Intensivierte medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitationsnachsorge (IMBORENA)

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1 Intensivierte medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitationsnachsorge (IMBORENA) Dipl.-Psych. Juliane Briest 1 & Prof. Dr. Matthias Bethge² 1 Klinik für Rehabilitationsmedizin, Medizinische Hochschule Hannover ² Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universität zu Lübeck 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 2 1

2 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 3 Hintergrund Langfristige Effekte der Rehabilitation in Deutschland nicht zufrieden stellend (Hüppe & Raspe, 2005) Studien zu multimodalen Rehabilitationsprogrammen: insbesondere für stark belastete Rehabilitanden auch langfristig günstigere Effekte (Bethge, 2011) Rehabilitationsnachsorge als ein weiterer Baustein zur Verstetigung und Steigerung der in der Rehabilitation erreichten Effekte (Anstieg 2008 bis 2013 um 81,8 %) 4 2

3 Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation Randomisierte kontrollierte Studien: Günstigere Effekte auf berufliche Teilhabe für Personen mit stark beeinträchtigter Funktionsfähigkeit (Bethge et al. 2011; Streibelt und Bethge, 2013) Intensivierte Rehabilitationsnachsorge 24 Termine à 90 bis 120 Minuten Rahmenkonzept durchaus multimodaler Charakter Kaum berufsorientierte Angebote in der orthopädischen Intensivierten Rehabilitationsnachsorge (IRENA) (Lamprecht et al., 2012) Ambulantes Setting: Möglichkeit der Bearbeitung auftretender Probleme im RTW-Prozess, Anpassung Trainingsinhalte 6 3

4 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 7 Bedarfsanalyse Bestimmung Anteil Personen mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) in der orthopädischen Rehabilitationsnachsorge Wichtigkeit berufsorientierter Interventionen für diese Personen Befürchtete Konsequenzen für die Arbeitsbewältigung Briest J, Bethge M. Präferenzen für berufsorientierte Interventionen in der orthopädischen Rehabilitationsnachsorge: Ergebnisse einer Befragung in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Phys Med Kurort Rehab 2013; 23 (03):

5 Methodik Multizentrische Querschnittsstudie Erwerbstätige Rehabilitanden zu Beginn ihrer orthopädischen Nachsorge Bestimmung BBPL SIMBO-C ( 30 Punkte), Würzburger Screening ( 1 Punkt) Merkmale erwerbsbezogener Aktivität und Teilhabe (u.a. Skalen des Work Ability Index [WAI]) Analysestichprobe n = Stichprobe MW (SD) bzw. % Geschlecht (n = 280), % weiblich 54,6 Alter in Jahren (n = 287), MW (SD) 49,2 (9,6) Tätigkeit in Vollzeit (n = 280), % 70,7 Anschlussheilbehandlung (n = 278), % 37,1 Nachsorge in derselben Einrichtung (n = 276), % 37,9 BBPL laut Würzburger Screening (n = 280), % 29,3 BBPL laut SIMBO-C (n = 267), % 42,1 BBPL = Besondere berufliche Problemlage; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung BBPL stimmte in 85,5 % der Fälle überein 10 5

6 Ergebnisse Vergleich Rehabilitanden mit BBPL vs. ohne BBPL: - Starke Beeinträchtigungen erwerbbezogener Aktivität und Teilhabe (z. B. Arbeitsfähigkeit) - Befürchtung negativer Krankheitskonsequenzen (z.b. Konflikte mit Vorgesetzten, Verschlechterung Gesundheitszustand) 11 Ergebnisse Mittelwertdifferenz: Personen mit BBPL vs. ohne BBPL Arbeitsplatztraining Psychosoziale berufsbezogene Gruppe Sozialberatung Einleitung weiterführender Leistungen Gespräch mit Arbeitgeber n = 280; Subjektive Bedeutung: 5-stufig; BBPL = Besondere berufliche Problemlage Geringere Bedeutung bei BBPL Höhere Bedeutung bei BBPL 12 6

7 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick Briest J, Bieniek S, Bethge M. Intensified Work-related Rehabilitation Aftercare: Study Protocol of a Randomised Controlled Multi-centre Trial. Phys Med Rehab Kuror 2015; 25: Entwicklung IMBORENA Arbeitsplatzbezogenes Training Berufsbezogene Gruppen (Soziale Unterstützung, Work-Life Balance, Gesund durch den Arbeitsalltag, Zeitmanagement, Notfallstrategien, Konfliktlösung) Sozialberatung Entspannungstraining Bieniek S, Bethge M. The reliability of WorkWell Systems Functional Capacity Evaluation: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15:

8 Anforderungsprofil Kernmaßnahmen Freq Dauer Gesamt Anzahl TN KTL Arbeitsplatzbezogenes Training Einweisung (optional) 1 60 min 60 min 1 E020 Training min 300 bis 660 min 4 bis 6 E050 Berufsbezogene Gruppen 2 2x 60 min 240 min 4 bis 10 D051, D052 Sozialberatung 1 15 min 15 min 1 D021, D034, D039 Entspannungstraining min 180 bis 360 min 4 bis 12 F092 Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage: mindestens 3 von 4 Kernmaßnahmen; Mindestumfang von 7 bis 12 Stunden; 20 bis 30 % des üblichen IRENA-Umfangs (substitutiv) Anforderungsprofil Kernmaßnahmen Freq Dauer Gesamt Anzahl TN KTL Arbeitsplatzbezogenes Training Einweisung (optional) 1 60 min 60 min 1 E020 Training min 300 bis 660 min 4 bis 6 E050 Berufsbezogene Gruppen 2 2x 60 min 240 min 4 bis 10 D051, D052 Sozialberatung 1 15 min 15 min 1 D021, D034, D039 Entspannungstraining min 180 bis 360 min 4 bis 12 F092 Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage: mindestens 3 von 4 Kernmaßnahmen; Mindestumfang von 7 bis 12 Stunden; 20 bis 30 % des üblichen IRENA-Umfangs (substitutiv) 8

9 Arbeitsplatzbezogenes Training Diagnostik Identifizierung physischer arbeitsplatzbezogener Überforderungssituationen Identifizierung physischer Anforderungen am Arbeitsplatz Testung der Fähigkeitsbereiche Standardisierter Abgleich Festlegung trainingsmethodisches Vorgehen 17 Arbeitsplatzbezogenes Training Training Individueller Trainingsplan anhand des Ist-Soll- Abgleichs Austausch zwischen arbeitsplatzbezogenem Training und medizinischer Trainingstherapie Schulung ergonomischer Bewegungsabläufe 18 9

10 Anforderungsprofil Kernmaßnahmen Freq Dauer Gesamt Anzahl TN KTL Arbeitsplatzbezogenes Training Einweisung (optional) 1 60 min 60 min 1 E020 Training min 300 bis 660 min 4 bis 6 E050 Berufsbezogene Gruppen 2 2x 60 min 240 min 4 bis 10 D051, D052 Sozialberatung 1 15 min 15 min 1 D021, D034, D039 Entspannungstraining min 180 bis 360 min 4 bis 12 F092 Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage: mindestens 3 von 4 Kernmaßnahmen; Mindestumfang von 7 bis 12 Stunden; 20 bis 30 % des üblichen IRENA-Umfangs (substitutiv) Psychosoziale Module Sechs Module: Gesund durch den Arbeitsalltag Konfliktlösung Notfallstrategien Soziale Unterstützung Work-Life-Balance Zeitmanagement Komplett manualisiert mit Arbeitsblättern, Präsentation und Hand-Outs Schulung der Trainer 10

11 Anforderungsprofil Kernmaßnahmen Freq Dauer Gesamt Anzahl TN KTL Arbeitsplatzbezogenes Training Einweisung (optional) 1 60 min 60 min 1 E020 Training min 300 bis 660 min 4 bis 6 E050 Berufsbezogene Gruppen 2 2x 60 min 240 min 4 bis 10 D051, D052 Sozialberatung 1 15 min 15 min 1 D021, D034, D039 Entspannungstraining min 180 bis 360 min 4 bis 12 F092 Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage: mindestens 3 von 4 Kernmaßnahmen; Mindestumfang von 7 bis 12 Stunden; 20 bis 30 % des üblichen IRENA-Umfangs (substitutiv) Sozialberatung Unterstützung und Überprüfung der Umsetzung von in der Reha eingeleiteten Maßnahmen Ggf. Vorbereitung und Anbahnung weiterführender Maßnahmen 11

12 Anforderungsprofil Kernmaßnahmen Freq Dauer Gesamt Anzahl TN KTL Arbeitsplatzbezogenes Training Einweisung (optional) 1 60 min 60 min 1 E020 Training min 300 bis 660 min 4 bis 6 E050 Berufsbezogene Gruppen 2 2x 60 min 240 min 4 bis 10 D051, D052 Sozialberatung 1 15 min 15 min 1 D021, D034, D039 Entspannungstraining min 180 bis 360 min 4 bis 12 F092 Rehabilitanden mit besonderer beruflicher Problemlage: mindestens 3 von 4 Kernmaßnahmen; Mindestumfang von 7 bis 12 Stunden; 20 bis 30 % des üblichen IRENA-Umfangs (substitutiv) Entspannungstraining Entspannungsverfahren wirksam, aber Umfang in der Rehabilitation i. d. R nicht ausreichend Priorität: Alltagstransfer Themen u. a.: Kurzform Einführung Ruhewort Transfer in den Alltag 24 12

13 Implementierung Besuch und Schulung aller Einrichtungen Vorangehende Erprobungsphase in allen Einrichtungen Train-the-Trainer Schulungen für berufsbezogene Gruppen 25 Hauptstudie - Methodik Ziel: Überprüfung der Wirksamkeit der IMBORENA im Vergleich zur herkömmlichen IRENA Randomisiert-kontrollierte Studie in 11 ambulanten Rehabilitationseinrichtungen Intervention: IMBORENA, Kontrolle IRENA Rekrutierung von 02/2012 bis 02/2013 Schriftliche Befragungen zu Beginn sowie sechs und zwölf Monate nach Beginn der Nachsorge Erfassung der Entlassberichte Angestrebte Fallzahl n =

14 Einschlusskriterien Erwerbstätige orthopädische Rehabilitanden, Alter 18 bis 65 Jahre Behandlungsdiagnosen: M16, M17, M50, M51, M53, M54, M75, Z 96.6, Z 96.8, Z98.88 Feststellung BBPL: a) mind. 3-monatige Arbeitsunfähigkeit in den zwölf Monaten vor Beginn der Rehabilitation oder b) aktuelle Arbeitsunfähigkeit am Nachsorgebeginn oder c) ungünstige subjektiver Erwerbsprognose 27 Zielkriterien Primäres Zielkriterium: Arbeitsfähigkeit (WAI) Sekundäre Zielkriterien: u.a. Dauer der Arbeitsunfähigkeit, gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36), Schmerzintensität, Depressivität (PHQ-9) 28 14

15 Statistische Analysen Überprüfung der Effekte mit gemischten linearen Modellen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes und zufälligem Klinikfaktor Berechnung der Effektstärke der Zwischengruppeneffekte: standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) Interpretation: kleine Effekte ab SMD = 0,2; mittlere Effekte ab SMD = 0,5; hohe Effekte ab SMD = 0,8 Berechnung Intragruppeneffekte: standardisierte Effektstärke (SES) 29 Statistische Analysen Moderatoranalysen: multiplikative Interaktionsterme von Treatment und Moderator (WAI), anschließende Linearkombination zur Berechnung der Treatmenteffekte Intention-to-Treat-Analysen (ITT), ergänzend Good- Practice-Analysen (GP) 30 15

16 Rekrutierung 31 Stichprobe IMBORENA IRENA Geschlecht (n = 307), % weiblich 56,7 52,7 Alter in Jahren (n = 307), MW (SD) 46,2 (10,3) 46,9 (10,1) Anschlussheilbehandlung (n = 307), % 32,5 36,0 Aktuelle Arbeitsunfähigkeit (n = 306), % 79,0 77,9 Arbeitsunfähig in Wochen (n = 283), MW (SD) 9,5 (4,6) 9,3 (4,8) Work Ability Index (n = 283), MW (SD) 24,8 (7,8) 24,8 (7,4) IMBORENA: n = 157; IRENA: n = 150; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung Kein bedeutsamer Dosisunterschied (IG vs. KG: 34,9 h vs. 31,4 h) Teilnahme nach 6 M (n = 241; 78,5 %): älter, geringere Schmerzen Teilnahme nach 12 M (n = 199; 64,8 %): günstigere Arbeitsfähigkeit 32 16

17 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 33 Behandlungsgenauigkeit Behandlungsdosis spezifischer Inhalte der IMBORENA 1200 Berücksichtigung für Good-Practice-Analyse Mittlere Behandlungsdosis in Minuten Rehabilitationszentren und Gesamtmittel ET SB BBG ABT Personen: n = 157; Zentren: k = 11 ABT = Arbeitsplatztraining; BBG = Berufsbezogene Gruppen; ET = Entspannungstraining; SB = Sozialberatung 17

18 Behandlungsgenauigkeit 1 Intraclustercorrelation der Behandlungsdosis 0,8 0,6 ICC 0,4 0,2 0 Arbeitsplatztraining Berufsbezogene Gruppen Sozialberatung Entspannung IMBORENA spezifische Inhalte Personen: n = 157; Zentren: k = 11 Intraclustercorrelation (0 ρ 1): Anteil der auf die Zentren zurückzuführenden Residualvarianz an der gesamten Residualvarianz Behandlungsdosis Mittlere Behandlungsdosis Häufigkeit adäquater Umsetzung Behandlungsdosis in Minuten Anteil mit mindestens 75 % der empfohlenen Mindestdosis ABT BBG SB PMR 0 ABT BBG SB PMR Behandlungsdosis, wenn Modul angeboten Empfohlene Mindestdosis 18

19 Behandlungsdosis für Good-Practice-Analyse Mittlere Behandlungsdosis Häufigkeit adäquater Umsetzung Behandlungsdosis in Minuten Anteil mit mindestens 75 % der empfohlenen Mindestdosis ABT BBG SB PMR 0 ABT BBG SB PMR Behandlungsdosis, wenn Modul angeboten Empfohlene Mindestdosis 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick Knapp S, Briest J, Bethge M. Work-related rehabilitation aftercare for patients with musculoskeletal disorders: results of a randomized-controlled multicenter trial. Int J Rehabil Res 2015; 38:

20 Primäre und sekundäre Zielkriterien Standardisierte Mittelwertdifferenzen mit 95 % KI Work Ability Index, ITT (n = 212) Work Ability Index, GP (n = 123) Arbeitsunfähigkeitsdauer, ITT (n = 216) Arbeitsunfähigkeitsdauer, GP (n = 128) SF-36 Funktion, ITT (n = 239) SF-36 Funktion, GP (n = 141) -1-0,5 0 0,5 1 Günstigerer Wert für IRENA Günstigerer Wert für IMBORENA Standardisierte Mittelwertdifferenzen für IMBORENA vs. IRENA; Effektschätzung mit gemischten linearen Modellen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes und zufälligem Klinikfaktor Weitere sekundäre Zielkriterien Standardisierte Mittelwertdifferenzen mit 95 % KI SF-36 Schmerz, ITT (n = 240) SF-36 Schmerz, GP (n = 141) SF-36 Körperliche Rolle, ITT (n = 237) SF-36 Körperliche Rolle, GP (n = 140) SF-36 Gesundheit, ITT (n = 237) SF-36 Gesundheit, GP (n = 139) -1-0,5 0 0,5 1 Günstigerer Wert für IRENA Günstigerer Wert für IMBORENA Standardisierte Mittelwertdifferenzen für IMBORENA vs. IRENA; Effektschätzung mit gemischten linearen Modellen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes und zufälligem Klinikfaktor 20

21 Moderatoranalysen Dauer Arbeitsunfähigkeit (Wochen) nach sechs M p = 0,020 Geringer WAI Mittlerer WAI Hoher WAI IMBORENA IRENA n = 205 Geringer Work Ability Index: IMBORENA vs. IRENA: b = -2,1; p = 0,02 41 Moderatoranalysen 70 Körperliche Funktion (SF 36) nach sechs M p = 0,031 Geringer WAI Mittlerer WAI Hoher WAI IMBORENA IRENA n = 226 Geringer Work Ability Index: IMBORENA vs. IRENA: b = 7,6; p = 0,

22 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 43 Primäre und sekundäre Zielkriterien Standardisierte Mittelwertdifferenzen mit 95 % KI Work Ability Index, ITT (n = 184) Work Ability Index, GP (n = 104) Arbeitsunfähigkeitsdauer, ITT (n = 184) Arbeitsunfähigkeitsdauer, GP (n = 108) SF-36 Funktion, ITT (n = 195) SF-36 Funktion, GP (n = 113) -1-0,5 0 0,5 1 Günstigerer Wert für IRENA Günstigerer Wert für IMBORENA Standardisierte Mittelwertdifferenzen für IMBORENA vs. IRENA; Effektschätzung mit gemischten linearen Modellen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes und zufälligem Klinikfaktor ITT = Intention-to-treat-Analyse; GP = Good-Practice-Analyse 22

23 Weitere sekundäre Zielkriterien Standardisierte Mittelwertdifferenzen mit 95 % KI SF-36 Schmerz, ITT (n = 198) SF-36 Schmerz, GP (n = 115) SF-36 Körperliche Rolle, ITT (n = 193) SF-36 Körperliche Rolle, GP (n = 113) SF-36 Emotionale Rolle, ITT (n = 189) SF-36 Emotionale Rolle, GP (n = 108) -1-0,5 0 0,5 1 Günstigerer Wert für IRENA Günstigerer Wert für IMBORENA Standardisierte Mittelwertdifferenzen für IMBORENA vs. IRENA; Effektschätzung mit gemischten linearen Modellen unter Berücksichtigung des Ausgangswertes und zufälligem Klinikfaktor ITT = Intention-to-treat-Analyse; GP = Good-Practice-Analyse Moderatoranalysen Dauer Arbeitsunfähigkeit (Wochen) nach zwölf M 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 p = 0,306 Geringer WAI Mittlerer WAI Hoher WAI IMBORENA IRENA n = 175 Geringer Work Ability Index: IMBORENA vs. IRENA: b = -0,77; p = 0,

24 Moderatoranalysen 70 Körperliche Funktion (SF 36) nach zwölf M p = 0,783 Geringer WAI Mittlerer WAI Hoher WAI IMBORENA IRENA n = 184 Geringer Work Ability Index: IMBORENA vs. IRENA: b = 5,2; p = 0, Intragruppeneffekte Veränderungen 12 Monate nach Nachsorgebeginn (IMBORENA) 24

25 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 49 Zusammenfassung Keine verbesserten Rehabilitationsergebnisse durch IMBORENA Umsetzung moderat GP Analysen: Günstigere Effekte, aber verringerte Teststärke 25

26 Zusammenfassung Schwächen: Unbefriedigende Umsetzung des Behandlungsprotokolls Fehlende Kontrollgruppe ohne strukturiertes Nachsorgeangebot Stärken: Hohe interne Validität aufgrund randomisierter Zuweisung Hohe externe Validität aufgrund des multizentrischen Designs 51 Rekrutierung und Behandlungsgenauigkeit Geplante Fallzahl nicht erreicht Umsetzung moderat Workshop mit Klinikvertretern Geringe Motivation zur Studienteilnahme Rehabilitanden bevorzugen körperliches Training Auf Grund geringer Gruppengrößen Angebote schlecht umsetzbar Hoher organisatorischer Aufwand 52 26

27 Aber: GP-Zentren gelang die Umsetzung Unterstützung und Motivation aller beteiligten Mitarbeiter benötigt Eine verantwortliche Person für Rekrutierung und Organisation 53 Verbesserungspotentiale IRENA? Eigeninitiative der Patienten stärken Nachsorge als integraler Bestandteil der Rehabilitation Bislang keine systematische Einbeziehung der Arbeitgeber Ungleichgewicht Verhaltens- und Verhältnisprävention 54 27

28 1. Hintergrund 2. Bedarfsanalyse 3. Hauptstudie 3.1 Methodik und Stichprobe 3.2 Behandlungsgenauigkeit 3.3 Ergebnisse nach sechs Monaten 3.4 Ergebnisse nach zwölf Monaten 4. Diskussion 5. Ausblick 55 Ausblick IMBORENA womöglich bei adäquater Umsetzung wirksam Aber: zu großer Aufwand für die Zentren In vielen ambulanten Rehazentren zu kleine Patientenzahlen für regelmäßige Gruppenangebote Individuelle Lösungen evtl. besser umsetzbar? Schwerpunkteinrichtungen? Fokus auf Stärken ambulanter Zentren, z.b. regionale Kooperationen 56 28

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontakt: 29