I-12. Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG. Familienstand. verheiratet

Transkript

1 Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Urschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom , Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Unterschrift Erklärende/r Ziff. 1 Name: Maria Kindlos Unterschrift Erklärende/r Ziff. 2 Name: Herbert Kindlos Unterschrift der Urkundsperson Name: Bühn

2 Beschluss: 1. Eintrag im Beurkundungsregister: 2. Ausfertigung für das Hauptwohnsitzjugendamt: 3. Beglaubigte Abschrift an Erklärende: 4. Beglaubigte Abschrift für die Auslandsvermittlungsstelle: 5. Übersendung Ausfertigung nach Ziff. 2 und beglaubigte Abschrift nach Ziff. 4 an das Hauptwohnsitzjugendamt (gegen Empfangsbekenntnis): 6. Zur Urkundensammlung Die Urkundsperson: Bühn

3 Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Ausfertigung Beurkundungsregister Jahr: Nr.: I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom , Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn

4 Ausgefertigt, Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn Stadt Musterstadt, Sozial- und Jugendbehörde, Musterstadt gegen Empfangsbekenntnis Stadtverwaltung Karlsruhe Jugendamt Kaiserallee Karlsruhe Die Ausfertigung wird Ihnen als zuständiges Jugendamt nach 7 Abs. 1 S. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz zugestellt. Musterstadt, den Unterschrift

5 Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Beglaubigte Abschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom , Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn

6 Die Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird beglaubigt. Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn

7 Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Beglaubigte Abschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom , Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn

8 Die Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird beglaubigt. Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn