Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon (030) / - 394/ - 462/ - 484/ - 497/ Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand: Seite 1 von 8

2 Für die Antragstellung im Rahmen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (übag) steht ein gesondertes Formular zur Verfügung. Der Leistungserbringer ist Facharzt für Facharztbezeichnung (ggf. Schwerpunktbezeichnung) Grund der Antragstellung erstmalige Antragstellung Praxissitzverlegung Statuswechsel Änderung der Gesellschaftsform Vertretung nach 32b Abs. 6 Ärzte-ZV Erweiterung des Leistungsumfangs Sonstiges Bitte beachten Sie, dass bei Verbleib in derselben Betriebsstätte nach einer Vertretung gem. 32b Abs. 6 Ärzte-ZV auch eine erneute Antragstellung im Rahmen der Anstellung oder Zulassung notwendig ist, da es sich hierbei um zwei getrennte Verwaltungsverfahren handelt. Leistungsort/e Betriebsstättennummer (BSNR) Adresse Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Nebenbetriebsstättennummer (NBSNR) Adresse Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort ausgelagerter Praxisraum gem. 24 Abs. 5 Ä-ZV Anzeige ggü. Arztregister und Bedarfsplanung wurde am gestellt Datum Bescheid des Arztregisters/Bedarfsplanung vom ist beigefügt Datum Zweigpraxis gem. 24 Abs. 3 Ä-ZV Antrag auf Genehmigung der Zweigpraxis wurde am gestellt Datum Bescheid des Zulassungsausschusses vom ist beigefügt Datum Stand: Seite 2 von 8

3 Zu jedem Antrag sind vollständig eingereichte Unterlagen in Kopie die Voraussetzung für die Antragsbearbeitung. Bitte nutzen Sie hierfür die nachstehende Checkliste. Der Verweis auf bereits vorliegende Nachweise wird nicht anerkannt. Fachliche Nachweise gemäß Abschnitt B der Ultraschall-Vereinbarung Facharzturkunde ggf. Teilgebietsanerkennung/Schwerpunktbezeichnung, Fachkunde der Ärztekammer über Ultraschall-Leistungen u. ä. Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer Qualifikationsnachweis(e) für den/die begehrten Anwendungsbereiche/-klassen, inkl. der Mindestanforderung der Richtzahl/en gem. Anlage I (Facharztzeugnis, Logbuch, Bescheinigungen, Kursbescheinigungen) Apparative Nachweise gemäß Abschnitt C der Ultraschall-Vereinbarung Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes/der Geräte Bei Inbetriebnahme des Gerätes vor weniger als 24 Monaten Gewährleistungserklärung des Herstellers Bei Inbetriebnahme des Gerätes vor mehr als 24 Monaten Gewährleistungserklärung des Herstellers i. V. m. einem Wartungsprotokoll, das nicht älter als 12 Monate sein darf Bei erstmaliger Inbetriebnahme von Endosonden Gewährleistungserklärung des Herstellers einschließlich der Bestätigung eines wirksamen Desinfektionsverfahrens Stand: Seite 3 von 8

4 Angaben über das/die verwendete/n Ultraschallsystem/e Die Mitnutzung eines Ultraschallsystems erfordert zusätzlich ein vom Eigentümer gesondert ausgefülltes Formular >>Bestätigung über eine Apparategemeinschaft<<. Bitte fügen Sie diese Bestätigung dem Antrag bei. Bei baugleichen Geräten bitte ein Erkennungsmerkmal zur Unterscheidung der Geräte (z.b. die Angabe der Seriennummer) ergänzen. Nutzung in der Betriebsstätte Gerät 1 Hersteller Gerätetyp (vollständige Bezeichnung) Datum der Inbetriebnahme Baujahr Gerät 2 Hersteller Gerätetyp (vollständige Bezeichnung) Datum der Inbetriebnahme Baujahr Gerät 3 Hersteller Gerätetyp (vollständige Bezeichnung) Datum der Inbetriebnahme Baujahr Nutzung in der Nebenbetriebsstätte Hersteller Gerätetyp (vollständige Bezeichnung) Datum der Inbetriebnahme Baujahr Stand: Seite 4 von 8

5 Anwendungsbereiche (AB) und Anwendungsklassen (AK) gemäß der Anlagen I und II der Ultraschall-Vereinbarung in der derzeit gültigen Fassung Unabhängig von der Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen der begehrten Ultraschall-Leistungen wählen Sie bitte die Anwendungsbereiche und -klassen aus, die zum Kern des Fachgebietes sowie zur haus- oder fachärztlichen Versorgung gehören. Gehirn AB 1.1 AK 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle Schädel durch die offene Fontanelle - B-Modus, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder Auge AB 2.1 AK 2.1 AK 2.2 AB 2.2 AK 2.3 AK 2.4 AK 2.5 AK 2.6 Gesamte Diagnostik des Auges Auge, Augenhöhle - A-Modus Auge, Augenhöhle - B-Modus Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke Biometrie des Auges - A-Modus Biometrie des Auges - A-Modus, automatische Laufzeitmessung Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges - A-Modus Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges Kopf und Hals AB 3.1 Nasennebenhöhlen AK 3.1 Nasennebenhöhlen - A-Modus AK 3.2 Nasennebenhöhlen - B-Modus AB 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) AK 3.3 Gesichtsweichteile und/oder Halsweichteile und/oder Speicheldrüsen - B-Modus AB 3.3 Schilddrüse AK 3.4 Schilddrüse - B-Modus Herz- und Herznahe Gefäße - ausschließlich bei fachärztlicher Tätigkeit AB 4.1 AK 4.1 AB 4.2 AK 4.3 AB 4.3 AK 4.1 AK 4.2 AB 4.4 AK 4.3 AK 4.4 AB 4.5 AK 4.5 AB 4.6 AK 4.5 AK 4.6 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transthorakal Echokardiographische Untersuchung B-Modus mit M-Modus, transkutan Echokardiographie Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal Echokardiographische Untersuchung B-Modus mit M-Modus, transoesophageal Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal Echokardiographische Untersuchung (Jugendliche) B-Modus mit M-Modus, transkutan Echokardiographische Untersuchung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) B-Modus mit M-Modus, transkutan Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche transoesophageal Echokardiographische Untersuchung (Jugendliche) - B-Modus mit M-Modus Echokardiographische Untersuchung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) B-Modus mit M-Modus Belastungsechokardiographie, Jugendliche, Erwachsene Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung, B-Modus Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung (Jugendliche) - B-Modus Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus Hinweis zu AB 4.5 und 4.6 Gemäß EBM kann eine Abrechnungsgenehmigung für die GOP nur erteilt werden, wenn der zusätzliche Nachweis über ein Kippliege-Ergometer vorgelegt wird. Stand: Seite 5 von 8

6 Thorax AB 5.1 AK 5.1 AB 5.2 AK 5.2 Brustdrüse AB 6.1 AK 6.1 Thoraxorgane (ohne Herz), transkutan Thoraxorgane - B-Modus, transkutan Thoraxorgane (ohne Herz), transkavitär Thoraxorgane - B-Modus, transkavitär Brustdrüse Brustdrüse, ggf. regionale Lymphknoten - B-Modus Abdomen und Retroperitoneum (einschließlich Nieren) AB 7.1 AK 7.1 AB 7.2 AK 7.3 AB 7.3 AK 7.3 AB 7.4 AK 7.1 AK 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche, Erwachsene, transkutan Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkutan Abdomen und Retroperitoneum, transkavitär (Rektum) Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkavitär Abdomen und Retroperitoneum, transkavitär (Magen-Darm) Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkavitär Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transkutan Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren (Jugendliche) - B-Modus, transkutan Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus, transkutan Hinweis zum AB 7.1: Für die alleinige sonographische Untersuchung der Nieren ist die GOP anzusetzen. Uro-Genitalorgane AB 8.1 AK 8.1 AK 8.2 AB 8.2 AK 8.3 AB 8.3 AK 8.4 AK 8.5 Uro-Genitalorgane, transkutan Uro-Genitalorgane (Penis und Skrotum) - B-Modus, transkutan sonstige Uro-Genitalorgane - B-Modus, transkutan Uro-Genitalorgane, transkavitär Uro-Genitalorgane - B-Modus, transkavitär Weibliche Genitalorgane Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkutan Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkavitär Schwangerschaftsdiagnostik AB 9.1 AK 9.1 AK 9.2 AB 9.1 a AB 9.2 AK 9.1 AK 9.2 Geburtshilfliche Basisdiagnostik Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkutan Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkavitär Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkutan Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkavitär Hinweis zum AB 9.1.a Für die Erfüllung der Anforderungen des Anwendungsbereiches 9.1 a ist der Befähigungsnachweis gemäß Anlage VI der Ultraschall-Vereinbarung zu erbringen. Bewegungsapparat AB 10.1 AK 10.1 AB 10.2 AK 10.2 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte) Gelenke und/oder umschriebene Strukturen des Bewegungsapparates B-Modus Säuglingshüfte Hüftscreening - B-Modus Säuglingshüfte - B-Modus Venen AB 11.1 AK 11.1 Venen der Extremitäten Venen der Extremitäten - B-Modus Stand: Seite 6 von 8

7 Haut und Subkutis AB 12.1 Haut AB 12.2 Subkutis und subkutane Lymphknoten AK 12.1 Haut - B-Modus AK 12.2 Subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten - B-Modus Hinweis Gemäß EBM kann eine Abrechnungsgenehmigung für den Anwendungsbereich 12.2 nur erteilt werden, wenn die erforderlichen fachlichen und apparativen Nachweise auch für den AB 12.1 nachgewiesen sind. Periphere Nerven - B-Modus Lymphknotenregionen Hinweis Die GOP gem. EBM bildet keinen eigenen Anwendungsbereich. Zur Erlangung der Genehmigung ist die Erfüllung der Genehmigungsvoraussetzung für einen anderen Anwendungsbereich im B-Modus nachzuweisen. Doppler- Gefäße - PW- Doppler und Duplex-Verfahren - ausschließlich bei fachärztlicher Tätigkeit AB 20.1 AK 20.1 AB 20.2 AK 20.2 AB 20.3 AK 20.2 AB 20.4 AK 20.3 AK 20.4 AB 20.5 AK 20.5 AB 20.6 AK 20.6 AB 20.7 AK 20.7 AB 20.8 AK 20.8 AB 20.9 AK 20.8 AB AK 20.9 AB AK CW-Doppler - extrakranielle hirnversorgende Gefäße Extrakranielle hirnversorgende Gefäße, CW-Doppler, ggf. mit Frequenzspektrumanalyse mit mindestens 128 Stützstellen CW-Doppler - extremitätenver- / entsorgende Gefäße Extremitätenver- und/oder entsorgende Gefäße, CW-Doppler CW-Doppler - extremitätenentsorgende Gefäße Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, CW-Doppler CW- oder PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems Gefäße des männlichen Genitalsystems, CW-Doppler Gefäße des männlichen Genitalsystems, PW-Doppler PW-Doppler - intrakranielle hirnversorgende Gefäße Intrakranielle Gefäße, PW-Doppler, ggf. mit Frequenzspektrumanalyse mit mindestens 128 Stützstellen Duplex-Verfahren - extrakranielle hirnversorgende Gefäße Extrakranielle hirnversorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - intrakranielle hirnversorgende Gefäße Intrakranielle Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - extremitätenver- / entsorgende Gefäße Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - extremitätenentsorgende Gefäße Extremitätenentsorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Abdominelle und/oder retroperitoneale Gefäße oder Mediastinum, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems Gefäße des weiblichen Genitalsystems, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Hinweis zum AB Gemäß EBM kann eine Abrechnungsgenehmigung für den Anwendungsbereich 20.6 nur erteilt werden, wenn die erforderlichen fachlichen und apparativen Nachweise auch für den AB 20.1 (CW Doppler) nachgewiesen sind. Stand: Seite 7 von 8

8 Doppler- Herz und herznahe Gefäße - ausschließlich bei fachärztlicher Tätigkeit AB 21.1 AK 21.1 AK 21.3 AK 21.7 AB 21.2 AK 21.5 AK 21.6 AK 21.8 AB 21.3 AK 21.1 AK 21.2 AK 21.3 AK 21.4 AK 21.7 AB 21.4 AK 21.5 AK 21.6 AK 21.8 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung der Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbcodierter Darstellung, transkutan Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transoesophageal Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal Doppler-Echokardiographie (Jugendliche), CW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder), CW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie (nur Jugendliche), PW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder), PW-Doppler, transkutan Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transkutan Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transoesophageal Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transoesophageal Doppler- Schwangerschaftsdiagnostik AB 22.1 AK 22.1 AB 22.2 AK 22.2 Duplex-Verfahren - Fetales kardiovaskuläres System Weiterführende sonographische Diagnostik des fetalen kardiovaskulären Systems gemäß Anlage 1 d der Mutterschafts-Richtlinien, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit u. Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem Weiterführende sonographische Diagnostik des fetomaternalen Gefäßsystems bei Verdacht auf Gefährdung oder Schädigung des Feten durch die in Anlage 1 d der Mutterschafts-Richtlinien aufgeführten Indikationen, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung Verpflichtungserklärung Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ggf. erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist. Ich verpflichte mich, die in dem Abschnitt D der Ultraschall-Vereinbarung genannten Auflagen zu erfüllen. Ich erkläre mich bereit, dass die Kassenärztliche Vereinigung Berlin bzw. die in ihrem Auftrag tätige Ultraschall-Kommission die im Betrieb befindlichen Ultraschallsysteme daraufhin überprüfen kann, ob diese den Bestimmungen gemäß Anlage III der Ultraschall-Vereinbarung entsprechen. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum Unterschrift/ Stempel Antragsteller/in Unterschrift Leistungserbringer/in (sofern abweichend vom Antragsteller) Stand: Seite 8 von 8

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