Personen mit ersten Anzeichen einer möglichen Invalidität rasch zu erfassen und ihnen mithilfe von geeigneten Interventionsmassnahmen einen Verbleib im Arbeitsprozess und eine rasche Wiedereingliederung zu ermöglichen. Prof. Dr. Roland A. Müller, Direktor Schweizerischer Arbeitgeberverband

11 Früherkennung und Reintegration 11

12 Trends im Case Management 12

13 Trends im Case Management In der Schweiz werden zwei Trends die zukünftige Entwicklung des Case Managements massgeblich bestimmen: a. Erstens die zunehmende Fokussierung auf die Früherkennung und die damit einhergehende Verschiebung der Fallverteilung im Case Management. Der krank werdende Mensch soll aus beruflichen, versicherungstechnischen und sozialpolitischen Gründen früh erkannt und stabilisiert werden und so möglichst im (noch) bestehenden Arbeitsprozess bleiben können. b. Der zweite Trend betrifft die eigentlichen Verfahrensschritte im Case Management-Prozess und das Bemühen, das Case Management transparenter, effizienter, messbarer und weniger abhängig von individuellen Erfahrungen und Einstellungen der einzelnen Case Manager zu gestalten. 13

14 Forderungen der gesamtheitlichen Betrachtung und einer valideren Früherkennung Quelle: Früherkennung zwischen Wohlbefinden und Krankheit, Stämpfli

15 Was macht ein Mensch krank? Bei 15 Arbeitgebern aus verschiedenen Branchen und Grösse wurden Befragungen durchgeführt. Die Branchenumfrage geschah auf persönlicher, freiwilliger Basis von Arbeitnehmern. Es wurde pro Individuum Alter, Geschlecht, Branchen, und individuelle Faktoren im Bereich Arbeit, Privatleben und Finanzen abgefragt (n >4000). Es gelang sechs klar abgrenzbare Berufsgruppen zu bilden, welche sich different im Umgang mit Ressourcen, Defiziten und Stressoren verhalten und pro Gruppe 3-8 hauptsächliche Risikofaktoren zu identifizieren. Die Resultate werden am 31. International Congress on Occupational Health (ICOH) unter dem Titel Systematic early detection and prevention of occupational risk factors vorgestellt. Link Resultate 15

16 Fremd und Selbstbeurteilung im Case Management Durch die Erfahrungen in der Früherkennung und der Branchenumfrage mit den erkannten Risikofaktoren werden sich die Verfahrensschritte im Case Management ändern. Quelle:

17 Welche Punkte möchtet Sie diskutieren?

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