CAS Sozialversicherungsrecht I vom 9. April März 2011

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1 CAS Sozialversicherungsrecht I vom 9. April März 2011 Modul D vom Januar 2011 Rechtsanwältin SUSANNE FRIEDAUER, lic.iur. Kieser Senn Partner Ulrichstrasse Zürich Friedauer Seite 1-18

2 Übersicht Inhaltsverzeichnis 3 I. Leistungskoordination 1. Überblick 4 2. Koordinationstechniken 4 3. Koordination der wichtigsten Leistungen (Beispiele) Vorleistungspflicht 14 II. Verfahren 1. Ziel und Struktur des Verfahrens Verwaltungsverfahren Einspracheverfahren Verfahren bei der Invalidenversicherung (Vorbescheid) Gerichtsverfahren Das Verfahren in der beruflichen Vorsorge 18 Friedauer Seite 2-18

3 Inhaltsverzeichnis I. Koordination der Sozialversicherungsleistungen 1. Überblick 2. Koordinationstechniken 2.1. Intrasystemische intersystemische estrasystemische Koordination 2.2. Kumulation und Priorität als massgebende Koordinationstechniken Priorität Kumulation 2.3. Überentschädigung Welche Fragen stellen sich? Welche Leistungen sind erfasst? Wie hoch liegt die Überentschädigungsgrenze? Welcher Zweig nimmt die Kürzung vor? 2.4. Kongruenz als Koordinationsprinzip 3. Koordination der wichtigsten Leistungen (Beispiele) 3.1. Zusammenfallen von Renten 3.2. Zusammenfallen von Taggeldern 3.3. Zusammenfallen von Taggeldern und Renten 3.4. Zusammenfallen von Hilflosenentschädigungen 3.5. Zusammenfallen von Heilbehandlungen 3.6. Zusammenfallen von Hilfsmitteln 3.7. Zusammenfallen verschiedener Risiken Invalidität und Alter Arbeitslosigkeit und Invalidität Invalidität und Tod 3.8. Koordination mit Privatversicherungen und mit Haftpflichtansprüchen 4. Vorleistungspflicht II. Verfahren 1. Ziel und Struktur des Verfahrens 2. Verwaltungsverfahren 2.1. Einleitung des Verfahrens 2.2. Durchführung des Verfahrens 2.3. Abschluss des Verfahrens 3. Einspracheverfahren 4. Verfahren bei der Invalidenversicherung (Vorbescheid) 5. Gerichtsverfahren 6.1. Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht 6.2. Verfahren vor dem Bundesgericht 6. Das Verfahren in der beruflichen Vorsorge Friedauer Seite 3-18

4 I. Leistungskoordination 1. Überblick Im schweizerischen Sozialversicherungssystem sind über hundert verschiedene Leistungsarten vorgesehen. Oft decken zudem verschiedene Sozialversicherungssysteme dasselbe Risiko etwa die Invalidität, die Arbeitsunfähigkeit oder die Hilflosigkeit ab. Deshalb müssen die einzelnen Leistungsansprüche koordiniert werden. Der Gesetzgeber erkannte dies im Laufe der siebziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts zunehmend, weshalb er sich um den Erlass solcher koordinierender Bestimmungen bemühte. Einerseits regelte er auf der Ebene des Einzelgesetzes viele Fragen; anderseits schuf er das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), das eine Reihe von Sachverhalten ordnet. Daneben bemühte sich auch die Rechtsprechung um die Koordination und Harmonisierung des Sozialversicherungsrechts; sie legte etwa die verschiedenen Bestimmungen zur Invalidität beim Rentenanspruch koordinierend aus und gelangte so zur Annahme eines einheitlichen Invaliditätsbegriffes in der Sozialversicherung. Im geltenden Recht sind hauptsächlich ATSG 63 bis 71 für die Leistungskoordination massgebend. Hier werden die hauptsächlichen Leistungskategorien erfasst (v.a. Renten und Heilbehandlungen); es wird die Überentschädigung umschrieben, und es wird die Vorleistung geregelt. 2. Koordinationstechniken 2.1. Intrasystemische intersystemische extrasystemische Koordination Die Frage, wie sozialversicherungsrechtliche Leistungen zu koordinieren sind, stellt sich auf einer Reihe von Ebenen: Innerhalb eines einzelnen Sozialversicherungszweiges (= intrasystemische Koordination), zwischen einzelnen Zweigen der Sozialversicherung (= intersystemische Koordination) und zwischen dem Sozialversicherungsrecht und anderen Versicherungssystemen (= extrasystemische Koordination). Um folglich das Koordinationsrecht der Art. 63 ff. ATSG verstehen zu können, sind vorerst die verschiedenen Koordinationssysteme voneinander abzugrenzen. Wie gesagt unterscheidet man dabei drei Koordinationsbereiche: - Intrasystemische Koordination: Innerhalb eines einzelnen Sozialversicherungszweiges müssen Leistungen z.b. koordiniert werden, wenn die Ablösung eines Taggeldes durch eine Rente geregelt werden muss oder wenn die Witwe, welcher eine AHV-Witwenrente ausgerichtet wird, bei Erreichen der Altersgrenze zusätzlich eine AHV-Altersrente beanspruchen kann. - Intersystemische Koordination: Im schweizerischen System der Sozialversicherung hat die Koordination zwischen einzelnen Zweigen eine zentrale Bedeutung. Wer beispielsweise stürzt und dabei eine Verschlimmerung der vorbestehenden Rückenbeschwerden erleidet, hat gegebenenfalls Ansprüche gegenüber der UV, der IV, der KV und der BV. Welche Sozialversicherung hier zu leisten hat, muss durch das intersystemische Koordinationsrecht entschieden werden. - Extrasystemische Koordination: Neben den Sozialversicherungen haben häufig auch weitere Versicherungen Leistungen zu erbringen (etwa Haftpflichtversicherungen, Lebensversicherungen, Erwerbsausfallversicherungen, Zusatzversicherungen). Auch hier ist eine Koordination erforderlich. Was die bei einem Verkehrsunfall verletzte Person von den beteiligten Sozialversicherungen erhalten hat, kann sie nicht zusätzlich von der Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers verlangen; die Haftpflichtversicherung muss nur für nicht voll gedeckte Schadenspositionen (z.b. nicht voll abgedeckter Lohn) oder für Bereiche, die Friedauer Seite 4-18

5 von der Sozialversicherung nicht erfasst sind (z.b. Haushalt bei der Unfallversicherung), aufkommen. Die im Zentrum des vorliegenden Skripts stehenden Art. 63 bis Art. 71 ATSG beschränken sich auf die Regelung eines einzigen dieser drei Koordinationsbereiche, nämlich auf die Ordnung der intersystemischen Koordination. Die intrasystemische Koordination, d.h. diejenige innerhalb eines einzigen Sozialversicherungszweiges, wird durch das ATSG grundsätzlich gar nicht berührt. Für die extrasystemische Koordination ist das Regressrecht der Art. 72 bis Art. 75 ATSG von Bedeutung Kumulation und Priorität als massgebende Koordinationstechniken Wenn sozialversicherungsrechtliche Leistungen zu koordinieren sind, stehen für die Ordnung des Zusammentreffens verschiedener Leistungen grundsätzlich zwei Koordinationssysteme zur Verfügung: Entweder können die Leistungen kumuliert werden, oder es besteht eine Prioritätenordnung. Die Koordinationsbestimmungen des ATSG beruhen auf beiden der obgenannten Prinzipien. So ist das Kumulationsprinzip in Art. 66 Abs. 1 ATSG, Art. 68 sowie Art. 69 ATSG umgesetzt. Auf dem Prioritätsprinzip beruhen demgegenüber Art. 64, Art. 65 und Art. 66 ATSG Priorität Nach dem Grundsatz der Priorität hat dort, wo gegenüber mehreren Sozialversicherungen Leistungsansprüche erhoben werden können, nur eine einzige Sozialversicherung zu leisten; die übrigen Sozialversicherungen werden also durch die Leistung eines einzelnen Zweiges entlastet. Art. 64 ATSG ordnet verschiedene schwer zu fassende Probleme im Zusammenhang mit der intersystemischen Koordination der Heilbehandlung. Im Wesentlichen werden drei Fragen beantwortet: 1. Welcher Sozialversicherungszweig hat die Heilbehandlung zu übernehmen? 2. Wie ist vorzugehen, wenn verschiedene Versicherungsfälle zu einem (einzigen) Gesundheitsschaden führen? 3. Wie ist die Leistungspflicht geordnet, wenn mehrere Gesundheitsschäden miteinander behandelt werden? Zu Frage 1: Die Zuordnung der Leistungspflicht für die Übernahme einer Heilbehandlung wird gemäss Art. 64 Abs. 2 ATSG nach dem Prioritätsprinzip geordnet. Nach dieser Bestimmung übernimmt nur je ein einziger Sozialversicherungszweig die Heilbehandlung, wobei eine Leistungsreihenfolge aufgestellt wird. Dabei musste der Gesetzgeber die Frage klären, welcher Sozialversicherungszweig in erster Linie und welcher an letzter Stelle zu leisten hat. Er hat dabei die folgende Reihenfolge gewählt: MV - UV - IV - KV Damit übernimmt die Krankenversicherung eine Auffangfunktion. Sie hat nur dann zu leisten, wenn nicht eine andere Sozialversicherung beansprucht werden kann. Friedauer Seite 5-18

6 Zu Frage 2: Art. 64 Abs. 3 ATSG führt dazu, dass ein nach Art. 64 Abs. 2 ATSG eigentlich leistungspflichtiger Sozialversicherer nachträglich von seiner Leistungspflicht wieder entbunden wird; denn bei einer stationären Behandlung soll nur ein einziger Sozialversicherungsträger leistungspflichtig sein, auch wenn der Gesundheitsschaden teilweise auf einen anderen Versicherungsfall zurückzuführen ist. Ein Anwendungsbeispiel stellt der Sachverhalt dar, wo ein Wirbelsäulenleiden zu behandeln ist, welches sowohl auf einen Unfall wie auf degenerative (d.h. unfallfremde) Entwicklungen zurückzuführen ist. Welcher Sozialversicherungsträger leistungspflichtig ist, ist vom überwiegenden Zweck der gesamten therapeutischen Behandlung abhängig zu machen. Zu Frage 3: Art. 64 Abs. 4 ATSG regelt das Zusammenfallen mehrerer Gesundheitsschäden; erfasst sind die sogenannten interkurrenten Gesundheitsschäden (vgl. BBl 1991 II 265), mithin diejenigen, die während einer Heilbehandlung "auftreten". Regelungsgegenstand von Art. 64 Abs. 4 ATSG bildet deshalb das sogenannte Eingliederungsrisiko. Dieses kann sich in einem doppelten Haftungstatbestand ausdrücken: Zum einen kann eine Kausalhaftung statuiert werden, wonach die Sozialversicherung für Gesundheitsschäden aufzukommen hat, die durch die Heilbehandlung verursacht wurden; zum anderen kann eine Kontemporalitätshaftung bestehen, welche auf das Auftreten eines weiteren Gesundheitsschadens während der Heilbehandlung abstellt. Art. 64 Abs. 4 ATSG erfasst allerdings nur den zweitgenannten Tatbestand, d.h. die sogenannte Kontemporalitätshaftung. Der erste Tatbestand - die Kausalhaftung - ist nach wie vor in den einzelgesetzlichen Bestimmungen geordnet, wobei aber zusätzlich auch Art. 78 ATSG massgebend ist. Voraussetzung für die Übernahme dieses Eingliederungsrisikos bildet das Auftreten des weiteren Gesundheitsschadens während einer laufenden stationären Heilbehandlung; zudem ist verlangt, dass der neue Gesundheitsschaden nicht getrennt behandelt werden kann. Art. 65 ATSG ordnet die Leistungskoordination bei Sachleistungen ausserhalb der Heilbehandlung. Hier wurde durch das ATSG - erstmals in der schweizerischen Sozialversicherungsgesetzgebung - das Prinzip der Leistungskreise eingeführt. Diejenigen Systeme, bei denen die Leistungspflicht parallel geordnet ist (z.b. AHV und IV), werden in sogenannten Leistungskreisen zusammengefasst (vgl. BBl ). Eine Aussage über das gegenseitige Verhältnis der Leistungsansprüche innerhalb eines Leistungskreises nimmt das ATSG nicht vor. Es kann innerhalb eines Leistungskreises beispielsweise eine gegenseitige Ausschliesslichkeit massgebend sein oder eine anteilsmässige Leistungspflicht gelten; dies ist vom Einzelgesetz festzulegen. Nach Art. 65 ATSG ist ein Hilfsmittel beispielsweise zunächst von der Militärversicherung bzw. der Unfallversicherung zu übernehmen; wenn in diesem Leistungskreis ein Anspruch entfällt, geht das Hilfsmittel zu Lasten der IV oder der AHV (zweiter Leistungskreis); wenn auch hier ein Leistungsanspruch aufgrund der einzelgesetzlichen Bestimmungen nicht besteht, ist letztlich die Leistungspflicht der Krankenversicherung massgebend. Das System besticht durch seine Klarheit, vermag aber dennoch nicht alle Fragen zu lösen. Wie verhält es sich beispielsweise, wenn ein nachfolgender Leistungskreis ein breiteres oder qualitativ besseres Leistungsspektrum vorsieht? Hier ist davon auszugehen, dass die Leistungen eines nachrangigen Leistungskreises komplementär zu denjenigen des vorangehenden treten. Es ist also bei der Rechtsanwendung regelmässig zu prüfen, ob gegebenenfalls einer der nachrangig leistungspflichtigen Zweige Komplementärleistungen zu erbringen hat. Dies ist insbesondere bezogen auf die IV von Bedeutung, weil - im Hilfsmittelbereich - die IV ein breiteres Leistungsspektrum kennt als etwa die Unfallversicherung. Friedauer Seite 6-18

7 Kumulation Hauptsächlich bei Geldleistungen (z.b. bei Renten und Taggeldern) gilt das Prinzip der Kumulation. Danach können von denjenigen Sozialversicherungen, die leistungspflichtig sind, alle in Frage kommenden Leistungen gemeinsam eben kumulativ beansprucht werden. Art. 66 ATSG, welcher die Renten und Hilflosenentschädigungen betrifft, ordnet die Leistungskoordination unter den verschiedenen Sozialversicherungszweigen ebenfalls mit Leistungskreisen, wie dies bereits in Art. 65 ATSG bezogen auf die Sachleistungen der Fall ist. Dabei gilt, dass Renten kumulativ zu gewähren sind. In Weiterführung des bisherigen Systems sind Renten zunächst von der AHV bzw. der IV zu erbringen; die MV bzw. UV stockt gegebenenfalls auf; in letzter Linie sind - ebenfalls kumulativ - Renten von der beruflichen Vorsorge zu gewähren. In diesem Bereich findet also ausnahmsweise die berufliche Vorsorge Eingang in das Leistungskoordinationssystem. Dabei bezieht sich Art. 66 ATSG allerdings nur auf die obligatorische berufliche Vorsorge. Zwar erscheint dies im Wortlaut der Bestimmung nicht gänzlich klar, doch wird durch die Materialien eindeutig bestätigt, dass sich die Bestimmung ausschliesslich auf die im Obligatoriumsbereich ausgerichteten Renten bezieht. Wenn Renten kumulativ zu gewähren sind, handelt es sich allerdings um eine bedingte Kumulation. In Art. 66 Abs. 1 ATSG wird nämlich ausdrücklich die Überentschädigung vorbehalten (vgl. dazu Art. 69 ATSG). In einem zweiten Punkt regelt Art. 66 ATSG die Koordination von Hilflosenentschädigungen, wobei auch hier Leistungskreise eingeführt wurden (erstens MV oder UV; zweitens IV oder AHV). Hier gilt keine Kumulation, sondern es wird bestimmt, dass Hilflosenentschädigung ausschliesslich von einer Sozialversicherung ausgerichtet werden. Auf den Tatbestand des Zusammenfallens von Taggeldern und Renten geht Art. 68 ATSG ein. Es wird bestimmt, dass Taggelder und Renten kumulativ gewährt werden. Die Bestimmung hat eine grosse praktische Bedeutung, weil in mancherlei Beziehungen im schweizerischen Sozialversicherungssystem neben Renten zugleich auch Taggelder ausgerichtet werden. Zu denken ist etwa an den Fall, wo nach der 12-monatigen Wartefrist nach Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG eine IV-Rente ausgerichtet wird, während die Unfallversicherung immer noch Taggelder ausrichtet. Dieses Zusammenfallen von IV-Rente und UV- Taggeldern richtet sich nach Art. 68 ATSG. Sind Leistungen kumulativ zu bezahlen, gilt im Sozialversicherung regelmässig eine Überentschädigungsgrenze; es kann also nicht ohne obere Grenze kumuliert werden. Die Kumulation ist folglich nicht eine unbeschränkte, sondern steht unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Überentschädigung Überentschädigung Welche Fragen stellen sich? Ob im Sozialversicherungsrecht eine allgemeine Überentschädigungsgrenze gilt, wurde früher von der Rechtsprechung verneint. Heute gilt nun Art. 69 ATSG, wo geregelt wird, wann in der Sozialversicherung eine Überentschädigung anzunehmen ist. Bei Überentschädigungsproblemen sind regelmässig verschiedene Fragen zu unterscheiden: - Erste Frage: Welche Leistungen sind in eine Überentschädigungsberechnung einzubeziehen? - Zweite Frage: Wie hoch liegt die Überentschädigungsgrenze? Friedauer Seite 7-18

8 - Dritte Frage: Welcher Sozialversicherungszweig ist zuständig, eine (allfällige) Kürzung wegen Überentschädigung vorzunehmen? Welche Leistungen sind erfasst? Im schweizerischen Sozialversicherungssystem werden beim Eintritt eines Risikos oft vielfältige Leistungen erbracht (z.b. Heilbehandlung, Taggelder, Umschulungen, Hilfsmittel). Bevor sich überhaupt die Frage einer Überentschädigung stellt, muss zunächst abgeklärt werden, welche Leistungen beansprucht werden können. In einem zweiten Schritt müssen dann diejenigen Leistungen, die kumulativ beansprucht werden können, zusammengestellt werden; nur bei ihnen stellen sich nämlich Überentschädigungsfragen. Dabei fallen nur diejenigen Leistungen ins Gewicht, die wegen desselben Risikos erbracht werden; es können nicht etwa Altersrenten und Invalidenrenten in eine gemeinsame Überentschädigungsberechnung einbezogen werden, weil diese Leistungen eben verschiedene Risiken (nämlich das Alter und die Invalidität) abdecken. Dies bedeutet, dass nur kongruente Leistungen in eine Überentschädigungsberechnung einbezogen werden können. Dazu gehören also Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung, die derselben Person auf Grund eines einzigen Risikos ausgerichtet werden. Beispiel: X ist wegen einer Krankheit dauernd in ihrer Erwerbsfähigkeit eingeschränkt; die IV und die berufliche Vorsorge richten ihr deshalb Renten aus. Es kommt hinzu, dass der Sohn von X, der seit Geburt behindert ist und bei X lebt, ebenfalls eine Rente der IV bezieht. Die Pensionskasse darf bei einer Überentschädigungsberechnung die an den Sohn von X ausgerichtete IV-Rente nicht berücksichtigen, weil die Leistung nicht an dieselbe Person erfolgt Wie hoch liegt die Überentschädigungsgrenze? Überentschädigung heisst, dass die versicherte Person mehr erhält als ihr wegen des Risikoeintrittes entgeht. Es ist gewissermassen eine Erfolgsrechnung zu erstellen, wobei die Einnahmen (Leistungen der Sozialversicherung, weiterhin erzielte Erwerbseinkommen) den Ausgaben (entgehende Einkommen, zusätzliche Mehrkosten) gegenüberzustellen sind (Art. 69 Abs. 2 ATSG). Im einzelnen gilt dabei folgendes: - Einnahmen: Es sind alle kongruenten Leistungen der Sozialversicherung zu erfassen (d.h. etwa IV-Renten nebst Zusatzrente für den Ehegatten sowie Kinderrenten, UV-Renten, Renten der Pensionskasse nebst Kinderrenten). Soweit die versicherte Person weiterhin ein Erwerbseinkommen erzielt, ist auch dieses hinzuzurechnen; dabei gilt, dass einzelne Zweige (insbesondere die berufliche Vorsorge im Obligatoriumsbereich, aber auch etwa die MV; vgl. Art. 32 Abs. 1 lit. c MVV) sogar ein bloss zumutbar erzielbares (aber tatsächlich nicht erzieltes) Einkommen berücksichtigen dürfen. - Ausgaben: Hier ist zusammenzustellen, was der versicherten Person (und ihren Angehörigen) wegen des eingetretenen Risikos entgeht bzw. wo ihr deswegen Mehrkosten entstehen. Als mutmasslich entgangen gilt jenes Einkommen, das die versicherte Person erzielen würde, wenn das Risiko nicht eingetreten wäre; dabei ist auf denjenigen Zeitpunkt abzustellen, in dem die Überentschädigungsberechnung vorgenommen wird. Hinzuzuschlagen sind Einkommenseinbussen von Angehörigen, die durch das erfasste Risiko (z.b. die Invalidität) entstanden sind; zu denken ist an einen Ehegatten, der seine Erwerbstätigkeit reduziert hat, um die Pflege des invaliden Partners zu übernehmen. Ebenfalls als Ausgaben sind Mehrkosten zu berücksichtigen, die entstehen (z.b. Kostenbeteiligungen gegenüber der KV, besondere Hilfsmittel). Die Auswirkungen von Art. 69 ATSG sind jedoch beschränkt. Die Regelung gilt nur als Grundsatz. In den einzelnen Sozialversicherungszweigen finden sich verschiedene Friedauer Seite 8-18

9 (einschränkende) Sonderregelungen. So ersetzt die UV mit ihren Invalidenrenten höchstens 90 % des versicherten Einkommens (Art. 20 Abs. 2 UVG); die BV nimmt Kürzungen vor, wenn 90 % des mutmasslich entgangenen Einkommens erreicht sind (Art. 24 Abs. 1 BVV 2). Immerhin hat sich beim Zusammenfallen von UV-Taggeldern und IV-Renten durch die Einführung des ATSG eine Änderung ergeben: Hier ist grundsätzlich von einer Kumulation der Leistungen mit Überentschädigungsabschöpfung auszugehen, wobei die Überentschädigungsgrenze gemäss Art. 69 Abs. 2 ATSG zu berücksichtigen ist Welcher Zweig nimmt die Kürzung vor? Liegt eine Überentschädigung vor, hängt dies in aller Regel damit zusammen, dass verschiedene Sozialversicherungszweige gemeinsam Leistungen erbringen. Hier stellt sich die Frage, welcher dieser beteiligten Zweige Kürzungen vornehmen darf. Ausgeschlossen ist, dass die AHV oder die IV Leistungen kürzen. Hilflosenentschädigungen und Integritätsentschädigungen können ebenfalls nicht gekürzt werden (Art. 69 Abs. 3 ATSG). Im übrigen kann derjenige Zweig kürzen, der seine Leistungen im Rahmen der Leistungskumulation an letzter Stelle zu erbringen hat. Dies ist in aller Regel die Pensionskasse. Diese kann sich also anrechnen lassen, was die weiteren Sozialversicherungen (etwa AHV/IV, UV oder MV) ausrichten müssen Kongruenz als Koordinationsprinzip Da nur solche sozialversicherungsrechtlichen Leistungen koordiniert werden können, die kongruent sind, werden nachfolgend die dabei zu beachtenden Kriterien aufgeführt: - Gleiches Ereignis: Die zu koordinierenden Leistungen müssen wegen desselben Ereignisses ausgerichtet werden. Dies schliesst etwa aus, Altersrenten und Invalidenrenten wegen Überentschädigung zu kürzen; es liegen nämlich zwei verschiedene Ereignisse zugrunde. - Beanspruchende Person: Kongruent sind nur solche Leistungen, die derselben Person zustehen. Der Vater hat sich eine Invalidenrente, die seinem Sohn wegen einer auch bei ihm eingetretenen Invalidität ausgerichtet wird, nicht anrechnen zu lassen. - Sachlich gleiche Leistungen: Welche Leistungen zusammen gehören, beurteilt sich nach der Art und dem Zweck der Leistung. Die Hilflosenentschädigung entschädigt die Notwendigkeit, Hilfe von Dritten in Anspruch nehmen zu müssen, während die Invalidenrente die Erwerbseinbusse abdeckt; damit haben diese beiden Leistungen nicht denselben Zweck und sind deshalb nicht kongruent. - Zeitliche Komponente: Im Grundsatz können Leistungen nur kongruent sein, die in derselben Zeitspanne ausgerichtet werden. Die Gerichtspraxis lässt aber im Interesse der versicherten Person Ausnahmen zu, wo es um die Überentschädigungsberechnung bei Taggeldern geht; hier ist die Vergleichsrechnung zwischen Einnahmen und Ausgaben für die gesamte Zeitspanne, in der Taggelder ausgerichtet wurden, vorzunehmen; es kann also nicht nur auf die kürzere Periode abgestellt werden, in welcher neben dem Taggeld auch eine Rente ausgerichtet wurde (Grundsatz der Globalberechnung; vgl. BGE 117 V 394). 3. Koordination der wichtigsten Leistungen (Beispiele) 3.1. Zusammenfallen von Renten Friedauer Seite 9-18

10 Koordiniert werden nur Renten, die wegen desselben Risikos ausgerichtet werden. Dabei gilt eine Reihenfolge der Leistungsausrichtung (Art. 66 Abs. 2 ATSG): Zunächst haben AHV oder IV zu leisten; an zweiter Stelle stehen die UV oder MV; zuletzt zu leisten hat die BV. Dabei gelten verschiedene Koordinationsgrundsätze. Die UV zieht als Begrenzung ihrer Leistungspflicht den versicherten Verdienst heran; dies ist grundsätzlich das zuletzt vor dem Eintritt des Risikos noch erzielte Einkommen (Art. 20 Abs. 2 UVG, Art. 31 Abs. 4 UVG). Dieser Versicherungszweig setzt also eine tiefe Überentschädigungsgrenze fest, die abweicht von der allgemein geltenden Grenze. Die MV übernimmt demgegenüber die allgemein massgebende Überentschädigungsgrenze nach Art. 69 ATSG. Einen Zwischenweg schlägt die berufliche Vorsorge ein; sie stellt auf die Höhe des mutmasslich entgangenen Einkommens ab (Art. 24 Abs. 1 BVV 2). Beispiel: A erzielte vor dem invalidisierenden Unfall ein Jahreseinkommen von Fr. 100' (= versichertes Einkommen bei der UV); ohne Unfall würde er heute ein Einkommen von Fr. 110' erhalten (= mutmasslich entgangenes Einkommen). Die einzelnen Zweige haben ihm bei einer Invalidität von 100 % folgende Renten auszurichten: - IV: Monatsrente von (angenommen, Stand 2011) Fr. 2' (Art. 36 IVG) - UV: Monatsrente von Fr. 6' (Art. 20 Abs. 1 UVG) - BV: Monatsrente von Fr. 2' (Art. 24 Abs. 2 BVG bzw. Reglement). Total: Fr. 11' pro Monat bzw. Fr pro Jahr. Die einzelnen Sozialversicherungszweige nehmen Kürzungen folgendermassen vor: - IV: Keine Kürzung - UV: Kürzung auf 90 % des versicherten Einkommens (d.h. auf Fr. 90'000.-) unter Anrechnung der IV-Rente. Dies ergibt eine Monatsrente der UV von Fr. 5' (anstelle der eigentlich geschuldeten Rente von Fr. 6'666.00). - BV: Kürzung auf 90 % des mutmasslich entgangenen Einkommens (d.h. auf Fr. 99'000.00) unter Anrechnung der IV-Rente (von Fr. 2'320.00) und der UV-Rente (von Fr. 5'180.00). Es ergibt sich eine Monatsrente der BV von Fr (anstelle der eigentlich geschuldeten Rente von Fr. 2'700.00). Im Ergebnis erhält A somit folgende monatliche Renten: - IV: Fr. 2' UV: Fr. 5' BV: Total: Fr (bzw. Fr. 99' pro Jahr) Zusammenfallen von Taggeldern Das Zusammenfallen von Taggeldern gehört zu den schwierig fassbaren Bereichen des Sozialversicherungsrechts. Die einzelgesetzlichen Regelungen sehen grundsätzlich vor, dass nicht mehr als ein Taggeld beansprucht werden kann; wer etwa nach einem Unfall zu Lasten der IV umgeschult wird und bisher von der UV ein Taggeld bezogen hat, erhält während dieser Umschulung anstelle des UV-Taggeldes ein IV-Taggeld (Art. 24 Abs. 4 IVG). Eine Ausnahme gilt für Taggelder der KV nach Art. 67 ff. KVG; diese werden i.d.r. kumulativ zu anderen Taggeldern ausgerichtet Zusammenfallen von Taggeldern mit Renten ATSG 68 legt fest, dass Taggelder und Renten grundsätzlich kumulativ gewährt werden. Dies bedeutet, dass von den verschiedenen Sozialversicherungszweigen beide Leistungen zusammen beansprucht werden können. Dabei gilt die allgemeine Überentschädigungsgrenze. So können beispielsweise die IV-Rente und das Taggeld der UV gemeinsam beansprucht werden; eine allfällige Überentschädigungskürzung wird durch die UV vorgenommen, weil IV-Renten nicht gekürzt werden dürfen (Art. 69 Abs. 3 ATSG). Friedauer Seite 10-18

11 3.4. Zusammenfallen von Hilflosenentschädigungen In manchen Fällen können Hilflosenentschädigungen von mehreren Zweigen beansprucht werden. Dies ist etwa der Fall bei einer unfallbedingten Hilflosigkeit; hier haben grundsätzlich sowohl die UV wie auch die IV (und später die AHV) Hilflosenentschädigungen zu gewähren. Bei Hilflosenentschädigungen gilt jedoch nicht das Kumulationsprinzip, sondern das Prioritätsprinzip. Die Leistung kann also nur von einem Sozialversicherungszweig beansprucht werden. Art. 66 Abs. 3 ATSG legt dabei folgende Reihenfolge der Leistungspflicht fest: Zunächst haben MV oder UV zu leisten, und die Leistungspflicht von AHV und IV ist subsidiär Zusammenfallen von Heilbehandlungen Im Heilbehandlungs- und Pflegebereich fällt die Koordination der Leistungen ausserordentlich schwer. Denn sehr oft geht eine gesundheitliche Beeinträchtigung auf mehrere Ursachen zurück; das Rückenleiden ist sowohl wegen eines Sturzes (= Unfall) wie auch wegen degenerativen Veränderungen (= Krankheit) zu behandeln. Damit hier die beteiligten Sozialversicherungen nicht auf dem Rücken der versicherten Person über die Leistungspflicht streiten, legt Art. 64 ATSG fest, dass jeweils nur eine einzige Sozialversicherung für die Heilbehandlung aufzukommen hat. Dabei gilt eine Reihenfolge der Leistungspflicht und zwar so, dass zunächst die MV, dann die UV, in dritter Linie die IV und letztendlich die KV zu leisten hat. Es ist also im Einzelfall abzuklären, ob allenfalls ein Anspruch gegenüber MV, UV oder IV (ab 1. Januar 2008 nur noch Anspruch bis zur Vollendung des 20. Altersjahres) erhoben werden kann; erst wenn dies zu verneinen ist, hat die KV die Leistung zu vergüten Zusammenfallen von Hilfsmitteln Hilfsmittel werden in verschiedenen Sozialversicherungszweigen vorgesehen, nämlich in der MV, der UV, der IV, der AHV und der KV; daneben haben auch die Ergänzungsleistungen Kosten von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Im schweizerischen Sozialversicherungssystem können Hilfsmittel nur von einem Zweig der Sozialversicherung beansprucht werden; es gilt hier also das Prioritätssystem. Dabei ist folgende Reihenfolge der Leistungspflicht zu beachten: - MV oder UV - IV oder AHV - KV. Der Fall kann aber eintreten, dass ein nur subsidiär leistungspflichtiger Zweig v.a. die IV ein umfangreicheres Angebot als die primär leistungspflichtige Sozialversicherung (z.b. die UV) kennt. In diesem Fall kann die versicherte Person vom besseren Schutz auch profitieren, wenn das Hilfsmittel eigentlich durch die UV zu übernehmen ist (Art. 65 ATSG) Zusammenfallen verschiedener Risiken Sehr oft tritt zu einem ersten Sozialen Risiko ein zweites oder gar ein drittes hinzu. Zu denken ist etwa an die arbeitslose Person (Risiko Arbeitslosigkeit), die verunfallt (Risiko Unfall) oder krank wird (Risiko Krankheit); oder die invalide Person (Risiko Invalidität) erreicht die Altersgrenze (Risiko Alter). Hier ist im Rahmen des Koordinationsrechts zu entscheiden, welche Leistungen beansprucht werden können und wie eine Leistungskoordination zu erfolgen hat. Leider sind verschiedene Sachverhalte vom Gesetzgeber unzureichend geregelt worden, so dass in mancher Hinsicht Lücken oder Zufälligkeiten auftreten. Friedauer Seite 11-18

12 Invalidität und Alter Wenn die invalide Person die Altersgrenze erreicht, ist die Leistungspflicht in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen unterschiedlich geordnet. - IV: Die Leistungen der IV werden ausnahmslos abgelöst durch diejenigen der AHV; dies gilt für Renten, für Hilflosenentschädigungen sowie für Hilfsmittel. Wichtig ist, dass bei Erreichen der Altersgrenze ein sog. Besitzstand gilt; dies bedeutet, dass ein Anspruch gegenüber der IV selbst dann gegenüber der AHV erhoben werden kann, wenn dieser Zweig die betreffende Leistung eigentlich nicht kennen würde. Dies wirkt sich etwa bei den Hilflosenentschädigungen aus; die AHV richtet diese erst aus, wenn in mindestens vier Lebensbereichen eine Dritthilfe notwendig ist, während in der IV bereits eine Einschränkung bei zwei Bereichen genügt. Wenn die versicherte Person wegen einer Einschränkung in nur zwei Bereichen von der IV eine Hilflosenentschädigung bezog, steht ihr der Anspruch auch über das Erreichen der Altersgrenze hinaus zu, selbst wenn die AHV diesen Anspruch eigentlich nicht kennt (Art. 43 bis Abs. 4 AHVG). Bei den Renten wirkt sich der Besitzstand so aus, dass die AHV-Rente betraglich mindestens gleich hoch liegen muss wie die bisher gewährte IV-Rente (Art. 33 bis AHVG). - UV: Die Invalidenrenten der UV werden unverändert über die Altersgrenze hinaus ausgerichtet (Art. 19 Abs. 2 UVG; Prinzip der lebenslänglichen Rentenausrichtung), wobei danach keine Anpassungen mehr vorgenommen werden (Art. 22 UVG). Tritt die Invalidität erst kurz vor Erreichen der Altersgrenze auf (d.h. ab etwa 60 Jahren), erfolgt die Invaliditätsgradbemessung nach einem besonderen System: Es wird danach gefragt, wie sich die gesundheitliche Beeinträchtigung bei einer versicherten Person im mittleren Alter (d.h. bei etwa 42 Jahren) auswirken würde (Art. 28 Abs. 4 UVV). - BV: In der beruflichen Vorsorge muss nach Art. 26 Abs. 3 BVG die Invalidenrente im Obligatoriumsbereich bis zum Tod ausgerichtet werden, weshalb hier das Erreichen der Altersgrenze keine Änderung mit sich bringt. Bei der überobligatorischen Invalidenrente verhält es sich demgegenüber anders. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in Änderung der Rechtsprechung festgelegt, dass diese über die Altersgrenze hinaus nicht unverändert weiter gewährt werden muss (BGE 130 V 369). Dies kann zu einer erheblichen finanziellen Einbusse nach dem Erreichen des Pensionsalters führen Arbeitslosigkeit und Invalidität Wird die arbeitslose Person invalid, stellt sich zunächst die Frage, in welchen Sozialversicherungszweigen sie versichert ist. Sie untersteht: - der IV: Deshalb können Leistungen der IV (insbesondere berufliche Massnahmen sowie Renten) beansprucht werden; - der UV: Arbeitslose Personen sind der obligatorischen Unfallversicherung unterstellt (Art. 22a Abs. 4 AVIG); - der obligatorischen beruflichen Vorsorge (Art. 22a Abs. 3 AVIG): Versichert ist aber nur der koordinierte Tageslohn, weshalb vom ALV-Taggeld ein Abzug von Fr vorgenommen werden muss. Der Versicherungsschutz ist deshalb oft schlecht Invalidität und Tod Stirbt die invalide Person, stellt sich die Frage nach (allfälligen) Hinterlassenenrenten (Witwen- oder Witwerrenten, Waisenrenten etc.). Friedauer Seite 12-18

13 - AHV: Angehörige einer Person, die eine Rente der IV bezogen hat, können Hinterlassenenrenten der AHV beanspruchen. Dabei wird falls dies für die Berechtigen günstiger ist auf die Berechnungsgrundlagen der IV-Rente abgestellt (Art. 33 bis Abs. 1 AHVG). - UV: Hinterlassenenrenten werden nur ausgerichtet, wenn die invalide Person an den Folgen des Unfalles stirbt (Art. 28 UVG). Deshalb besteht kein Leistungsanspruch, wenn der Tod wegen einer Krankheit eintritt. - BV: Wenn die verstorbene Person im Zeitpunkt des Todes eine BVG-Invalidenrente erhielt, können die Angehörigen Hinterlassenenrenten beanspruchen (Art. 18 BVG) Koordination mit Privatversicherungen und mit Haftpflichtansprüchen Oft sind die sozialversicherungsrechtlichen Leistungsansprüche nicht die einzigen Versicherungsansprüche. Es können sich auch Ansprüche gegenüber weiteren Versicherungen ergeben. Zu denken ist an Privatversicherungen, welche z.b. Invaliditätskapitalien, Erwerbsunfähigkeitsrenten, Taggelder oder Todesfallkapitalien versichert haben. Die sozialversicherungsrechtlichen Leistungen werden ohne Berücksichtigung dieser privatversicherungsrechtlichen Leistungen gewährt. So fällt bei der Überentschädigungsberechnung die Mitberücksichtigung von Leistungen der Privatversicherungen ausser Betracht. Freilich kann bei der Festsetzung der Leistungen der Privatversicherungen ein Abstellen auf die Höhe der sozialversicherungsrechtlichen Leistungen erfolgen; häufig sehen etwa die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) der Taggeldversicherungen vor, dass eine IV-Rente angerechnet wird, was häufig mit sich bringt, dass ein Taggeld der Privatversicherung effektiv gar nicht mehr beansprucht werden kann. Wichtig ist hier der Unterschied zwischen der Schaden- und der Summenversicherung; während die Schadenversicherung nur einen tatsächlich eingetretenen (und nachgewiesenen) Schaden ersetzt (Beispiel: Erwerbsunfähigkeitsrente von 80 % des erzielten Einkommens), sind Leistungen einer Summenversicherung (Beispiel: Todesfallkapital von pauschal Fr. 100'000.-) in jedem Fall zu gewähren. Besonderheiten sind zu beachten, wenn das versicherte Risiko (etwa die Invalidität oder Tod) zugleich Haftpflichtansprüche auslöst. Das Erkennen von möglichen Haftpflichtansprüche setzt eine genaue Analyse des Sachverhaltes voraus; dabei muss berücksichtigt werden, dass neben den typischen Verschuldenshaftungen nach OR 41 ff. auch eine Reihe von Kausalhaftungen (welche ein Verschulden nicht voraussetzen) treten (z.b. Werkeigentümerhaftungen, Tierhalterhaftungen). Typisches Beispiel eines Haftpflichtfalles ist der Verkehrsunfall, welcher durch eine Drittperson verschuldet ist; hier ergeben sich neben den sozialversicherungsrechtlichen Ansprüchen auch Forderungen gegenüber der Motorfahrzeughaftpflichtversicherung (praktisch wichtig: hauptsächlich Haushaltentschädigungen, sozialversicherungsrechtlich nicht abgedeckte Einkommensausfälle, Genugtuungen). 4. Vorleistungspflicht Oft ist im Sozialversicherungsrecht schwierig zu erkennen, von welchem Sozialversicherungszweig eine Leistung beansprucht werden kann. So muss etwa entschieden werden, ob der gesundheitlich eingeschränkten Person Leistungen der ALV oder solche der IV zustehen oder ob die eingetretene gesundheitliche Beeinträchtigung, welche ärztlich behandelt werden muss, auf einen Unfall zurückzuführen ist (= Leistungsanspruch gegenüber der UV) oder nicht (= Leistungsanspruch gegenüber der KV). Weil in manchen Fällen die Sozialversicherung ohnehin Leistungen zu gewähren hat und nur unklar ist, welcher Zweig dafür zuständig ist, sind gesetzlich verschiedene Vorleistungspflichten vorgesehen. Dies bedeutet, dass der eine Zweig sofort Leistungen zu gewähren hat; ergibt sich später, dass Friedauer Seite 13-18

14 die Leistung doch durch einen anderen Sozialversicherungszweig übernommen werden muss, erfolgt eine interne Rückabwicklung unter den beteiligten Zweigen (Art. 71 ATSG). Im einzelnen sind Vorleistungspflichten für vier Sachverhalte vorgesehen (Art. 70 ATSG): - Vorleistungspflicht der KV: Die KV hat die Heilbehandlung zu übernehmen und (allfällige) Taggelder zu erbringen, wenn unklar ist, ob der Leistungsanspruch gegenüber der KV, der UV, der MV oder der IV besteht. Praktisch wichtig ist, dass die KV immer vorzuleisten hat, wenn die UV geltend macht, sie sei nicht (mehr) leistungspflichtig, weil die ärztliche Behandlung sich nicht auf Unfallfolgen beziehe. - Vorleistungspflicht der ALV: Oft dauert die Abklärung bei der IV lange, und es ist unklar, ob in dieser Zeitspanne ein ALV-Taggeld beansprucht werden kann. Nach Art. 70 ATSG hat die ALV bei dieser Ausgangslage eine Vorleistungspflicht; diese entfällt nur dann, wenn die ALV nachweisen kann, dass keine Vermittlungsfähigkeit besteht (Art. 15 Abs. 3 AVIG). - Vorleistungspflicht der UV: Bringt die MV vor, sie sei nicht leistungspflichtig (z.b. weil sich der Unfall nicht während der Deckungszeit der MV ereignet habe), hat die UV vorzuleisten. - Vorleistung der beruflichen Vorsorge: Oft ist unklar und muss eingehend abgeklärt werden, ob eine gesundheitliche Beeinträchtigung auf einen Unfall zurückgeht oder nicht. In dieser Zeitspanne kann ein Leitungsanspruch gegenüber der UV noch nicht durchgesetzt werden; es besteht aber eine Vorleistungspflicht der obligatorischen BV, da hier nicht massgebend ist, ob die Invalidität auf einen Unfall oder eine Krankheit zurückgeht. II. Verfahren 1. Ziel und Struktur des Verfahrens Das Verfahren hat sicherzustellen, dass die materiell richtige Lösung resultiert. Es müssen also diejenigen Rahmenbedingungen umgesetzt werden, die besonders dazu beitragen, das Leistungsrecht zutreffend anzuwenden. Dazu zählen folgende Elemente: - Untersuchungspflicht: Die Sozialversicherung hat den Sachverhalt von sich aus abzuklären (Art. 43 ATSG). Sie hat die nötigen Beweismittel zu erheben (Gutachten, Auskünfte, Arztberichte, Augenschein, Parteibefragungen etc.). Die versicherte Person muss dabei soweit zumutbar mitwirken. - Rechtliches Gehör: Die versicherte Person muss im Verfahren so gestellt werden, dass sie tatsächlich mitwirken kann. Die Sozialversicherung muss ihr also verschiedene Verfahrensrechte einräumen. Der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verlangt, dass die versicherte Person die Akten einsehen kann, dass sie Stellung zu den Beweisergebnissen beziehen kann, dass sie Anspruch auf Begründung der Entscheide und auf Angabe der zulässigen Rechtsmittel hat. Das sozialversicherungsrechtliche Verfahren gliedert sich grundsätzlich in drei Hauptabschnitte, nämlich in das Verwaltungsverfahren, das Einspracheverfahren sowie das Gerichtsverfahren. In der Invalidenversicherung wurde das Einspracheverfahren per 1. Juli 2007 wieder durch das Vorbescheidsverfahren ersetzt. 2. Verwaltungsverfahren Friedauer Seite 14-18

15 2.1. Einleitung des Verwaltungsverfahrens Im Sozialversicherungsrecht werden die Verfahren entweder von Amtes wegen, d.h. ohne Gesuch oder Anmeldung, eingeleitet oder sie setzen eine formelle Anmeldung (bei der IV-Stelle, bei der Unfallversicherung etc.) voraus. Von Amtes wegen eingeleitet werden insbesondere die Beitrags- und die Prämienverfahren. Wer AHV-Beiträge an die Ausgleichskasse zu entrichten hat, muss sich dazu nicht anmelden; die AHV-Ausgleichskasse erfasst die beitragspflichtigen Person grundsätzlich von sich aus. Soweit die Unterstellung unter eine Sozialversicherung obligatorisch ist (etwa bei der AHV, der UV, der BV), nimmt der zuständige Sozialversicherungszweig die notwendigen Schritte zur Unterstellung ebenfalls vor, ohne dass eine formelle Anmeldung nötig ist. Natürlich bestehen aber Verpflichtungen (hauptsächlich der Arbeitgebenden), sich zu melden, damit die Sozialversicherung überhaupt erfährt, wen sie zu erfassen hat. Anders ist der Leistungsbereich geregelt. Hier ist eine formelle Anmeldung notwendig, damit eine Leistung gewährt wird (Art. 29 ATSG). Die einzelnen Zweige geben unentgeltlich Formulare ab, damit die Anmeldung erfolgen kann. Erst mit der Einreichung der Anmeldung ist dann der Leistungsanspruch gewahrt. Weil sozialversicherungsrechtliche Leistungen bei unterlassener Anmeldung nachträglich nicht zeitlich unbeschränkt ausgerichtet werden (Art. 24 ATSG: Nachzahlungsfrist von fünf Jahren; Art. 48 Abs. 2 aivg: zwölfmonatige Nachzahlungsfrist bei Renten; ab 1. Januar 2008 entsteht der Anspruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs), ist wichtig, die Anmeldung zum Leistungsbezug bald einzureichen. Die Anmeldung zum Bezug von Leistungen bezieht sich auf alle in Frage kommenden Leistungen. Deshalb schadet es nicht, wenn nur eine bestimmte Leistung (z.b. nur eine Rente) beantragt wird; die Sozialversicherung hat alle im jeweiligen Zweig vorgesehenen Leistungen (z.b. auch eine nicht ausdrücklich beantragte Hilflosenentschädigung) zu gewähren, die infrage kommen (BGE 116 V 27) Durchführung des Verfahrens Ist eine Anmeldung zum Leistungsbezug erfolgt, klärt die Sozialversicherung zunächst ab, ob eine Deckung durch den betreffenden Zweig besteht. Sie prüft dann die jeweiligen Leistungsvoraussetzungen, was oft umfangreiche Abklärungen erfordert. Was abzuklären ist, hängt von den beanspruchten Leistungen ab. Es sind oft ärztliche Berichte oder Gutachten zu verlangen (Art. 44 ATSG); Arbeitgeberberichte müssen eingeholt werden (Art. 28 Abs. 3 ATSG); Stellungnahmen aus berufsberaterischer Sicht sind abzugeben; Akten anderer Sozialversicherungen sind beizuziehen (z.b. Beizug der IV-Akten durch die UV). Über das Ergebnis dieser Abklärungen ist die versicherte Person zu informieren, damit sie dazu Stellung beziehen kann (Anspruch auf rechtliches Gehör). Das Abklärungsverfahren darf nicht unnötig verzögert werden; andernfalls kann eine Beschwerde wegen Rechtsverzögerung eingereicht werden (Art.56 Abs. 2 ATSG; Untätigsein der Sozialversicherung während mehrerer Monate kommt einer Rechtsverzögerung gleich). Wenn das Verwaltungsverfahren besonders schwierig zu führen ist, kann die unentgeltliche Vertretung durch eine Anwältin oder einen Anwalt beantragt werden (Art. 37 Abs. 4 ATSG); zusätzliche Voraussetzung ist eine finanziell schlechte Lage der versicherten Person und eine gewisse Aussicht auf Erfolg des Leistungsbegehrens Abschluss des Verfahrens Sozialversicherungsrechtliche Verfahren werden in der Regel mit einer formellen Verfügung abgeschlossen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Eine Verfügung ist ein schriftlicher Entscheid, der als solcher bezeichnet wird, der begründet ist und eine Rechtsmittelbelehrung enthält. In weiten Bereichen kann die Sozialversicherung aber auch formlos entscheiden (Art. 51 ATSG); die KV übernimmt die eingeschickte Arztrechung ohne formellen Ent- Friedauer Seite 15-18

16 scheid; die IV vergütet ein Hilfsmittel ohne formelle Verfügung; die ALV setzt die Taggelder mit einer blossen Abrechnung fest. Ist die versicherte Person nicht einverstanden mit diesem formlosen Entscheid, muss sie zunächst eine formelle Verfügung verlangen; dies hat innert angemessener Frist zu erfolgen (was nach mehr als etwa einem Jahr seit dem formlosen Entscheid nicht mehr der Fall ist). Auf ein solches Begehren hin hat die Sozialversicherung in jedem Fall eine formelle Verfügung zu erlassen und anzugeben, welches Rechtsmittel dagegen eingereicht werden kann. 3. Einspracheverfahren Wenn eine Partei (Art. 34 ATSG) mit der Verfügung der Sozialversicherung nicht einverstanden ist, kann sie dagegen innert 30 Tagen eine Einsprache einreichen (Art. 52 ATSG). Legitimiert sind dabei auch andere Sozialversicherungszweige, sofern durch den betreffenden Entscheid ihre Leistungspflicht betroffen ist; die KV kann etwa eine Einsprache einreichen, wenn sie nicht hinnehmen will, dass die UV eine Leistungspflicht ablehnt (und deshalb die KV Leistung zu gewähren hat). Die Einsprache richtet sich an diejenige Sozialversicherung, welche bereits die Verfügung erlassen hat (z.b. die Krankenversicherung oder die Unfallversicherung). Es wird der Sozialversicherung also die Möglichkeit eingeräumt, den gefällten Entscheid nochmals zu prüfen. Das Einspracheverfahren ist kostenlos (Art. 52 Abs. 3 ATSG) und muss mit einem Einspracheentscheid abgeschlossen werden. 4. Verfahren bei der Invalidenversicherung (Vorbescheid) Wie vorstehend bereits erwähnt, wurde per 1. Juli 2006 in der IV das Einspracheverfahren durch das Vorbescheidsverfahren abgelöst, wie dies bereits vor Einführung des ATSG der Fall war. Die IV erlässt nach Ihren Abklärungen den Vorbescheid, in welchem sie dem Versicherten den Inhalt der vorgesehenen Verfügung bekannt gibt und setzt ihm eine Frist von 30 Tagen zur Stellungnahme (Art. 57a IVG). Ist der Versicherte mit dem Inhalt der vorgesehenen Verfügung nicht einverstanden, kann er innert Frist Stellung dazu nehmen. Danach erlässt die IV die definitive Verfügung. Im Gegensatz zum Einspracheverfahren (das Voraussetzung des weiteren Verfahrens ist), ist eine Reaktion des Versicherten auf den Vorbescheid nicht zwingend notwendig. Erfolgt auf den Vorbescheid keine Reaktion des Versicherten, erlässt die IV wie vorgesehen die Verfügung und der Versicherte muss direkt eine Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht einreichen, wenn er mit der Verfügung nicht einverstanden ist (Art. 69 IVG). 5. Gerichtsverfahren 5.1. Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht Gegen den Einspracheentscheid resp. die IV-Verfügung, womit das eigentliche Verwaltungsverfahren abgeschlossen wird, kann innert 30 Tagen eine Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht erhoben werden. Welches Gericht zuständig ist und was die Beschwerde zu enthalten hat, kann der Rechtsmittelbelehrung des Einspracheentscheides resp. der IV-Verfügung entnommen werden. Eine längere Beschwerdefrist galt bis anhin bei Leistungsstreitigkeiten der UV sowie in der MV; hier lief eine Beschwerdefrist von drei Monaten (Art. 106 UVG, Art. 104 MVG). Die entsprechenden Artikel wurden jedoch per 1. Januar 2007 aufgehoben. Seit diesem Datum gilt auch in der Unfall- und Militärversicherung eine Beschwerdefrist von 30 Tagen. Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht muss einfach und rasch sein und auch im übrigen eine Reihe von Rahmenbedingungen erfüllen (Art. 61 ATSG): Friedauer Seite 16-18

17 - Kostenlosigkeit/Parteientschädigungen: Bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen ist das früher kostenlose kantonale Gerichtsverfahren seit 1. Juli 2006 kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1 bis IVG, in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG). Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200 bis Fr. 1'000 festgelegt. Unterliegt die versicherte Person mit ihrer Beschwerde, muss sie dem Sozialversicherungsträger aber keine Parteientschädigung bezahlen. Sie hat hingegen ihrerseits Anspruch auf eine Entschädigung für ihre Kosten (v.a. der Vertretung durch eine Anwältin oder einen Anwalt), wenn sie das Verfahren gewinnt. - Untersuchungspflicht: Das kantonale Gericht muss den massgebenden Sachverhalt von sich aus abklären; dies bedeutet, dass das Gericht etwa auf seine Kosten ein Gutachten in Auftrag zu geben oder Zeuginnen und Zeugen einzuvernehmen hat. - Öffentliche Verhandlung: Soweit eine Partei es beantragt, muss das kantonale Gericht eine öffentliche Verhandlung durchführen. - Das kantonale Gerichtsverfahren wird mit einem Urteil abgeschlossen, das schriftlich gefasst ist, den Parteien zugestellt werden muss und das eine Rechtsmittelbelehrung enthält Verfahren vor dem Bundesgericht Auf den 1. Januar 2007 trat das Bundesgerichtsgesetz (BGG) in Kraft und brachte einige Neuerungen auch in Bezug auf das Beschwerdeverfahren in sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten: Anstatt der bisherigen Verwaltungsgerichtsbeschwerde ans Eidgenössische Versicherungsgericht muss neu eine Einheitsbeschwerde ans Bundesgericht (Sitz nach wie vor in Luzern) erhoben werden. Für die Versicherten einschneidend wird sich mit grosser Wahrscheinlichkeit die Neuerung erweisen, dass das Bundesgericht nur noch in Streitigkeiten betreffend Militär- und Unfallversicherung über volle Kognition verfügt. In sämtlichen übrigen Zweigen der Sozialversicherungen verfügt das Bundesgericht neu nur noch über eine beschränkte Kognition. D.h. das Bundesgericht überprüft lediglich die Rechtsanwendung und legt dabei seinem Urteil grundsätzlich den Sachverhalt zugrunde, wie er von der Vorinstanz festgestellt wurde. Es besteht nur dann keine Bindung des Bundesgerichts an den festgestellten Sachverhalt, wenn dieser offensichtlich unrichtig oder in Verletzung einer Rechtsnorm erstellt worden ist. Das Bundesgericht muss also eingreifen, wenn die Vorinstanz den Sachverhalt in willkürlicher oder unvollständiger Weise ermittelt oder gegen eine Verfahrensvorschrift verstossen hat. Neu sind Streitigkeiten über Sozialversicherungsleistungen wie alle anderen Streitigkeiten vor Bundesgericht kostenpflichtig. Der Kostenrahmen wurde zwischen Fr. 200 und Fr. 1'000 festgesetzt. 6. Das Verfahren in der beruflichen Vorsorge Als einziger Sozialversicherungszweig kennt die berufliche Vorsorge ein besonderes Verfahren. Hier können die Vorsorgeeinrichtungen keine Verfügungen erlassen. Zwar müssen auch sie den Sachverhalt von Amtes wegen abklären (Geltung des Untersuchungsprinzips), was in der Regel dadurch geschieht, dass die (bereits vorliegenden) Akten eines anderen Sozialversicherungszweiges (hauptsächlich der IV, sofern es sich um den Anspruch auf eine Invalidenrente handelt) beigezogen werden. Der Entscheid der Vorsorgeeinrichtung erfolgt dann aber in einfacher Briefform, d.h. formlos. Es wird der versicherten Person mitgeteilt, welche Leistungsansprüche gewährt werden. Einzelne Vorsorgeeinrichtungen sehen ein (freiwillig zu befolgendes) Einspracheverfahren vor, in welchem die Pensionskasse ihren Entscheid nochmals überprüft. Im Übrigen muss aber gegen die Vorsorgeeinrichtung eine Klage erhoben werden, wenn kein Friedauer Seite 17-18

18 Einverständnis mit den gewährten Leistungen besteht (Art. 73 BVG). Zuständig zur Behandlung dieser Klage ist das kantonale Gericht am Sitz der Vorsorgeeinrichtung oder am Ort des Betriebes, wo die versicherte Person angestellt ist oder war. In diesem Klageverfahren gilt das Untersuchungsprinzip; das Gericht muss also von sich aus den massgebenden Sachverhalt abklären (etwa Akten beiziehen, Befragungen vornehmen etc.); das Verfahren ist kostenlos, und die versicherte Person hat der Vorsorgeeinrichtung auch dann keine Parteientschädigung zu bezahlen, wenn sie unterliegt. Das Gerichtsverfahren wird mit einem Urteil abgeschlossen, gegen welches die Parteien eine Einheitsbeschwerde an das Bundesgericht einreichen können. Friedauer 01/2011 Friedauer Seite 18-18