Nein, nie Ja, gelegentlich Ja, häufig Nein, nie Ja, manchmal Ja, häufig

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1 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 1 von 13 1 Ich bin männlich weiblich 2 Mein Alter ist jünger als 18 Jahre. 18 bis 40 Jahre. 41 bis 60 Jahre. älter als 60 Jahre. 3 Ich habe über meine Schlafprobleme... 4 Ich bin mit der Lösung meines Schlafproblems durch die ärztliche Behandlung... noch nie mit einem Arzt gesprochen. schon mit meinem Hausarzt gesprochen. schon mit einem Schlafmediziner, z.b. in einem Schlaflabor, gesprochen. weitgehend zufrieden. weniger zufrieden. völlig unzufrieden. Trifft nicht zu, ich war deswegen noch nicht beim Arzt. 5 Ich mache diesen Test... obwohl ich keine Schlafprobleme habe, nur aus Interesse oder zur Vorbeugung. weil ich schlecht schlafe. weil ich zwar relativ gut schlafe, aber oft müde bin. weil ich vermute an Schlafapnoe (Atempausen im Schlaf) zu leiden. weil ich vermute, eine andere Erkrankung zu haben, die mit Schlaf oder Müdigkeit zu tun hat. 6 Meine Körpergrösse ist (in cm) 7 Mein Gewicht beträgt (in kg) 8 Andere Personen beobachten, dass ich schnarche. 9 Wegen meines lauten Schnarchens schlafe ich getrennt von Partner/Partnerin. 10 Andere Personen beobachten, dass ich im Schlaf Atemstillstände habe. 11 Bei mir wurde von einem Arzt schon einmal Schlafapnoe (Atempausen im Schlaf) festgestellt. 12 Ich habe morgens oder nachts einen trockenen Mund oder Rachen. 13 Ich erwache morgens mit Kopfschmerzen. bzw. ich weiss es nicht., ich schnarche manchmal bzw. gleichmässig., ich schnarche häufig und sehr laut. Trifft nicht zu, ich bin alleinstehend., wir schlafen zusammen., mein(e) Partner(in) schläft deswegen zumindest zeitweise getrennt von mir. bzw. ich schlafe alleine., manchmal, häufig und lange, nie, gelegentlich, häufig, nie, manchmal, häufig

2 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 2 von Ich wurden Sie schon von fremden Menschen, z.b. im Urlaub, angesprochen, weil ich sehr laut schnarche. 15 Ich bin schon aus dem Schlaf hochgeschreckt wegen meines eigenen Schnarchens. 16 Ich muss nachts zum Wasserlassen zur Toilette. 17 Weil ich mich im Schlaf sehr viel bewege schlafe ich getrennt von Partner/Partnerin., noch nie, das kam schon vor., noch nie, das kam schon vor. Manchmal, jede Nacht ein- oder zweimal, jede Nacht dreimal oder öfter 18 Ich knirsche mit den Zähnen., manchmal, häufig 19 Ich spreche im Schlaf., manchmal, häufig 20 Ich schlage im Schlaf um mich oder mache andere Bewegungen. 21 Ich kann mich erinnern, dass ich schon aufgewacht bin und völlig in Panik und durcheinander war. 22 Andere Personen berichten mir, dass ich nachts aufwache und in Panik oder verwirrt bin. Ich kann mich zumindest an den Anfang dieser Zustände nicht erinnern. 23 Ich bin sehr hellhörig und wache leicht auf. 24 Ich bin schon mal im Schlaf aus dem Bett gefallen. 25 Ich bin im Schlaf ohne mein Wissen aufgestanden. 26 Ich habe mich beim Schlafwandeln schon verletzt. Trifft nicht zu, ich bin alleinstehend., wir schlafen zusammen., mein(e) Partner(in) schläft deswegen zumindest zeitweise getrennt von mir., manchmal, häufig, manchmal, häufiger, manchmal, häufiger, teilweise, ich wache durch jedes leise Geräusch auf, manchmal, häufiger, manchmal, häufiger Ich schlafwandle, habe mich dabei aber noch nie verletzt.

3 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 3 von Mein Bett ist morgens sehr zerwühlt., manchmal, häufiger 28 Ich habe Alpträume., so gut wie nie, manchmal, häufig 29 Ich habe in der Einschlaf- oder Aufwachphase schon mal des Gefühl gehabt, mich nicht bewegen zu können. 30 Ich hatte schon mal das Gefühl in der Einschlaf- oder Aufwachphase zu träumen oder etwas zu erleben. 31 Ich bin schon tagsüber mit den Beinen eingeknickt oder zusammengesackt. 32 Ich hatte schon tagsüber das Gefühl mich nicht bewegen zu können, wie gelähmt zu sein. 33 Mir ist schon mal das Kinn runtergeklappt, ich konnte dabei kaum sprechen. 34 Die Zustände in den letzten drei Fragen treten vor Allem auf bei Freude, Lachen, Ärger, Aufregung. 35 Ich habe tags schon Dinge gemacht, ohne mich daran zu erinnern. 36 Ich kann durch andere Menschen oder den Wecker leicht aufgeweckt werden. 37 Ich habe mich nachts im Schlaf schon mal auf die Zunge gebissen. 38 Ich habe als grösseres Kind noch ins Bett genässt. 39 Ich habe im Erwachsenenalter schon mal nachts ins Bett genässt. 40 Ich hatte irgendwann in meinem Leben schon Krampfanfälle / Epilepsie. 41 Ich erwache nachts mit Kopfschmerzen., manchmal, häufiger, manchmal, häufiger, manchmal, häufiger, manchmal, häufiger, manchmal, häufiger Trifft bei mir nicht zu, auch ohne diese Gefühle Teilweise fällt mir das Aufwachen schwer., ich bin extrem schwer aufzuwecken., manchmal, häufig, manchmal, häufig

4 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 4 von Ich leide an einer neurologischen Erkrankung mit Muskelschwäche, z.b. amyotrophe Lateralsklerose (ALS) oder multiple Sklerose. 43 Ich erwache mit Atemnot., manchmal, öfter, regelmässig 44 Ich erwache mit Herzrasen., manchmal, öfter, regelmässig 45 Ich habe abends oder tags in Ruhephasen Missempfindungen in den Füssen, Beinen oder Armen wie Kribbeln oder Brennen. 46 Ich habe abends oder in Ruhephasen Ruhelosigkeit in den Beinen, das Gefühl, die Beine bewegen zu müssen. 47 Ich muss abends oder in Ruhe die Beine reiben oder massieren. 48 Diese Beschwerden werden leichter, wenn ich die Beine kühle, z.b. durch kalt abduschen. 49 Ich habe diese Beschwerden mehr am Abend als tagsüber. 50 Die Beschwerden verstärken sich, wenn ich mich hinlege oder ruhig sitze. 51 Ich bewege im Schlaf oder tags unwillkürlich regelmässig meine Beine. 52 Ich habe direkte Verwandte, die ebenfalls solche Problem haben (letzte 7 Fragen)., nie, selten, öfter, regelmässig, nie, selten, öfter, regelmässig, nie, selten, öfter, regelmässig, das bessert die Beschwerden nicht, das bessert die Beschwerden vorübergehend, es besteht kein Unterschied in der Tageszeit, abends wird es schlimmer, die Beschwerden sind unabhängig von Ruhe oder Bewegung, die Beschwerden verstärken sich im Liegen oder bei ruhigem Sitzen, meine Verwandten haben diese Beschwerden nicht, ich habe Verwandte mit ähnlichen Beschwerden

5 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 5 von 13 Wie wahrscheinlich ist es, dass ich in folgenden Situationen döse oder einnicke? Die Frage ist nicht, ob ich mich lediglich müde fühle. Die Fragen beziehen sich auf mein alltägliches Leben in letzter Zeit. Auch wenn ich den unten angegebenen Tätigkeiten in letzter zeit nicht nachgegangen bin, versuche ich anzugeben, wie es mir in den entsprechenden Situationen wohl ergangen wäre. Ich kreuze das entsprechende Feld an, um anzugeben, wie schläfrig ich in der jeweiligen Situation wäre: 53 Beim Sitzen und Lesen Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder 54 Beim Fernsehen Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder 55 Beim Sitzen an einem öffentlichen Ort, z.b. im Theater oder bei einer Veranstaltung 56 Als Mitfahrer bei einer einstündigen Autofahrt ohne Pause Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder 57 Beim Ausruhen am Nachmittag Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder

6 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 6 von Beim Sitzen während eines Gesprächs 59 Beim ruhigen Sitzen nach einem Essen ohne Alkohol 60 Im Auto, während eines kurzen Stops im Verkehr Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder Ich würde auf gar keinen Fall dösen oder 61 Ich arbeite... Nicht regelmässig, nur tags, in Tag- und Nachtschichten, nur nachts 62 Ich verbringe im Durchschnitt an einem normalen Arbeitstag im Bett Ich schlafe Mittags nie selten häufig 64 Ich schlafe abends z.b. beim Fernsehen 65 Ich brauche abends zum Einschlafen durchschnittlich Ich wache nachts in der Regel auf (abgesehen von Toilettengang): 67 Ich habe einen Fernseher in meinem Schlafzimmer weniger als 5 Stunden 5-6 Stunden 6-10 Stunden mehr als 10 Stunden regelmässig So gut wie nie, manchmal, regelmässig 5 Minuten 5-15 Minuten Minuten mehr als 60 Minuten So gut wie nie Selten Öfter Regelmässig so gut jede Nacht

7 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 7 von Wenn ich nachts aufwache, schlafe ich meist wieder ein innerhalb von Wenn ich nachts nicht wieder einschlafe Wenn ich schlecht einschlafe oder nachts lange wach liege Wegen Schmerzen schlafe ich schlecht ein oder wache auf. 72 Ich leide an einer Muskelschwäche nach Kinderlähmung (Postpoliosyndrom). 73 Ich fühle mich morgens oder tagsüber müde. 74 Ich habe tagsüber wenig Antrieb, etwas zu machen. 75 Ich fühle mich morgens wie gerädert. 76 Ich werde oft geweckt, weil ich an einer Bahnlinie, lauten Strasse oder ähnlichem wohne. 77 Ich mache mir Sorgen, dass ich durch zu wenig Schlaf krank werde. 5 Minuten 5-15 Minuten - 60 Minuten mehr als 60 Minuten bleibe ich im Bett liegen. stehe ich nach einer gewissen Zeit auf, bis ich wieder müde bin.. stört mich das nicht besonders. bin ich oft verärgert und genervt. mache ich mir grosse Sorgen und bin sehr aufgeregt.. So gut wie nie, selten., häufig., gelegentlich, öfter, häufig und sehr stark, gelegentlich, öfter, häufig und sehr stark, gelegentlich, öfter, häufig und sehr stark, manchmal werde ich durch Lärm wach., ich werde jede Nacht durch Lärm wach., manchmal bin ich beunruhigt., ich bin darüber sehr besorgt. 78 Ich bin mit meinem Schlaf... im Normalfall zufrieden. manchmal unzufrieden. sehr unzufrieden. 79 Ich bin mit meinem Schlaf unzufrieden Ich bin mit meinem Schlaf unzufrieden seit... weniger als einmal pro Woche. ein bis dreimal pro Woche. öfter als dreimal pro Woche. weniger als einem Monat. einem bis drei Monaten. drei bis zwölf Monaten. mehr als einem Jahr.

8 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 8 von Meine Schlafqualität ist in den letzten zwei Wochen 82 Ich treibe abends in den 3 Stunden vor meiner Bettzeit Sport. 83 Ich arbeite abends in den 3 Stunden vor meiner Bettzeit. 84 Wenn ich voraussichtlich schlecht schlafe, gehe ich eher früher ins Bett, um genug Schlaf zu bekomme. 85 Wenn ich nachts schlecht geschlafen habe, schlafe ich dafür tags. 86 Wenn ich nachts schlecht geschlafen habe, bleibe ich dafür morgens länger liegen. 87 Ich nehme Medikamente gegen Depressionen ein. 88 Ich nehme vom Arzt verordnete Schlafmittel oder Beruhigungsmittel ein. 89 Ich nehme frei verkäufliche Schlafmittel oder Beruhigungsmittel ein. 90 Ich trinke abends Alkohol, um besser einschlafen zu können oder um weniger aufzuwachen. sehr gut ziemlich gut eher schlecht sehr schlecht, gelegentlich, oft, gelegentlich, oft, ich gehe dann trotzdem erst zur gewohnten Zeit ins Bett, ich gehe dann früher ins Bett, ich hole tags keinen Schlaf nach, gelegentlich schlafe ich dann tags länger, ich hole oft tags Schlaf nach, ich stehe dann trotzdem zur üblichen Uhrzeit auf, ich bleibe dann oft länger liegen Nie bis zu 3 mal pro Woche mehr als 3 mal pro Woche Nie bis zu 3 mal pro Woche mehr als 3 mal pro Woche, bis zu dreimal pro Woche, öfter als dreimal pro Woche 91 Ich trinke Alkohol So gut wie nie bis zu 10 Viertel Wein oder Bier oder Gläser Schnaps pro Woche mehr als 10 Viertel Wein oder Bier oder Gläser Schnaps pro Woche 92 Ich rauche Noch nie Seit mindestens 2 Jahren nicht mehr weniger als 10 Zigaretten/Zigarren/Pfeifen pro Woche mehr als 10 Zigaretten/Zigarren/Pfeifen pro Woche 93 Ich konsumiere Marihuana oder andere Rauschmittel (ausser Alkohol), gelegentlich, häufig

9 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 9 von Ich nehme selbst gekaufte Aufputschmittel ein (z.b. Amphetamine), um tags weniger müde zu sein. 95 Ich trinke pro Tag an koffeinhaltigen Getränken (1 Tasse Kaffee und/oder 1 Tasse schwarzer oder grüner Tee und/oder 1 Glas Cola) 96 Ich nehme vom Arzt verordnete Medikamente gegen Müdigkeit ein (z.b. Vigil), gelegentlich, häufig gar nichts bis zu 3 Tassen/Gläser 3 bis 6 Tassen/Gläser mehr als 6 Tassen/Gläser, manchmal, regelmässig Die nächsten 21 Fragen beziehen sich auf Ihre Stimmung. Depressionen können sich als Schlafstörung äussern. Andererseits kann ein schlechter Schlaf zu Depressionen führen. Bitte lesen Sie alle Antworten sorgfältig durch. Suchen Sie dann die Antwort heraus, die am besten beschreibt, wie Sie sich in dieser Woche einschliesslich heute gefühlt haben. 97 A Ich bin nicht traurig. Ich bin traurig. Ich bin die ganze Zeit traurig und komme nicht davon los. Ich bin so traurig oder unglücklich, dass ich es kaum noch ertrage. 98 B Ich sehe nicht besonders mutlos in die Zukunft. Ich sehe mutlos in die Zukunft. Ich habe nichts, worauf ich mich freuen kann. Ich habe das Gefühl, dass die Zukunft hoffnungslos ist, und dass die Situation nicht besser werden kann. 99 C Ich fühle mich nicht als Versager. Ich habe das Gefühl, öfter versagt zu haben als der Durchschnitt. Wenn ich auf mein Leben zurückblicke sehe ich bloss eine Menge Fehlschläge. Ich habe das Gefühl, als Mensch ein völliger Versager zu sein. 100 D Ich kann die Dinge genauso sehen wie früher. Ich kann die Dinge nicht mehr so geniessen wie früher. Ich kann aus nichts mehr eine echte Befriedigung ziehen. Ich bin mit allem unzufrieden oder gelangweilt. 101 E Ich habe keine Schuldgefühle. Ich habe häufig Schuldgefühle. Ich habe fast immer Schuldgefühle. Ich habe immer Schuldgefühle.

10 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 10 von F Ich habe nicht das Gefühl, gestraft zu sein. Ich habe das Gefühl, vielleicht bestraft zu werden. Ich erwarte, bestraft zu werden. Ich habe das Gefühl, bestraft zu sein. 103 G Ich bin nicht von mir enttäuscht. Ich bin von mir enttäuscht. Ich finde mich fürchterlich. Ich hasse mich. 104 H Ich habe nicht das Gefühl, schlechter zu sein als alle anderen. Ich kritisiere mich wegen meiner Fehler und Schwächen. Ich mache mir die ganze Zeit Vorwürfe wegen meiner Mängel. Ich gebe mir für alles die Schuld, was schief geht. 105 I Ich denke nicht daran, mir etwas anzutun. Ich denke manchmal an Selbstmord, aber ich würde es nicht tun. Ich möchte mich am liebsten umbringen. Ich würde mich umbringen, wenn ich die Gelegenheit hätte. 106 J Ich weine nicht öfter als früher. Ich weine jetzt mehr als früher. Ich weine jetzt die ganze Zeit. Früher konnte ich weinen, aber jetzt kann ich es nicht mehr, obwohl ich es möchte. 107 K Ich bin nicht reizbarer als sonst. Ich bin jetzt leichter verärgert oder gereizt als früher. Ich fühle mich dauernd gereizt. Die Dinge, die mich früher geärgert haben, berühren mich nicht mehr. 108 L Ich habe nicht das Interesse an Menschen verloren. Ich interessiere mich jetzt weniger für Menschen als früher. Ich habe mein Interesse an anderen Menschen zum grössten Teil verloren. Ich habe mein ganzes Interesse an anderen Menschen verloren. 109 M Ich bin so entschlussfreudig wie immer. Ich schiebe Entscheidungen jetzt öfter auf als früher. Es fällt mir schwerer als früher, Entscheidungen zu treffen.

11 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 11 von N Ich habe nicht das Gefühl, schlechter auszusehen als früher. Ich mache mir Sorgen, dass ich alt oder unattraktiv aussehe. Ich habe das Gefühl, dass Veränderungen in meinem Aussehen eintreten, die mich hässlich machen. Ich finde mich hässlich. 111 O Ich kann so gut arbeiten wie früher. Ich muss mir einen Ruck geben, bevor ich eine Arbeit in Angriff nehme. Ich muss mich zu jeder Tätigkeit zwingen. Ich bin unfähig zu arbeiten. 112 P Ich schlafe so gut wie sonst. Ich schlafe nicht mehr so gut wie früher. Ich wache 1 bis 2 Stunden früher auf als sonst und es fällt mir schwer, wieder einzuschlafen. Ich wache mehrere Stunden früher auf als sonst und kann nicht mehr einschlafen. 113 Q Ich ermüde nicht stärker als sonst. Ich ermüde schneller als früher. Fast alles ermüdet mich. Ich bin zu müde, um etwas zu tun. 114 R Mein Appetit ist nicht schlechter als sonst. Mein Appetit ist nicht mehr so gut wie früher. Mein Appetit hat sehr stark nachgelassen. Ich habe überhaupt keinen Appetit mehr. 115 S Ich habe in letzter Zeit kaum abgenommen. Ich habe mehr als 2 Kilo abgenommen. Ich habe mehr als 5 Kilo abgenommen. Ich habe mehr als 8 Kilo angenommen. 116 Ich esse absichtlich weniger, um abzunehmen: 117 T Ich mache mir keine grösseren Sorgen um meine Gesundheit als sonst. Ich mache mir Sorgen über körperliche Probleme wie Schmerzen, Magenbeschwerden oder Verstopfung. Ich mache mir so grosse Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass es mir schwer fällt, an etwas anderes zu denken. Ich mache mir so grosse Sorgen über gesundheitliche Probleme, dass ich an nichts anderes mehr denken kann. 118 U Ich habe in letzter Zeit keine Veränderung meines Interesses an Sex bemerkt. Ich interessiere mich weniger für Sex als früher. Ich interessiere mich jetzt viel weniger für Sex. ich habe das Interesse an Sex völlig verloren.

12 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 12 von Ich benutze häufiger Asthmaspray oder andere Medikamente zum Inhalieren. 120 Ich benutze häufiger Nitrospray wegen einer Herzerkrankung. 121 Ich nehme Medikamente gegen Diabetes ein (Tabletten oder Insulin). 122 Ich benutze wegen einer Lungenerkrankung ein Sauerstoffgerät. 123 Ich habe einen Herzschrittmacher oder implantierten Defibrillator. 124 Ich habe eine Atemwegserkrankung wie Asthma, Lungenfibrose oder chronische Bronchitis. 125 Ich leide an hohem Blutdruck. 126 Mein Blutdruck ist nachts hoch., das kommt vor 127 Mein Blutdruck ist morgens nach dem Aufwachen hoch. 128 Bei mir wurde schon mal eine Blutdruck-Langzeitmessung gemacht. Dabei senkte sich nachts der Blutdruck. 129 Bei mir wurden schon Herzrhythmusstörungen festgestellt., das kommt vor, wurde noch nicht gemacht, wurde gemacht, kenne aber das Ergebnis nicht, wurde gemacht, der Blutdruck war nachts normal, das trifft zu 130 Ich bin zur Zeit schwanger. Wohl kaum, ich bin ein Mann 131 Ich habe Eisenmangel oder Anämie (Blutarmut). 132 Ich habe einen schweren Nierenschaden. 133 Ich mache regelmässig Dialyse (Blutwäsche). 134 Ich nehme Medikamente gegen hohen Blutdruck ein.

13 Fragebogen von schlaf-test.de Seite 13 von Ich nehme Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen ein. 136 Bei wurde schon mal ein Langzeit-EKG gemacht. Dabei traten nachts Herzrhythmusstörungen auf. 137 Ich hatte schon mal einen Schlaganfall., wurde nicht gemacht, wurde gemacht, kenne aber das Ergebnis nicht, wurde gemacht, Ergebnis war normal, wurde gemacht und ich hatte nachts Herzrhythmusstörungen 138 Ich leide an Diabetes. 139 Ich hatte schon mal einen Herzinfarkt. 140 Ich habe verengte Herzkranzgefässe (koronare Herzkrankheit, Angina pectoris). 141 Ich habe eine starke Rückgratverkrümmung (Skoliose). 142 Ich leide an einer Muskelerkrankung, z.b. Muskeldystrophie oder Maysthenie.