Bewertung von Nervenschäden nach der Gliedertaxe der privaten Unfallversicherung

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1 1 Bewertung von Nervenschäden nach der Gliedertaxe der privaten Unfallversicherung Stand Vorbemerkung Die Begutachtung von Nervenschäden an den Extremitäten erfolgt im Bereich der privaten Unfallversicherung (PUV) in den deutschsprachigen Ländern bekanntermaßen nach der sog. Gliedertaxe. Diese gibt für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit von Gliedmaßen und deren Abschnitten (Hände, Finger, Füße, Zehen) sowie von Sinnesorganen entsprechend dem jeweiligen Vertrag feste Invaliditätswerte vor. Je nachdem, ob ein Standardvertrag oder ein Spezialvertrag (z.b. Gliedertaxe Heilberufe) gewählt wurde, schwanken die Invaliditätswerte dabei in erheblichem Umfang (Tabelle 1). Im Einzelfall, z.b. bei einem Versicherungsvertrag für Musiker, kann auch bereits der Verlust oder die Funktionsunfähigkeit eines Fingers zur Auszahlung der vollen Versicherungssumme führen. Tab. 1. Vergleich der Invaliditätswerte für die verschiedenen Extremitätenabschnitte in unterschiedlichen Vertragsgestaltungen der privaten Unfallversicherung Invalidität für Standardvertrag Gängige Spezialverträge Arm 70% % Hand 55% % Daumen 20% 25-60% Zeigefinger 10% 15-60% Anderer Finger 5% 10-20% Bein 70% 75-80% Fuß 40% 50-70% Aufgrund der für den Sachverständigen nicht immer klar ersichtlichen Vertragsgrundlagen hat es sich eingebürgert, dass im Rahmen von Gutachten die Funktionsbeeinträchtigung von Gliedmaßen und deren Abschnitten (und Sinnesorganen) unabhängig von den individuell unterschiedlichen Invaliditätswerten der Gliedertaxe als Bruchzahlen in Bezug auf die jeweils volle Funktion angegeben werden. Als Orientierungshilfe für die Bewertung haben sich im Laufe der Jahre aus Einzelpublikationen heraus Bruchzahlen für den vollständigen Funktionsverlust einzelner Nerven der oberen und unteren Extremitäten herausgebildet, die jedoch zum Teil durchaus beträchtliche Unterschiede zeigen. Tabelle 2 listet die in der Literatur für und publizierten Bruchzahlen einschließlich deren Varianzen auf. Für die Situation in wurde auf die Monographien von Hausotter 2006, Lehmann u. Ludolph 2013, Ludolph 2012, Suchenwirth et al. 2000, Thomann et al sowie Widder u. Gaidzik 2011 zurückgegriffen, für die Verhältnisse in auf eine Publikation des Versicherungsverbandes. Für die Schweiz konnten keine dezidierten Werte gefunden werden.

2 2 Ziel der aktuellen Aktion ist es, die in der Literatur genannten Bruchzahlen für einzelne Nerven auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen und dabei insbesondere auch ersichtliche Varianzen in der Bewertung aufzulösen. Hierzu erfolgte bereits eine erste Sichtung und Bearbeitung durch eine Expertengruppe 1. Im Rahmen des Gutachterforums anlässlich des 7. Refresher-Seminars Neurologische Begutachtung der DGNB e.v. am 15./ soll versucht werden, für verschiedene Fragen einen Konsens zu erreichen (s. unten). Regeln für die Bemessung von Funktionsbeeinträchtigungen Unabhängig von den in der Literatur beschriebenen Bruchzahlen bei Vorliegen eines vollständigen Funktionsverlusts einzelner Nerven sind folgende Grundregeln für die Bemessung unfallbedingter Funktionsbeeinträchtigungen in der privaten Unfallversicherung zu berücksichtigen: 1. Die Bewertung der Invalidität bezieht sich auf die Ist-Situation unfallbedingter Funktionsbeeinträchtigungen zum vertraglich vereinbarten Zeitpunkt (meist 3 Jahre nach dem Unfallereignis). 2. Maßstab für die Bewertung von Nervenschäden sind alle die betroffene Extremität bzw. deren Abschnitte betreffenden Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund motorischer und sensibler Ausfälle, jedoch auch durch Schmerzen, die von der Nervenschädigung hervorgerufen wurden. 3. Soweit schmerzbedingte Funktionsbeeinträchtigungen über die Beeinträchtigung der jeweiligen Gliedmaßen hinaus die gesamten Lebensumstände wesentlich einschränken, kann im begründeten Einzelfall zusätzlich eine Beeinträchtigung der körperlich-geistigen Leistungsfähigkeit (BdL) in % Berücksichtigung finden (z.b. bei nachweisbaren Nebenwirkungen erforderlicher Medikamente). 4. Die Bewertung der Funktionsbeeinträchtigungen erfolgt abstrakt entsprechend der Auswirkungen (motorisch, sensibel, schmerzbedingt) auf alle Bereiche des täglichen Lebens und nicht, wie in der gesetzlichen Unfallversicherung, auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Nicht zu berücksichtigen ist auch der konkret ausgeübte Beruf. 5. Maßgebend für die Einschätzung ist nicht der Sitz der Verletzung, sondern der Sitz der Funktionsausfälle. Entsprechend sind Funktionsbeeinträchtigungen, sofern sie z.b. nur die Hand betreffen, auf diese zu beziehen (in Tabelle 2 blau markiert). 6. Aufgrund der besseren Übersichtlichkeit ist durch 10 oder 20 teilbaren Bruchzahlen (1/20, 1/10, 2/10 ) der Vorzug gegenüber anderen Bruchzahlen zu geben (Ausnahme 1/1). 7. Rechte und linke Gliedmaßen werden unabhängig von der Händigkeit gleich bewertet. 8. Eine Addition der Invaliditätsgrade für die einzelnen Gliedmaßenabschnitte einer Extremität (Arm, Hand, Finger) bzw. einzelner betroffener Nerven erfolgt nicht. Maßgeblich ist die kumulative Funktionsbeeinträchtigung in Bezug auf den am weitesten proximal betroffenen Gliedmaßenabschnitt jeder der 4 Extremitäten. 9. Die Bildung der Gesamtinvalidität erfolgt im Gegensatz zur Gesamt-MdE in der gesetzlichen Unfallversicherung nicht durch den Gutachter. 1 B. Widder (federführend), G. Gahn, W. Hausotter, J. Madlener, H. Müller-Vahl, H.U. Puhlmann, R. Schneider, M. Tegenthoff, K.D. Thomann

3 3 Fragestellungen im Rahmen des Refresher-Seminars Im Rahmen des Gutachterforums anlässlich des 7. Refresher-Seminars Neurologische Begutachtung der DGNB e.v. am 15./ soll ein Meinungsbild zu folgenden Fragen hergestellt werden: 1. Welche Nerven sollen in der Tabelle 2 Eingang finden, insbesondere a) Sollen auch Nervenwurzeln einbezogen werden, wie von Hausotter 1994 vorgeschlagen Als Gegenargument genannt wurde die recht ausgeprägte Variabilität der bei Nervenwurzelschäden auftretenden Defizite. b) Sollen möglichst alle die Gliedmaßen betreffenden Nerven erfasst werden, auch solche, die in der Begutachtungssituation kaum je isoliert betroffen sind (z.b. N. subscapularis, N. dorsalis scapulae, N. thoracodorsalis) c) Sollen zukünftig auch Nerven aufgelistet werden, die außerhalb der Gliedertaxe zu bewerten sind (z.b. Nn. supraclaviculares, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis, N. iliohypogastricus, N. pudendus, N. occipitalis major) 2. Sollen in zukünftigen Bewertungstabellen die mit Nervenschäden einher gehenden Funktionsstörungen beschrieben werden, wenn ja, in welchem Umfang (z.b. auch schmerzbedingte Funktionsstörungen) 3. Welche Bruchzahlen für Funktionsbeeinträchtigungen bei Totalausfall einzelner Nerven unter Einbeziehung üblicher Schmerzen finden bei erster Durchsicht Konsens Tab. 2 Synoptische Darstellung der in und publizierten Bruchzahlen für die Invalidität bei vollständigem Funktionsverlust von Nerven einschließlich üblicher Schmerzen. Außergewöhnliche Schmerzen können zu einer darüber hinaus gehenden Einschätzung führen. Um einen orientierenden Vergleich mit anderen Rechtsgebieten zu ermöglichen, wurden die jeweiligen Werte der gesetzlichen Unfallversicherung (MdE) und des Versorgungsrechts (GdS) ergänzt, außerdem wurden die bei einem AUB-Standardtarif nach der Gliedertaxe (Arm 70%, Hand 55%, Bein 70%, Fuß 40% Invaliditätsleistung) vom Versicherten zu erwartenden Invaliditätsleistungen entsprechend der bislang publizierten Werte in % angegeben (Spalte 6). Da die Tabellenwerke für das chirurgische Fachgebiet jeweils die konkreten Funktionsausfälle nennen, wurde der Versuch unternommen, die bei Nervenschäden zu erwartenden sensomotorischen der Vollständigkeit halber auch in der vorliegenden Zusammenstellung aufzuführen. Verwendete Abkürzungen A Armwert H D Daumenwert ZF Zeigefingerwert Fi Fingerwert III-V B Beinwert F

4 4 Obere Extremitäten C5 C6 C7 C8 Hirnnerven N. accessorius Armplexus Oberer Armplexus Unterer Armplexus Gesamter Armplexus 2 Entspricht überwiegend N. axillaris (ggf. M. biceps brachii mitbetroffen) Entspricht überwiegend N. musculocutaneus (zzgl. Parese Armbeugung in Pronation) Hauptsächlich Parese des M. triceps brachii und der langen Fingerbeuger Entspricht überwiegend N. ulnaris im Handgelenk Parese der Schulterhebung, Schwäche der Seitwärtshebung des Arms Parese der Abduktion und Außenrotation im Schultergelenk, der Ellenbogenbeuger und der Dorsalextension der Hand, Sensibilitätsstörung Radialseite Arm und Hand Parese der langen Fingerbeuger und kleinen Handmuskeln ( Krallenhand ), Sensibilitätsstörung an der Ulnarseite Unterarm und Hand Nervenwurzeln 2/10 A 2/10 A 4/10 A nach einem von Hausotter 1994, in der übrigen Literatur bislang nicht angegeben. Wird von den meisten Kommentatoren als problematisch angesehen 2/10 A 1-2/10 A 7/20 A /10 A 4/10 A 6/10 A erhebliche Diskrepanz zu und MdE/GdS-Werten 6/10 A 5/10 A 8/10 A s. oben Wie oben 1/1 A 1/1 A 1/1 A Schmerzen können die erkennbaren Funktionsstörungen dominieren, sie werden bei den n jedoch nur im Einzelfall wenn Schmerzen regelmäßig das Leitsymptom darstellen genannt

5 5 N. thoracicus longus N. suprascapularis N. subscapularis N. dorsalis scapulae N. thoracodorsalis Armnerven Schwäche der Armelevation ( Scapula alata ) Parese der Armaußenrotation, Schwäche der Armseitwärtsabduktion (erste 15 ) Schwäche der Arminnenrotation Eingeschränkte Schulterblattfixierung Leichte Schwäche der Armretroversion Leichte Schwäche der Armadduktion Schultergürtelnerven 3/10 A 3-4/20 A 7/20 A /10 A 1/20 A 1/10 A /20 A (1/20 A) 1/20 A (1/20 A) 3 1/20 A 1/20 A 1/10 A 3 1/20 A 4 1/10 A Nn. pectorales Relativ hohe Bewertung in der aktuellen Literatur Wert erscheint plausibler N. axillaris Parese der Armhebung 3/10 A 2/10 A 4/10 A Mittelwert Parese der Armbeugung in Supinationshaltung N. radialis Ramus superficialis Ramus profundus Rr. profundus + superficialis Oberarm Axilla Sensibilitätsstörung im Spatium interosseus I Parese der Handextension ( Fallhand ) 3/10 A 3/10 A 7/20 A N. musculocutaneus 1/20 H 1/20 A (1/20 A) 3 3/10 H 3/20 A 10 Wie oben 3/10 H 2/10 A 3/10 A Zusätzlich Parese der Armbeugung in Pronationshaltung Zusätzlich Parese der Armstreckung im Ellenbogen 3/10 A 3/10 A 7/20 A /10 A 4/10 A 4/10 A Werte in Klammern in für lediglich eventuell zu vergebende Werte 4 Anmerkung Madlener: Müsste höher bewertet werden

6 6 Handgelenk N. interosseus anterior (rein motorisch) Parese der Daumenopposition, Sensibilitätsstörung D I-III Parese der Flexion in den Endgliedern von Daumen und Zeigefinger N. medianus 4/10 H 2/10 A 7/20 A /10 H 2/10 A Ellbogen - - 4/10 A Axilla + Oberarm N. ulnaris Handgelenk Unterarm Ellbogen und proximal Kombinierte Läsionen Parese der Kleinfingerabduktion und Interosseusmuskulatur, Sensibilitätsstörung Innenseite D IV/V Zusätzlich Sensibilitätsstörungen Außenseite D IV/V 6/10 H 3-4/10 5/10 A Parese der Flexion der ersten 3 Finger ( Schwurhand ) 3/10 H 2/10 A 3/10 A /10 H 4/10 H 3-4/10 A 4/10 A Zusätzlich Parese der Flexion in den Endgliedern von Klein- und Ringfinger ( Krallenhand ) Nn. radialis + axillaris 7/10 A 6/10 A 8/10 A Nn. radialis + ulnaris 7/10 A 6-7/10 A 15/20 A Nn. radialis + medianus 7/10 A 6/10 A 8/10 A Nn. ulnaris + medianus 7/10 A 5-7/10 A 8/10 A Nn. radialis/ulnaris/medianus im Bereich Schulter Nn. radialis/ulnaris/medianus im Bereich Unterarm 9/10 A 8-9/10 A 1/1 A /1 H 6/10 A 8/10 A Im Vergleich zu und MdE/GdS relative geringe Bewertung

7 7 Fingernerven Daumenbeere radial 2-3/10 D 4 Daumenbeere ulnar 3-4/10 D 6 Daumenbeere beidseitig 6/10 D 12 Daumen volar radial 3-4/10 D 6 Daumen volar ulnar 4-5/10 D 8 Daumen beidseitig 6-7/10 D Zeigefingerbeere einseitig 2/10 ZF 2 Zeigefingerbeere beidseitig 4/10 ZF 4 Zeigefinger einseitig 3/10 ZF 3 Zeigefinger beidseitig 5-6/10 ZF 6 Fingerbeere III-V einseitig 2/10 Fi 1 Fingerbeere III-V beidseitig 4/10 Fi 2 Finger III-IV einseitig 3/10 Fi 1 Finger III-V beidseitig 6/10 Fi 3 Fingerbeere einseitig Fingerbeere beidseitig Gesamter Finger einseitig Gesamter Finger beidseitig 2/10 D/ZF/Fi 4/10 D/ZF/Fi 3/10 D/ZF/Fi 6/10 D/ZF/Fi Da die einzelnen Finger gemäß Gliedertaxe erheblich anders bewertet werden, erscheinen aus medizinischer Sicht identische Bruchzahlen für alle Finger sinnvoll (s. unten)

8 8 Untere Extremitäten L3 L4 L5 S1 Beinplexus Plexus lumbalis Plexus sacralis Proximale Nerven Hüftbeugung N. obturatorius N. glutaeus superior N. glutaeus inferior Beide Nn. glutaei N. cutaneus femoralis lateralis Nicht vollständige Parese der Kniestreckung Wie N. peroneus zzgl. Parese der Hüftmuskulatur (M. glutaeus medius) Wie N. tibialis zzgl. Parese der Hüftsteckung (M. glutaeus maximus) Parese der Hüftbeugung, Kniestreckung und Oberschenkeladduktion Parese der Hüftstreckung und -abduktion, der Kniebeuger und aller Unterschenkel-/Fußmuskeln 5 Nervenwurzeln 4/10 B Nach einem von 4/10 B 6/10 B Hausotter 1994, in der übrigen Literatur bislang nicht angegeben. Wird von den meisten Kommentatoren als 4/10 B problematisch angesehen 6/10 B 8/10 B Leichtere Parese der Kniestreckung Wie oben 1/1 B 1/1 B 1/1 B Gesamter Plexus lumbosacralis Parese der Hüftbeugung 3/10 B 7/20 B Parese der Oberschenkeladduktion Parese der Oberschenkelabduktion Parese der Streckung in der Hüfte 1/10 B 1/10 B 1/10 B /20 B 5-6/20 B 2/10 B /20 B 5-6/20 B 3/10 B Wie oben 3/10 B 5/20 B 7/20 B Sensibilitätsstörung Oberschenkelaußenseite, Meralgie meist vordergründig 1/20 B 1/20 B (1/20 B) Ist gleichermaßen wie N. ischiadicus + Nn. glutaei zu bewerten (Puhlmann) 5 Läsionen des N. pudendus sind nicht nach der Gliedertaxe zu bewerten

9 9 N. saphenus Gesamter Nerv Unterer N. ischiadicus (Nn. peroneus communis + tibialis) N. ischiadicus ohne Nn. glutaei N. ischiadicus mit Nn. glutaei N. peroneus superficialis N. peroneus profundus N. peroneus communis Sensibilitätsstörung Unterschenkelinnenseite Zusätzlich Parese der Kniestreckung N. femoralis 1/20 B 1/20 B 4/10 B 3 4/10 B 4-5/10 B 6/10 B N. ischiadicus Wie unten 6/10 F 5-6/10 B 6/10 B Parese der Kniebeugung 5/10 B 6 4-8/10 B 13/20 B Zusätzlich wie oben 8/10 B 8/10 B 1/1 B Parese der Hebung des Fußaußenrandes, Sensibilitätsstörung am Fußrücken N. tibialis N. suralis Sprunggelenk Oberschenkel + Knie N. peroneus 2/10 F 1-2/20 B 2/10 B /10 F 2-3/10 B 3/10 B Wie oben 5/10 F 3-4/10 B 7/20 B Sensibilitätsstörung an der Fußsohle Zusätzlich Parese der kleinen Fußmuskulatur Zusätzlich Parese der Fußsenkung Parese der Fuß- und Zehenhebung 1/10 F 1/20 B 7 2/10 F 5/20 B 5/20 B 17 6/10 F 7/20 B 7/20 B Anmerkung Madlener: Im Vergleich zum Ausfall des N. femoralis zu hoch bewertet

10 10 Literatur Hausotter W. Die Begutachtung peripherer Nervenläsionen nach der Gliedertaxe der privaten Unfallversicherung. Med Sach 1994; 90: Hausotter W. Neurologische Begutachtung. 2. Aufl., Schattauer, Stuttgart 2006 Lehmann R, Ludolph E. Die Invalidität in der privaten Unfallversicherung. 4. Aufl., Verlag Versicherungswirtschaft, Karlsruhe 2013 Ludolph E. Der Unfallmann. 13. Aufl., Springer Heidelberg 2012 Schröter F, Ludolph E. Empfehlungen zur Bemessung von Unfallfolgen. In Rompe G, Erlenkämper A, Schiltenwolf M, Hollo DF (Hrsg.) Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart 2009 Suchenwirth R, Kunze K, Krasney OE. Neurologische Begutachtung. 3. Aufl., Urban &. Fischer, München 2000 Thomann KD, Schröter F, Grosser V. Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung.2. Aufl., Urban & Fischer, München 2012 Diemath HE, Wurzer W. Bewertung von Unfallfolgen auf neurologischem Fachgebiet. In Verband der Versicherungsunternehmen (Hrsg.) Die Invalidität in der privaten Unfallversicherung. Manz, Wien 2009, pp Widder B, Gaidzik PW. Begutachtung in der Neurologie. 2. Aufl., Thieme, Stuttgart 2011