Die nicht einstellbare Hypertonie

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1 Die nicht einstellbare Hypertonie Wie es trotzdem geht A. Bock Nephrologie

2 "Resistant hypertension": Definition ESH/ESC "..when a.. strategy that includes.. lifestyle plus a diuretic and two other antihypertensive drugs belonging to different classes at adequate doses.. fails to lower to <140 and < 90 mmhg" 2013 ESH/ESC guidelines, J Hypertens 2013; 31:1281

3 Pseudo oder "Resistant"? Ursachen Pseudo-resistente Hypertonie: 1. Non-Adhärenz 2. White coat 3. Zu kleine Manchette bei dickem Oberarm 4. "Harte Arterien" Ursachen Resistente Hypertonie: 1. Adipositas, Hohe Na-Zufuhr, ETOH 2. Chronische Einnahme vasopressorischer (zb Cocain) oder Natrium-retinierender (NSAR) Substanzen 3. Sekundäre Hypertonien, Nierenversagen 4. Verwendung "adäquater" Dosen 2013 ESH/ESC guidelines, J Hypertens 2013; 31:1281

4 Was tun? Ursachen Pseudo-resistente Hypertonie: 1. Non-Adhärenz Hospitalisation 2. White coat 24h-BD 3. Zu kleine Manchette bei dickem Oberarm 4. "Harte Arterien" Ursachen Resistente Hypertonie: 1. Adipositas, Hohe Na-Zufuhr, ETOH 2. Chronische Einnahme vasopressorischer (zb Cocain) oder korr. Manchette liberalere Grenzen, Beachtung MAP Anamnese 24h-Urinsammlung Natrium-retinierender (NSAR) Substanzen 3. Sekundäre Hypertonien, Nierenversagen 4. Verwendung "adäquater" Dosen Dosierung!! 2013 ESH/ESC guidelines, J Hypertens 2013; 31:1281

5 Adäquate Medikation? ACE-Hemmer/A2RA: volle Dosis "either you block it or you don't" Calcium-Antagonisten: langwirkend Betablocker: je nach Puls Diuretica.

6 Herr O.F. 75 jährig Hospitalisiert zur Resektion Rhabdomyosarkom Blutdruck Konsil Innere Medizin (Blutdruck): Bei Nierenarterienstenose sowie stark eingeschränkter Nierenfunktion Nephrologen involvieren zur Evaluation Intervention bzgl Nierenarterienstenose sowie Anpassung der antihypertensiven Therapie. Therapie: Zestril 20, Torem , Aldactone 25, Amlodipin 10, Dilatrend 2x25, sowie Nitropflaster und Physiotens

7 Befunde Rezidivierende hypertensive Entgleisungen bei koronarer und hypertensiver Kardiopathie St.n. hypertensiver Entgleisung und NSTEMI NSTEMI 2013, Stent der RCX 2. Diabetes mellitus, Typ 2, ED 1992 diabetische Polyneuropathie 3. Chronische Niereninsuffizienz GFR-Verlauf: 2011 um 55, 2013 um 35, 2017 um 19 ml/min/1.73 m 2 4. St.n. TIA 2000 Duplex Angiologie: bds. rund 12 cm grosse Nieren RI bds. > 0.8 Prompter Anstieg des flow signal (keine TAST-Hinweise) Urinstaten: Proteinurie +++ Jüngster ohne Ec-Urie

8 Kons. Beurteilung Schwere Niereninsuffizienz Stadium CKD4 bei diabetischer Nephropathie mit schlecht kontrolliertem Blutdruck GFR-Verlust 7 ml/min/jahr! Vorschlag Procedere: 1. Intensivierung der diuretischen Therapie: Torasemid 50 2 x 50 mg/d.. 2. Bei Bedarf Zugabe von Hydrochlorothiazid 3. Stop Physiotens

9 Verlauf (nächste 5 Tage) Torem 2 x 50 ->.. 2 x 100 -> Gewichtsabnahme ca. 0.8 kg

10 Weiterer Verlauf Über 14 Tage Gewichtsabnahme von 74.4 auf 69.3 kg in 14 Tagen GFR-Abfall von 19 auf 11 ml/min/1.73 bei Austritt Entlassung in Rehab mit Blutdruckwerten um systolisch Wiedereintritt 3 Wochen später: Blutdruck 115/70, Gewicht 71.4 kg Urämisch bei GFR 11 mit schwerer Inappetenz Reduktion der antihypertensiven Therapie: Torem temporär stop, finale Dosis 50 mg/d ACE-Hemmer-Stop Austritt in gutem AZ mit Appetit mit Blutdruck systolisch, GFR 19, Gewicht 71.1 Ambulante Nachbetreuung: Problemlose! Blutdruckeinstellung! Zestril wieder begonnen, GFR um 22 Proteinurie noch immer hoch (ca. 7g/d) schlechte Prognose bezüglich Niere

11 3 typische Probleme mit Diuretica 1. Unterdosierung 2. Unterdosierung 3. Unterdosierung Zu schwaches Diuretikum: Indapamid Coversum combi enthält 1.25 mg Indapamid = "das nichtdiuretische Diuretikum" Zu kurze Wirkdauer Schleifendiuretica bei normaler Nierenfunktion

12 Diuretica Dosierungen Thiazide Voll dosieren (25 mg Hydrochloro, mg Chlorthalidon) Unwirksam, wenn isoliert bei GFR < 30 gegeben auch GFR<30 wirksam als "sequentielle Blockade" zusammen mit Schleifendiureticum Indapamid (in Coversum combi): das "nichtdiuretische Diureticum".. Schleifendiuretica Höhere Dosen nötig bei: Niereninsuffizienz: "Kreatinin = Lasixdosis" Proteinurie > 3 g Aequivalenzen per os: 200 Torem ~ 500 Lasix 10 Torem = 40 Lasix

13 Typische Probleme mit Diuretica 1. Unterdosierung 2. Unterdosierung 3. Unterdosierung 4. Zu kurze Wirkdauer, insbesondere: Schleifendiuretica + normale GFR Schleifendiuretica bei normaler Nierenfunktion

14 Wirkdauer von Diuretica: 18h = Minimum Wirkdauer Chlorthalidon HCTZ, Metolazon Torasemid po Furosemid/Lasix po Stunden

15 Normale Nierenfunktion: Furosemid oder Torasemid Einzeldosis pro 24 = unwirksam Stundenmittel = 15 mmol Na+ ~ 360 mmol Na+/24h Endeffekt: Null In 6 Stunden 240 mmol eliminiert In 18 Stunden 240 mmol retiniert

16 Wirksamkeit der gleichen Dosis bei NaCl armer Diät Stundenmittel = 5 mmol Na+ ~ 120 mmol Na+/24h Endeffekt: -220 mmol! In 6 Stunden 300 mmol eliminiert In 18 Stunden nur 80 mmol retiniert

17 Wenn Schleifendiuretica: Ausweg Multi Dosing

18 .. oder Seq Blockade Torasemid HCTZ

19 Schleifen plus Thiazid Diureticum "Sequentielle" Blockade

20 Warum Diuretica wirken: Die renale Druck Natriuresekurve bestimmt den langfristigen Blutdruck (Guyton model) Guyton, Coleman 1972

21 (The full model) Guyton, Coleman 1972

22 Zentral: Druck Natriurese Kurve Natriurese 150 mmol/d 75 mmol/d Druck

23 Druck Natriurese Kurve: Diuretica Nierenfunktion = 50% bei gleichem Druck 50% Natriurese 100% Natriurese: höherer Druck Salz Sensitiver Natriurese Diuretica Linksverschiebung der Druck Natriurese Kurve Blutdruck "Normalisierung" Natriurese 150 mmol/d 75 mmol/d Druck Druck

24 Probleme bei intensivierter Diuretica Blutdrucktherapie Hypokaliämie "zu viel Salz" ACE Hemmer ausdosieren Kaliumsparer (Spironolactone, Amilorid) Abnahme der GFR unausweichlich: nur ganz "junge", gesunde Nieren autoregulieren, alle anderen sind abhängig vom Blutdruck Blutdrucksenkung ohne GFR Senkung ist nicht zu haben Krämpfe unter Diuretica potentiell limitierend symptomatische Therapie mit Magnesium Kontrolle: Calcium (Schleifendiuretica sind calciuretisch)

25 Wenn auch Diuretica versagen Salzarme Diät Reserve Antihypertensiva: Catapresan (Clonidin) Loniten (Minoxidil) Erwägen: PTRA bei signifikanter NAST v.a. bei "flash pulmonary edema", massive Niereninsuff. Nierenarterien Denervation Bei GFR < 15: Dialyse

26 Frau R. L., 68-jährig Selbstzuweisung am via Ambulanz wegen starker Dyspnoe Anamnese: Status nach axillo-femoralem (!) Bypass wegen komplexer Stenose der Aorta abdominalis. Krea 74 bei Austritt Eintritt: BD 240/120 unter Lisinopril HCT 20/12.5, Catapresan 150, Zanidip 20, Torasemid 20, Trandate 100 Krea 274 (egfr 17) Urinsediment "leer", Protein +

27 Frau R. L., Hosp : Verdacht auf NAST

28 Frau R. L. MR-Angio NAST rechts linke Nierenarterie nicht sichtbar Nierenszintigrafie: - fehlende Perfusion links, - normale Perfusion rechts

29 konservativer Therapieversuch Therapie-Intensivierung Catapresan 2 x 150, Lisinopril-HCT 20/12.5, Torem 50, Adalat ret 60 Austritt nach 10 Tagen BD 145/75 Krea 267 (egfr 16)

30 aber Wiedereintritt 5 Tage später (16.12.) Atemnot Nausea Krea 1181! BD 176/76 sitzend Entscheid zur Notfalldialyse (Urämie, Blutdruck) Temp. Dialysekatheter 4-malige Hämodialyse, dann PTRA in extremis am 21.12

31 Frau R. L., vor PTRA

32 Frau R. L. nach (6.) PTRA

33 Frau R. L, nach PTRA

34 Verlauf der GFR PTRA

35 Weiterer Verlauf Entlassung BD 113/58, 67.7 kg, keine Antihypertensiva! Nachkontrolle kg mit Kl (~ 69.8 ohne, also ~ + 2 kg) Krea 121 (egfr 41) BD 203/86 Beginn Co-Lisinopril 20/12.5

36 Die nicht einstellbare Hypertonie Ausschluss Pseudo Hypertonie Volle Dosis aller Komponenten, insbeso Volle Dosis Diuretica.. Korrektes Timing (2x/d) Sequentielle Blockade GFR Verlust: "it's a feature, not a bug"! Bei Resistenz: Na Zufuhr Reserve Antihypertensiva Invasiv (PTRA, Denervation)

37 "Eppur si muove" (sc. Der Blutdruck) Danke!