Kinderwunsch in der gynäkologischen Praxis

Transkript

1 U. Noss A. Arzberger DR. W. BOLLMANN DR. T. BRÜCKNER DR. U. NOSS Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Zentrum für Reproduktionsmedizin München

2 Standardisierung Heparin Aspirin low dose FSH Clomifen Hystoroskopie Idiopathisch PCO Antagonist Agonist Insemination POF OAT ART ICSI Endometriose Tubarer Faktor IVF Cortison HYCOSY AFC HSG rec FSH BTK Low dose FSH Zyklusmonitoring Laparoskopie HMG

3 Standardisierung Heparin Aspirin low dose FSH Clomifen Hystoroskopie Idiopathisch PCO Antagonist Agonist Insemination POF OAT ART ICSI Endometriose Tubarer Faktor IVF Cortison HYCOSY Standardisierung wozu? AFC HSG rec FSH BTK Low dose FSH Zyklusmonitoring Laparoskopie HMG

4 Standardisierung Benefit Strukturiertes Konzept der Kinderwunsch-Behandlung I II III IV Kinderwunsch- Praxis- Patienten- Therapie- Anzahl Effizienz Wechsler Aufschieber

5 Kinderlosigkeit Anzahl der definitv kinderlosen Frauen in Bayern z.zt: I Patienten- Anzahl Gesamtzahl der Frauen in Bayern (30-40J) 2005: n= hiervon: 16% kinderlos in Partnerschaft: n = % ungewollt kinderlos: n = % Aufschieber n = % gewollt kinderlos n = (Kalkulationsmodell: Mikrozensus 2003 und Bamberger Ehepaar Paneel)

6 Alter der Patientin bei Erstvorstellung n=3468 II Therapie- Effizienz % ,1 20,9 19,9 3,2 34% 9,5 4,4 < >=43 Alter

7 Patientinnen mit und ohne Vorbehandlung III Praxis- Wechsler % ,5 ja 53,5 nein

8 Kinderwunschdauer n=3468 IV Kinderwunsch- Aufschieber % < >10 Jahre mit Vorbehandlung ohne Vorbehandlung

9 Kinderwunschdauer von 3 Jahren und mehr mit und ohne Vorbehandlung n=3468 IV Kinderwunsch- Aufschieber % < >39 Alter ohne mit

10 Standardisierung Resumee : möglicher Benefit einer standardisierten Kinderwunschbehandlung 1. Die Aquisition einer (zusätzlichen) signifikanten Zahl von Patienten, die bisher nicht oder nicht genügend therapiert worden sind, ist möglich (potentiell sind genügend vorhanden) 2. Durch frühzeitige und aktive Intervention mit einem dezidierten Angebot zur Überprüfung und Therapie der Fertilität führt Frauen rechtzeitiger (vor dem Alter 39) und mit größerem Erfolg in eine Kinderwunschtherapie 3. Durch Vermeidung von zu großer Inaktivität ( Gleichgültigkeit, nicht Erstnehmen ) oder Verschleppung einer adäquater Therapie wird ein Wechsel der Praxis mit höherer Wahrscheinlichkeit vermieden 4. Durch ein frühzeitiges und konsequent aktives Therapieangebot könnte die Anzahl der Patienten, die sich grundsätzlich von ihrem Kinderwunsch verabschieden, verringert werden

11 I der Kinderwunschbehandlung in der Praxis II III IV V VI monitoring Reproduktions- Anamnese Gynäkologische Untersuchung Vaginaler Ultraschall Labor Andrologische Untersuchung Zyklus- (Spermiogramm) Therapie-Planung Kein path. Befund V.a. Endometriose PCO OAT-Befund, path SH-Test A/Oligomenorrhoe, CL-Insuf.

12 I Reproduktions- Anamnese I Alter der Patientin Wie hoch sind die Empfängnis-Chancen pro Zyklus?

13 Geburtenrate bei 1 ET < , altersabhängig ,5 39, % ,6 24,9 16,2 15,6 alle Blastozyste ,3 0 < >39 Alter

14 I Reproduktions- Anamnese I Alter der Patientin Wie hoch sind die Empfängnis-Chancen pro Zyklus? II Dauer des Kinderwunsches Schweregrad der Reproduktionsstörung?

15 I Reproduktions- Anamnese Physiologische Wartezeit auf eine Schwangerschaft-altersabhängig Alter (Jahre): < > 36 Wartezeit (Jahre): > 2

16 I Reproduktions- Anamnese I Alter der Patientin Wie hoch sind die Empfängnis-Chancen pro Zyklus? II Dauer des Kinderwunsches Schweregrad der Reproduktionsstörung? III primäre o. sekundäre Sterilität Unterschiedliche Prognose der Kinderwunschbehandlung?

17 I IV Zyklus Reproduktions- Anamnese Zykluslänge: Sehr kurz (< 24 Tage): Sehr lang (>35 Tage): Sehr unregelmäßig: premature ovarian failure? (POF) polycystische Ovarien? (PCO) Anovulation?, PCO?

18 I IV Zyklus Reproduktions- Anamnese Dysmenorrhoe: keine leichte mittel schwere sehr schwere (DM I ) (keine Antiphlogistica) (DM II ) (Antiphlogistica) (DM III ) (DM II/III eventuell Symptom einer Endometriose)

19 I IV Zyklus Reproduktions- Anamnese Mittelschmerz links / rechts lokalisiert? (eventuell Symptom einer Ovar-Endometriose)

20 I IV Zyklus Reproduktions- Anamnese Vorschmierblutungen Nachschmierblutungen Zwischenblutungen Endometrium Polyp? Cavitäres Myom? Submucöses Myom? Luteal-Insuffizienz?

21 I Reproduktions- Anamnese V Bisherige Schwangerschaften Nach welcher Wartezeit eingetreten? Nach bestimmter Therapie eingetreten? Bei Aborten: Ursache? Genetik? Uteriner Faktor?

22 I Reproduktions- Anamnese VI Bisherige pelvine Infektionen Appendizitis (v.a. perforierten Appendix) Pelveoperitonitis (z.b. unter Spirale) rez. Cystitiden (evtl. Endometriose?)

23 I VII Sexualanamnese Reproduktions- Anamnese Häufigkeit Verkehr (wie häufig wurde in der angegeben Zeitdauer des Kinderwunsches der Ovulationszeitpunkt genutzt?) Wochenend-Partnerschaften? Verkehr zum Zyklus-Optimum immer möglich? Beschwerden beim Verkehr Möglicherweise Endometriose?

24 II Gynäkologische Untersuchung Gynäkologische Palpation reproduktionsmedizinisch relevant ist nur die tiefe Palpation (für die Patientin manchmal unangenehm!) Douglas (hinteres Scheidengewölbe!) dolenter Knoten oder strangige Narbe Re/li Sacrouterin-Ligament dolent Ligamenta lata dolent Spatium vesico uterinum narbig V.a. Endometriose

25 III Vaginaler Ultraschall Der vaginale Ultraschall mit der reproduktionsmedizinischgrößten Relevanz muss unmittelbar präovulatorisch vorgenommen werden! Optimal östrogenisierter Endometriums-Aufbau Polypen/submucöse Myome am besten demarkiert! Hydrosalpingen stellen sich dar! Ovar mit dominantem Follikel und antralen Follikeln optimal sichtbar

26 III Polyp Vaginaler Ultraschall

27 III Ovarialzysten Vaginaler Ultraschall

28 III Endometriom Vaginaler Ultraschall

29 III HYCOSY Vaginaler Ultraschall

30 III HYCOSY Vaginaler Ultraschall

31 III HYCOSY Vaginaler Ultraschall

32 III HYCOSY Vaginaler Ultraschall

33 III HYCOSY Myom Vaginaler Ultraschall

34 III HYCOSY Myom Vaginaler Ultraschall

35 III HYCOSY Myom Vaginaler Ultraschall

36 III HYCOSY Polyp Vaginaler Ultraschall

37 III HYCOSY Polyp Vaginaler Ultraschall

38 IV Labor Welche Laboruntersuchungen sind in der Praxis für die Behandlung des Kinderwunsches relevant? Welche sind unabdingbar? Welche sind optional?

39 IV Serologische Untersuchungen (unabdingbar) Labor Röteln-Antikörper o. HAH (Falls vergessen und dann Überweisung zur ART u.u. für die Patientin ärgerliche Verzögerung der Behandlung durch Impfung, Kontrolle etc bei nicht vorhandenem Röteln-Schutz)

40 IV Serologische Untersuchungen (optional) Labor Hepatits-Screening (Hep. B und C) beider Partner HIV-Test beider Partner (eigentlich nur für assistierte Reproduktion?)

41 IV Serologische Untersuchungen (optional) Labor Chlamydien-Antikörper (bei beiden Partnern) Unbedingt bei V.a. tubaren Sterilitätsfaktor Bei positivem Antikörperbefund: Kontrolle PCR Urin/Cervix Falls PCR neg: keine Therapie Therapie mit Doxycyclin bei pos. Befund oder statt PCR

42 IV Hormon-Untersuchungen (unabdingbar) Labor LH FSH LH FSH nicht höher als FSH (nur als Ovulations-LH), sonst immer Hinweis auf PCO? Sonographisch klären Frühnachweis einer beginnenden Ovarial-Insuffizienz (POF) bei grenzwertig hohem oder erhöhtem FSH zusätzlich AMH

43 V Andrologische Untersuchung Spermiogramm Anamnestische Fragen während des 1. Kinderwunschgespräches: (Einbeziehung des männlichen Partners) Vorerkrankungen des Hodens bekannt? Libido Hodenhochstand Pendelhoden operierter Hoden Hoden-Trauma Mumps-Orchitis Schwangerschaften aus anderer Beziehung

44 V Andrologische Untersuchung Spermiogramm Spermiogramm (urologische Untersuchung) früh veranlassen: Hauptkriterium des Spermiogramms: WHO A Motilität (sollte über 20% betragen -Normwert über 25%) Anzahl der Spermien bei Zahlen unter 10Mio zusätzlich relevant! (sollte über 20Mio betragen ) Morphologie: meist als Befund nicht verwertbar, da sehr aufwendige Untersuchung! (sollte über 10% normale Morphologie sein)

45 V Andrologische Untersuchung Spermiogramm Spermiogramm (urologische Untersuchung) früh veranlassen: 2. Spermiogramm innerhalb von 8 bis 12 Wochen zur Kontrolle (hat auch Bedeutung für Versicherungen!) Bei 2x Unterschreiten der Normwerte nach WHO zur Weiterbehandlung an ART Zentrum empfehlen Wer führt das Spermiogramm durch? Ideal wäre eine externe Kontrolle durch Ringversuche Spermiogramm (wird bei Urologen nur selten berücksichtigt, eventuell Nachfrage?)

46 VI Zyklusmonitorung

47 Zyklusmonitoring Sonographie Zyklustag

48 Zyklusmonitoring Präovulatorisches Endometrium Präovulatorischer Follikel

49 Zyklusmonitoring LH-Test (Urin) - Ovulationstest Ovu-LH-Test Clearplan Ovuquick etc. (ca. 3 pro Stück)

50 Zyklusmonitoring Ovulation LH urinär Sonographie Sonographie

51 Zyklusmonitoring Rupturierter Follikel

52 Zyklusmonitoring Ovulation LH urinär Postcoital-Test Sims Huhner Sonographie Sonographie

53 Zyklusmonitoring Postcoitaltest (Sims-Huhner) Geschlechtsverkehr in der Nacht der Ovulation Am nächsten Morgen: Sekret-Gewinnung aus der Zervix Sekretbeurteilung (Insler-Index) Mikroskopische Untersuchung: Spermien vorhanden, (quantitative Schätzung) Motilitäts-Qualität

54 Zyklusmonitoring Ovulation LH urinär Progesteron-Bestimmung Postcoital -Test(SH) D+6 D Sonographie Sonographie

55 Zyklusmonitoring Lutealphasen-Diagnostik: Progesteron-Bestimmung aus dem Blut 1. Bestimmung (D+6) 6 Tage postovulatorisch ( > 10 ng/ml) 2. Bestimmung (D+9) 9 Tage postovulatorisch ( > 10 ng/ml)

56 Therapie-Planung Kein path. Befund V.a. Endometriose PCO OAT-Befund, path. SH-Test A/Oligomenorrhoe, CL-Insuffizienz

57 Therapieplanung Kein pathologischer Befund <32J 1-6x Ovulationstest + GV dann: Laparoskopie (evtl. vorab HYCOSY) dann: individuell: bald ART oder weiter GV 32-36J 3x Ovulationstest + GV dann LSK (evtl. vorab HYCOSY) dann: individuell: bald ART oder weiter GV >36J HYCOSY, Laparoskopie falls ambivalent gegenüber ART bald ART

58 Therapieplanung V.a. Endometriose <32J bald Laparoskopie dann: 1-6x Ovulationstest + GV dann: individuell: bald ART oder weiter GV 32-36J bald Laparoskopie dann 1-3x Ovulationstest + GV dann: individuell: bald ART oder weiter GV >36J bald Laparoskopie bald ART

59 Therapieplanung V.a. PCO <32J HYCOSY falls Ameno/Oligmenorrhoe: Insulinresistenz Stimulation: 3-6x Clomifen oder low-dose FSH falls normozyklisch: Insulinresistenz 1-6x Ovulationstest+ GV dann bald ART 32-36J HYCOSY und wie oben >36J HYCOY, Insulinresistenz bis zu 3x Ovulationstest+GV oder Stimulation dann bald ART

60 Therapieplanung OAT-Befund Path. SH-Test <32J HYCOSY (optional Laparoskopie v.a. bei path. SH) bis zu 6x Insemination Stimulation nur bei Indikation dann: ART 32-36J HYCOS (optional Laparoskopie v.a. bei path. SH) 3 bis max. 6x Insemination dann: ART >36J HYCOSY 3x Insemination, bald ART

61 Therapieplanung Oligo / Amenorrhoe CL-Insuff. <32J Cl-Insuff: 1-6x Ov-Test+GV + Utrogest luteal dann: Laparoskopie (evtl. vorab HYCOSY) Ameno/Oligomenorrhoe: 3-6x Clomifen (nur bei PCO) oder low-dose FSH 32-36J 3x Utrogest luteal oder Stimulationszyklen dann: HYCOSY (oder Laparoskopie) dann: ART >36J 3x Stimulation dann HYCOSY, bald ART

62 Therapieplanung V.a. Tubaren Faktor <32J bald Laparoskopie 32-36J wie oben >36J wie oben ART-Zentrum evtl. einschalten (wegen Procedere bei Sactosalpingen etc z.b. Salpingektomie?)

63 I. 1. Kinderwunschgespräch mit dem Paar Reproduktionsanamnese Auflistung reproduktionsrelevanter Details Status: Gyn. Untersuchung, Sonographie, Endokriner Status, Serologie Information zum Gesamtkonzept: Zeitrahmen, Procedere, Einbezug ART- Zentrum

64 II. Exaktes Zyklusmonitoring Postkoitaltest nach Sims Huhner (SH) Kontrolle/Verifizierung der pathologischen Befunde bei Erstvorstellung:

65 III. Komplette andrologische Untersuchung inkl. Spermiogramm Kontrollspermiogramm einplanen Therapieplan für das Paar wie oben angegeben

66 IV. Gespräch und Entscheidung über ART

67 Das Modell der Standardisierung erfüllt folgende Kriterien: Gesamtkonzept zur Behandlung des Kinderwunsches Sinnvolle und umfangreiche Abklärung der Sterilitätskausalität Definiertes Zeitfenster der Kinderwunschbehandlung Streng indikationsabhängige Kinderwunschbehandlung

68 Perspektiven Mit einem standardisierten Vorgehen bei der Kinderwunsch- Behandlung in der Praxis ließen sich Kooperationsformen von Integrierter Versorgung zwischen gynäkologischen Praxen und ART-Zentren realisieren. Ein Gesamtkonzept hierzu (inkl. Modalitäten der Finanzierung) sollte in Bayern zwischen dem Berufsverband der Frauenärzte und dem Berufsverband Reproduktionsmedizin Bayern (BRB) im Bereich IVF/ICSI-Behandlung diskutiert werden.

69 Perspektiven Kann man mit der Kinderwunsch-Behandlung in der Praxis Geld verdienen?

70 Kinderwunschgespräch Bestimmung Ordinationskomplex Sonographie Uterus Sonographie Ovar re Sonographie Ovar li Transcavitärzuschlag Untersuchung Vag. Behandlung Mikroskopie Nativpräparat GOÄ Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 3,5 46, ,53 2,3 26, ,52 2,3 10,72 2,3 10,72 1,8 15,73 2,3 21,46 2,3 6,03 1,15 5, ,05

71 Kinderwunschgespräch Bestimmung LH FSH E2 Progesteron Prolaktin Testosteron DHEAS TSH GOÄ Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 1,15 16, ,60 1,15 16, ,10 1,15 23, ,10 1,15 23, ,60 1,15 23, ,10 1,15 23, ,10 1,15 23, ,20 1,15 16, ,00 167,58 42,80

72 Kinderwunschgespräch Bestimmung Blutentnahme Vene HBS-AG HCV- AK HIV Chlamydia trachomatis AK, IgA Chlamydia trachomatis AK, IgG Röteln (IgG) GOÄ Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 1,8 4,19 1,15 16, ,10 1,15 26, ,20 1,15 20, ,60 1,15 19, ,20 1,15 19, ,20 1,15 16, ,70 122,17 55,00

73 Follikulometrie Bestimmung LH Urin morgens LH Urin abends Sonographie Uterus Sonographie Ovar re Sonographie Ovar li Transcavitärzuschlag LH FSH E2 Progesteron Blutentnahme Vene GOÄ Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 1,15 38, ,60 1,15 38, ,60 2,3 26, ,52 2,3 10,72 2,3 10,72 1,8 15,73 1,15 16, ,60 1,15 16, ,10 1,15 23, ,10 1,15 23, ,60 1,15 4,19 225,02 42,12

74 Hycosy und Beratung Bestimmung Sonographie Uterus Sonographie Ovar re Sonographie Ovar li Folgesonographie Douglas Transcavitärzuschlag Duplexzuschlag Kontrastmitteleinbringung Frequenzanalysezuschlag Sonde, Katheter Vag. Behandlung GOÄ Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 3,5 40,81 3,5 16,31 3,5 16,31 3,5 16,31 1,8 15,73 1,0 23,31 1,0 14,57 2,3 6,69 2,3 6,03 2,3 26,

75 Hycosy und Beratung Bestimmung Eileiterkontrastuntersuchung Untersuchung symptombezogen Tubendurchblasung Ambulanzzuschlag OP<500 Punkte Sachkosten Echovist Sachkosten Katheterset Beratung ges. GOÄ A Faktor Betrag GOÄ EBM Punkte Betrag EBM 1,8 41, ,65 2,3 10,72 2,3 39,68 1,0 23,31 1,0 46, ,55 1,0 40, ,00 2,3 10,72 213,51 10, ,65

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