Orientierungshilfe für die Überweisung zur Durchführung von bildgebenden Verfahren

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1 Orientierungshilfe Radiologie Koordination: PD Dr. med. Karina Hofmann-Preiß Orientierungshilfe für die Überweisung zur Durchführung von bildgebenden Verfahren Einleitung Die Ihnen hier vorliegende Orientierungshilfe wurde vom Qualitätszirkel CT/MRT der KV Thüringen erarbeitet. Ihm gehören derzeit 37 in Kliniken bzw. der Ambulanz tätige Radiologen an. Sie haben versucht, die Patientenschutzrichtlinie der europäischen Strahlenschutzkommission auf Thüringer Verhältnisse umzusetzen. Nicht abgedeckt wird durch diese Arbeit die pädiatrische Radiologie. Auch sind keine spezielle Angaben zum Dosisbedarf einzelner Untersuchungen enthalten. Hierfür liegen in Deutschland bisher noch keine Richtwerte vor. arum brauchen wir Empfehlungen? Bildgebende Verfahren ordnen sich als Mosaikstein nach Anamnese und differenzierter klinischer Untersuchung ggf. zusammen mit den Ergebnissen anderer diagnostischer Verfahren zu dem Gesamtbild der Diagnose eines Patienten. Röntgenuntersuchungen und auch Untersuchungen mit anderen bildgebenden Verfahren sind aber nur dann sinnvoll, wenn ihr Ergebnis die klinische Diagnose bestätigt bzw. ausschließt oder ihr Ergebnis das therapeutische Vorgehen beim Patienten ändert. In einigen klinischen Situationen erfüllen radiologische Untersuchungen diese Kriterien nicht. Diese unnötigen Untersuchungen erhöhen artezeiten für unsere Patienten, belasten unsere limitierten Ressourcen und führen vor allem zu unnötiger Strahlenexposition. Die Indikation zu einer radiologischen Untersuchung sollte sehr genau überprüft werden. Der Radiologe muß dies nach 23 RöV ohnehin tun. Aus Gründen der kollegialen Zusammenarbeit ist es jedoch sinnvoll, sich bereits bei der Anforderung von Röntgenuntersuchungen einige Grundregeln vor Augen zu führen. Vermieden werden sollten: 1. Untersuchungen, deren Ergebnisse das Patientenmanagement wahrscheinlich nicht ändern werden: entweder weil das zu erwartende Ergebnis für die Behandlung irrelevant ist oder weil ein positives Ergebnis höchst unwahrscheinlich ist. Frage: Brauche ich diese Untersuchung? 2. Zu häufige Untersuchungen, d.h. iederholungen von Untersuchungen in kurzen Zeiträumen, in denen eine Veränderung des Befundes nicht erwartet werden kann und damit auch die Behandlung nicht beeinflußt wird. Frage: Brauche ich diese Untersuchung schon wieder? 3. Untersuchungen, die nur durchgeführt werden, weil Bilder und / oder Befunde nicht vorliegen. Frage: Ist die Untersuchung vielleicht bereits gemacht worden? Röntgenpaß! Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

2 4. Untersuchungen ohne ausreichende klinische Information. Ein Mangel an Informationen führt zum unnötigen oder falschen Einsatz radiologischer Verfahren. Frage: Haben wir genügend klinische Informationen, um die gestellten Fragen mit den richtigen Methoden beantworten zu können? Ist das Problem klar genug formuliert? 5. Anforderung der falschen Untersuchung. Die radiologischen Techniken entwickeln sich ungeheuer schnell. Es ist daher oft angebracht, die Verfahrensfrage mit dem Radiologen vorab zu diskutieren. Frage: Ist die angeforderte Untersuchung tatsächlich die sinnvollste? as soll die Orientierungshilfe bewirken? In manchen klinischen Situationen gibt es gesicherte radiologische Vorgehensweisen. Diese sind in Leitlinien zusammengefaßt, die dem Arzt helfen, in einer gegebenen klinischen Situation die richtige Entscheidung zum ohl der Patienten zu treffen (z.b. Leitlinien AMF im Internet einsehbar). Auch die hier vorliegende Orientierungshilfe, die auf der Leitlinie Strahlenschutz 118 der europäischen Strahlenschutzkommission (Patientenschutzrichtlinie) basiert, sollen dem gleichen Zweck dienen. Sie hat empfehlenden Charakter und soll nicht als starre Vorgehensweise angesehen werden. Sie ist ein Konzept, das auf Erfahrung basiert. Die individuelle Situation des Patienten muß dabei stets berücksichtigt werden. Ein Regelwerk kann nie alle Situationen vorhersehen, im Zweifelsfall ist immer eine Rücksprache mit dem Radiologen ratsam. Besonders Notfallsituationen sollten immer im Einzelfall mit dem Untersucher diskutiert werden. Für wen ist die Orientierungshilfe vorgesehen? Diese Empfehlung richtet sich an Überweiser. Angesprochen werden sollen sowohl Krankenhausärzte als auch niedergelassene Ärzte. ie ist sie aufgebaut? Die Empfehlung ist tabellarisch angelegt und in 4 Spalten gegliedert. In der ersten Spalte findet sich die klinische Ausgangssituation, die zumeist symptombezogen ist. In der zweiten Spalte sind die möglichen bildgebenden Verfahren aufgeführt. In der dritten Spalte werden Empfehlungen bezüglich des Einsatzes für die einzelnen Untersuchungsmethoden ausgesprochen und soweit erforderlich, in der vierten Spalte kommentiert. Die Empfehlungen lauten: INDIZIERT (P): Primäruntersuchung: Es handelt sich um jenes Untersuchungsverfahren, das aller ahrscheinlichkeit nach einen Beitrag zur Diagnose und zum therapeutischen Vorgehen liefert und damit primär eingesetzt werden sollte. INDIZIERT (): weiterführende Untersuchung: Dabei handelt es sich um Untersuchungen, die bei pathologischem Befund der Primäruntersuchung weiterführend eingesetzt werden. Hier ist in komplexen Fällen die interdisziplinäre Kommunikation empfehlenswert. INDIZIERT (nb): indiziert nach Beobachtung: Dies betrifft klinische Situationen, in denen sich die Symptome erfahrungsgemäß häufig nach kurzer Zeit zurückbilden und der Einsatz bildgebender Verfahren erst bei fortgesetzten Beschwerden und nach Beobachtung von 2 3 ochen zulässig erscheint. Rechtliche Überlegungen Die RöV regelt den Einsatz von Untersuchungen mittels ionisierender Strahlung. Röntgenuntersuchungen sind nur bei klinischem Verdacht auf eine Erkrankung und zur Beurteilung des Verlaufs bei bekannter Erkrankung statthaft. In anderen Fällen ist es notwendig, das gegebene oder fehlende Ansprechen auf eine versuchte Behandlung zu kontrollieren, um notfalls frühzeitig das therapeutische Vorgehen zu ändern. Obwohl zu diesem Zweck häufig radiologische Verfahren mit höherer Dosis eingesetzt werden müssen, hilft die gewonnene Information, ungeeignete, unangenehme und häufig auch teure Behandlungen zu vermeiden. Es sollten aber nur Untersuchungen angefordert werden, die aufgrund einer eingehenden klinischen Untersuchung gerechtfertigt erscheinen und deren Ergebnisse normal oder pathologisch die weitere Behandlung beeinflussen. Eine sorgfältige klinische Untersuchung und Dokumentation sind die sicherste Verteidigung gegen spätere Beanstandungen. Die vorliegenden Empfehlungen sollen als Orientierung bei der Indikationsstellung zur Röntgenuntersuchung dienen und in einzelnen Fällen auch helfen, den Druck jener Patienten zu kanalisieren, die wollen, daß etwas getan wird. Schwangerschaft und Strahlenschutz von Ungeborenen Die Bestrahlung eines Fetus sollte, wenn immer möglich, vermieden werden. Dies gilt auch für Situationen, in denen die Schwangerschaft selbst von der Frau nicht vermutet wird. Die primäre Verantwortung, solche Frauen zu identifizieren, liegt beim überweisenden Arzt. Gemäß der Röntgenverordnung müssen Frauen im reproduktiven Alter, die zu einer Röntgen- oder nuklearmedizinischen Untersuchung kommen, zusätzlich vom durchführenden Arzt befragt werden, ob sie schwanger sind oder möglicherweise schwanger sein könnten. 468 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

3 Kann eine Patientin eine Schwangerschaft nicht ausschließen, weil die Menstruation überfällig ist, sollte die Untersuchung, wenn möglich, bis nach Einsetzen der nächsten Periode verschoben werden (10-Tage-Regel!). In Fällen, in denen die geplante Untersuchung für die Mutter oder evtl. auch für das ungeborene Kind so wichtig ist, daß eine Verzögerung schwerwiegende Folgen haben könnte, ist die Indikation unter besonders exakter Abwägung des Risikos für Mutter und Kind zu stellen. Auch bei der Anwendung der Magnetresonanztomographie (MRT) und bei KM- Applikationen aller Art ist während der Schwangerschaft erhöhte Vorsicht geboten. Derzeit sind eindeutige Schäden durch MRT-Untersuchungen nicht nachzuweisen. Es erscheint jedoch trotzdem zweckmäßig, die Indikation im ersten Trimenon der Schwangerschaft besonders streng zu stellen. Kontrastmittelgaben sollten während der Schwangerschaft nach Möglichkeit unterbleiben. Verminderung der Strahlendosis Die diagnostische Anwendung ionisierter Strahlung ist akzeptierter Bestandteil der medizinischen Praxis und durch die eindeutigen Vorteile für die Patienten gegenüber dem geringen Strahlenrisiko gerechtfertigt. Allerdings sind auch kleine Strahlendosen nicht ganz ohne Risiko. Die europäische Strahlenschutzkommission schreibt in der Patientenschutzrichtlinie eine Verminderung der Strahlenexposition der Bevölkerung vor. Der sicherste eg, die Bevölkerungsdosis niedrig zu halten, ist die Vermeidung unnötiger Röntgenaufnahmen (ganz besonders unnötiger iederholungsuntersuchungen!). Aufnahmen der Lunge und Extremitäten verursachen eine relativ geringe Strahlenexposition. Die Strahlenexposition bei Aufnahmen des Abdomens ist etwas höher. Durchleuchtungsuntersuchungen und nuklearmedizinische Untersuchun- gen erzeugen mittlere Expositionen. Die Strahlendosis für CT- und PET-Untersuchungen ist dagegen deutlich höher. Derzeit entfällt etwa die Hälfte der gesamten medizinischen Strahlenexpositionen der Bevölkerung auf CT-Untersuchungen. Zur Abschätzung der Strahlenexposition eines Patienten durch eine Untersuchung mit ionisierender Strahlung dient die effektive Dosis. Sie ist die gewichtete Summe der Einzeldosen, die auf die verschiedenen Körpergewebe einwirken. Dabei wird für jedes Körpergewebe ein Gewichtungsfaktor eingeführt, der die relative Prädisposition gegenüber strahlenbedingten Karzinomen oder schwerwiegenden genetischen Schäden berücksichtigt. Zur Vereinfachung wurde eine Unterteilung der Untersuchungen entsprechend ihrer effektiven Dosis in 5 Klassen gewählt. Effektive Dosis für einzelne Untersuchungen Klasse 0 Effektive Dosis : 0 msv = Sonographie, Kernspintomographie Klasse I Effektive Dosis < 1mSv = Rö-Thorax, Rö-Extremitäten, Rö-Becken Klasse II Effektive Dosis: 1 5 msv = IVU, Rö- LS, NM (Skelettszintigraphie), CCT, CT Hals Klasse III Effektive Dosis: 5 10 msv = CT Thorax/ Abdomen, NM (Untersuchungen am Herzen) Klasse IV Effektive Dosis: >10 msv = PET und andere spezielle nuklearmedizinische Untersuchungen Sicherheitsaspekte Patienten mit relativer Kontraindikation können meist nach vorheriger Abstimmung mit dem Radiologen unter Einhaltung bestimmter Vorsichtsmaßnahmen, wie z.b. Absetzen bestimmter Medikamente oder einer entsprechenden Prämedikation, untersucht werden. 1. Kontraindikationen für Untersuchungen mit jodiertem, nichtionischem, niedrig- bis isoosmolarem Kontrastmittel Relative Kontraindikationen: allgemeine allergische Disposition (Allergie/ Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Nahrungsmittel und/oder Pflaster; Heuschnupfen, Asthma) anamnestische Angabe von Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Niesen und/ oder Hautausschlag nach vorausgegangener Kontrastmittelgabe latente oder manifeste Hyperthyreose metforminhaltige Antidiabetika Stillzeit Sichelzellanämie Schwangerschaft Phäochromozytom Paraproteinämie Absolute Kontraindikationen: anamnestisch bekannte schwere allergische Reaktion (Asthmaanfall, Glottisödem, Kreislaufstillstand, Lungenödem oder hämodynamischer Schock) nach vorausgegangener Kontrastmittelgabe Schilddrüsenkarzinom vor geplanter Radiojodtherapie oder Diagnostik 2. Kontraindikationen für Untersuchungen mit bariumhaltigem Kontrastmittel (Magen-Darm-Untersuchungen) Verdacht auf Leckage oder Perforationen von Hohlorganen Subileus, Ileus 3. Kontraindikationen für Untersuchungen mit paramagnetischem Kontrastmittel Relative Kontraindikationen: anamnestische Angabe von Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Niesen und/ oder Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

4 Hautausschlag nach vorausgegangener Kontrastmittelgabe Stillzeit Schwangerschaft ( ausgenommen vitale Indikation ) schwere Nierenfunktionsstörungen Absolute Kontraindikationen: anamnestisch bekannte schwere allergische Reaktion (Asthmaanfall, Glottisödem, Kreislaufstillstand, Lungenödem oder hämodynamischer Schock) nach vorausgegangener Kontrastmittelgabe 4. Kontraindikationen für MRT- Untersuchungen Relative Kontraindikationen: nicht ferromagnetische Clips (nur nach Rücksprache!) metallische Implantate festsitzendes osteosynthetisches Material metallische Fremdkörper, insbesondere in der Nähe großer Gefäße oder Nerven implantierte Infusionspumpen Absolute Kontraindikationen: Herzschrittmacher, interne Defibrillatoren, spulenförmig gewickelte epikardiale Drähte Neurostimulatoren Cochlea-Implantate ferromagnetische intravaskuläre Filter und Shunts, die vor weniger als 1 Monat implantiert wurden oder bei denen der klinische Verdacht auf Lockerung oder anderung besteht Starr-Edwards-Prothesen (alter Herzklappentyp aus Metall, vor 1970 implantiert) bestimmte Okularimplantate ferromagnetische Gefäßclips, die erst kürzlich implantiert wurden Poppen-Blaylock-Karotisgefäßklemmen Dacamed-Omniplase-Penisprothese magnetisch aktivierte Gewebsexpander implantierte Permanentmagneten Glossar P = primär empfehlenswert = weiterführende Untersuchung n.b. = nach Beobachtung n.v. = nach Verfügbarkeit Untersuchungsverfahren CT/Spiral-CT = Computertomographie CCT = Craniales Computertomogramm CE MRA = KM-gestützte MR-Angiographie CTA = CT-Angiographie DS A = digitale Subtraktionsangiographie ERCP = Gallengangs- und Pankreasgangdarstellung mittels Endoskopie G = Galaktographie HR-CT = Hochauflösende Computertomographie Hysterosalpingo- = KM-Darstellung des Uteruscavums und der Tuben graphie IVU = Infusionsurogramm M = Mammographie MC = Miktionszystogramm MDP = Magen-Darm-Passage (Rö-Magen im Doppelkontrast) MRM = Mamma-MRT MRT = Kernspintomographie/Magnetresonanztomographie MRCP = Gallengangs- und Pankreasgangdarstellung mittels MRT NM = nuklearmedizinische Diagnostik OPG = Kieferpanoramaaufnahme (Orthopantomogramm) Osteodensito- = Messung der Knochendichte metrie PET = Positronen-Emissions-Tomographie Rö = Röntgen TV-US = transvaginale Sonographie US = Sonographie UR = Urethrogramm Abkürzungen : ARVD = arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankung BC = Bronchialkarzinom KB = Kleinhirnbrückenwinkel KHK = Koronare Herzkrankheit LVFM = Lungenvenenfehlmündung NAST = Nierenarterienstenose NBKS = Nierenbeckenkelchsystem VK = Verlaufskontrolle NN = Nebenniere PA = Pulmonalarterie RF = Raumforderung 470 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

5 Vorbemerkung Der Einsatz eines bildgebenden Verfahrens wird maßgeblich durch den klinischen Zustand des Patienten, aber auch durch örtliche Gegebenheiten bestimmt. Die Patientencompliance, die Möglichkeit der Patientenüberwachung, ggf. auch durch Anästhesisten, aber auch die erforderliche Untersuchungszeit kann ein Kriterium für die Auswahl eines Untersuchungsverfahrens sein. Sind Computertomographie und Kernspintomographie als annähernd gleichwertig in der Aussage anzusehen, bestimmen die Verfügbarkeit sowie die Zugriffszeiten die primäre Auswahl des Verfahrens. Im Idealfall sollte aus Gründen der Strahlenhygiene für die Bevölkerung das Verfahren mit der geringsten effektiven Dosis gewählt werden. Kopf akute Cephalgie CT P Nachweis intrakranieller Hämatome, SAB ohne neurologisches Defizit MRT bei unauffälligem CT chronische Cephalgie MRT oder CT n.b. bei Änderung des Kopfschmerztyps oder ohne neurologisches Defizit n.v. fokal-neurologischen Zeichen akutes, neurologisches Defizit CT P bei Hämorrhagie akute Bewußtseinsstörung/Schlaganfall Frühdiagnostik bei Ischämie 1. Krampfanfall MRT präoperativ bei Carotis-Intervention oder -OP Schleichendes neurologisches Defizit/ MRT P Genese? Bewußtseinsstörung Nachweis intrakranieller Hämatome/SAB RF, Entzündung (CT) ggf. ergänzende Untersuchung Verletzungen s. Kapitel Trauma Tumor-Staging primär MRT P sensitiver als CT sekundär CT additiv bei kalzifizierender RF Fokussuche bei Krampfanfall MRT P z. B. Darstellung der mesialen temporalen Sklerose Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung Hörstörung HR-CT P Darstellung ossärer Veränderungen einschließlich der Ossikelkette MRT Erfassung von eichteilveränderungen (Entzündungen, RF) Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung Schwindel MRT P Erfassung von KB-Prozessen Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung Sehstörung MRT P Erfassung von Entzündungen, Ischämien, RF intrazerebral, RF CT intraorbital, Hämatome, Veränderungen des Nervus opticus Fremdkörper, Darstellung ossärer Veränderungen der Orbita NNH-Affektion Rö P indiziert bei klinisch fraglicher /akuter Rhino-Sinusitis (Sekretspiegel) Therapie-VK CT okkulte Sinusitis/präoperativ Darstellung der ossären Strukturen Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung Endokrinologie mit Hinweis MRT P Beurteilung der Sella einschließlich der supra- und auf hypophysären Prozeß parasellären Region Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

6 Gesichtsschädel/Hals Verletzungen s. Kapitel Trauma Dysphagie Videokinematographie P Nachweis von Schluckstörungen, Erkennung der Ursache (Rö) Dyspnoe/Stridor Rö-Thorax P Trachealeinengung, Infiltrate (weiterführende Diagnostik s. Kapitel Thorax) US P Nachweis einer Struma tastbarer/sichtbarer Tumor US P Lokalisation MRT Artdiagnostik, Ausdehnung (CT) Ausnahme, z. B. Kontraindikation zum MRT V. a. Fremdkörper im Rö-Thorax P bei V.a. röntgendichten FK Ösophagus Rö-Ösophagus Lokalisation, Ausschluß andverletzung mit wasserlöslichem KM CT bei V. a. Komplikationen (z. B. Perforation) Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung Dysfunktion des Rö P zum Nachweis ossärer Veränderungen Kiefergelenks CT s. o. MRT Funktionsdiagnostik Discusveränderungen endokrinologische US P Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse Störungen Spezialuntersuchung nach gezielter fachärztlicher Abklärung NM/MRT P Lokalisationsdiagnostik der Nebenschilddrüse n.v. irbelsäule/rückenmark Rückenschmerz akut oder chronisch Rö der P Diagnostik erst nach genauer Untersuchung in Abhängigkeit entsprechenden vom klinischen Befund (s. u.) Region Verlaufskontrolle nur bei Änderung der Klinik Rückenschmerz bei bereits bekannter Rö P Metastasensuche Tumorerkrankung / NM P V.a. Tumorerkrankung MRT Rückenschmerz mit neurologischer Symptomatik Rö P Ausschluß ossärer Veränderungen CT P V.a. BSV MRT P s. o. Patient unter 40 Jahre möglichst nur MRT Z. n. BSV-OP 472 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

7 Rückenschmerz bei bekannter rheumatischer Rö P z. B. Sakroiliitis oder RA-Befall der Kopfgelenke Erkrankung MRT NM Ausbreitungsdiagnostik Rückenschmerz mit Beeinträchtigung Rö P V. a. Spinalkanalstenose (nach Ausschluß einer p AVK) der Gehstrecke MRT Myelo-MRT ggf. präoperativ zur Klärung Myelo-CT Rückenschmerz bei Unfall s. Kapitel Trauma Rückenschmerz bei V.a. Osteoporose Rö P Sinterungsfrakturen MRT? frische Sinterung Knochendichte- messung (CT/DEXA) Rückenschmerz Rö P bei V.a. entzündlichen Prozeß MRT V.a Spondylodiszitis MRT dringlich! V. a. Sakroiliitis postoperative Kontrolle Rö P Stellungskontrolle CT Kontrolle der Implantatlage V. a. Materialfraktur MRT Komplikationen, neurologisches Defizit neurologische Ausfälle MRT P Entsprechende Region zur Frage z. B. Myelitis oder ohne Schmerzen spinaler Tumor (z. B. Querschnittssymptomatik) (Rö) P ossäre Veränderungen Untersuchung nach fachärztlicher Abklärung! Notfall! Fehlstellung Rö P Skoliosediagnostik im Stehen! V.a. Fehlbildung MRT P bei Kindern primär MRT, z. B. bei Meningozele (Rö) P Skelett und Muskulatur Gelenkschmerzen Rö P z. B. V.a. Rheumatoidarthritis, Arthritis-urica-Verlaufskontrolle je nach Klinik entzündlich bedingt MRT eichteilveränderungen NM entzündliche Aktivität (CT) ggf. ossäre Destruktionen Gelenkschmerzen Rö P ossäre Veränderungen degenerativ bedingt MRT z. B.Meniskopathie, Rotatorenmanschettenruptur, Impingement (CT) Ultraschall Gelenkerguß Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

8 Verletzungen s. Kapitel Trauma posttraumatische Beschwerden Rö P Verlaufskontrolle MRT V.a. okkulte Fraktur NM s. o. postoperative Beschwerden Rö P z. B. postoperative Infektion, Prothesenlockerung MRT Hautveränderungen US P Suche nach entzündlichen Prozessen an eichteilen Rö und Knochen, Fisteln MRT unklarer Knochen- oder Rö P Tumorsuche, V.a. Osteomyelitis, Metastasensuche eichteilschmerz MRT NM tast- oder sichtbarer Tumor Ultraschall P Rö P MRT Staging/Restaging bei bekanntem Rö P z. B. Lungenmetastasen, lokale ossäre Situation malignen Tumor des Knochen- CT bzw. eichteilgewebes MRT Ausbreitungsdiagnostik NM (US) Metabolische Erkrankung Rö P z. B. Hyperparathyreoidismus Osteoporose Osteomalazie Knochendichte- messung (CT, DEXA) nach fachärztlicher Abklärung Muskelbeschwerden US P z. B. Myositis MRT Herz und große Gefäße DD Thoraxschmerz Rö P Pneumothorax? Lungengefäße? Herzgröße (für VK)? Infiltrat? Spiral-CT Disseziiertes Aortenaneurysma? Lungenembolie? MRT disseziiertes Aortenaneurysma? nicht bei instabilem Patienten! Kontrolle nach Therapie Rö P VK Lungenödem, Herzgröße, Pneumothorax, Infiltrat etc. Chirurgisch bzw. interventionell Spiral-CT Kontrolle p.o./postinterventionell/komplikation MRT Kontrolle p.o./postinterventionell/komplikation Gefäße nicht bei instabilem Patienten! Spezialuntersuchung nach fachärztlicher Abklärung! 474 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

9 Perikarderguß US P Untersuchung durch Kardiologen! Rö als Ergänzung bei nicht schlüssigem Echo Spiral-CT als Ergänzung bei nicht schlüssigem Echo MRT als Ergänzung bei nicht schlüssigem Echo nicht bei instabilem Patienten! Spezialuntersuchung nach fachärztlicher Abklärung! Herzinsuffizienz Rö P VK Lungenödem, Herzgröße, Pleuraerguß, Infiltrat etc. MRT Spezialuntersuchung nach fachärztlicher Abklärung! als Ergänzung zum primären Echo bei myokardialer Erkrankung (diverse Hypertrophieformen präinterventionell, ARVD etc.) Herzgeräusch, V.a. Vitium US P Untersuchung durch Kardiologen! Rö als Ergänzung zum primären Echo, Beurteilung Lungengefäße MRT Spezialuntersuchung nach fachärztlicher Abklärung! als Ergänzung zum primären Echo zur Klärung komplexer Vitien CE -MRA als Ergänzung zum primären Echo zur Klärung LVFM KHK Rö P Ausgangsbefund vor OP, Lungengefäße, RF, pathologischer Lungenbefund Lungenembolie Rö P Ausschluß Pneumothorax, Aortenaneurysma, Mediastinalverbreiterung? etc. Spiral-CT Embolusnachweis in den zentralen PA bis Niveau Segmentarterien Aortenaneurysma, abdominell US P hochsensitiv, auch für VK Spiral-CT Klärung präoperativer/ präinterventioneller Status + Komplikationen MRT mit Klärung präoperativer/ präinterventioneller Status + Komplikationen CE-MRA bei KM-Überempfindlichkeit Venenthrombose US P DD-Klärung, VK Phlebographie P prätherapeutischer Status MRToder Ausdehnung Thrombose auf Beckenvenen/V.cava Spiral-CT n.v. prätherapeutischer Status Extremitätenischämie, anderweitige US P hochsensitiv, DD-Klärung, VK Gefäßpathologie Extremitäten Angiographie P hochsensitiv, prätherapeutischer Status, VK (außer venöser Thrombose) MRT und sensitiv, prätherapeutischer Status, CE -MRA VK bei KM-Überempfindlichkeit Ischämie + anderweitige US P DD-Klärung Gefäßpathologie innerer Organe Angiographie P prätherapeutischer Status Abdomen/Retroperitoneum MRT und prätherapeutischer Status bei KM-Überempfindlichkeit CE -MRA Thorax akuter Thoraxschmerz Rö P Spiral-CT V. a. Lungenembolie NM V. a. Lungenembolie unspezifischer Thoraxschmerz Rö-Thorax n.b nur bei rezidivierenden Beschwerden! Rö-Skelett Spiral-CT V. a. Lungenembolie NM V. a. Lungenembolie Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

10 Infektion der oberen Atemwege Rö P V. a. pulmonale Beteiligung CT/HR-CT bei immunsupprimierten Patienten oder V. a. Komplikation Pneumonie Rö P CT/HR-CT bei immunsupprimierten Patienten oder V. a. Komplikation chronischer Husten ohne Infektion Rö P CT/HR-CT bei pathologischem Rö-Befund Dyspnoe Rö P (Ruhe und/oder Belastung) CT/HR-CT bei pathologischem Rö-Befund Spiral-CT abhängig von der Anamnese auch bei o.b. Rö-Befund NM V.a. Lungenembolie V.a. Lungenembolie COPD/Asthma Rö P nur bei Erstuntersuchung oder Änderung der Symptomatik CT/HR-CT ggf. vor Emphysem-OP Hämoptysen Rö P CT/HR-CT bei pathologischem Rö-Befund Verletzungen primärer Lungentumor s. Kapitel Trauma Staging CT/HR-CT P US Abdomen P MRT V.a. T4 Tumor NM Ausschluß Skelettmetastasen Einschätzung verbleibende VK vor OP PET DD isolierter Rundherd CT Schädel P Metastasierung? (abhängig von Histologie) MRT Schädel P alternativ, wenn möglich primär Verlaufskontrolle Rö P CT/HR-CT US Oberbauch P NM V.a. Skelettmetastasierung CT/MRT Schädel P s.o. Staging Malignom extrathorakal Rö P sekundärer Lungentumor CT/HR-CT bei pathologischem Rö-Befund und therapeutischer Konsequenz Verlaufskontrolle Lymphom Rö P CT/HR-CT s. o. V.a. Pleuraerguß Rö P mit Dyspnoe US Verlaufskontrolle/DD CT V. a. pleurales Malignom präoperativ Rö P vor kardiopulmonaler Chirurgie V. a. Malignom auf eisung des Anästhesisten Intensiv- oder Dialysepatient Rö P Basisuntersuchung einmalig bei Änderung der klinischen Situation Berufsbedingte Rö P Vorsorge Lungenerkrankungen CT/HR-CT bei pathologischem Rö-Befund und Konsequenz Einstellungsuntersuchung Rö Nur bei Risikogruppen auf Anordnung der Behörde Screening 476 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

11 Magen-Darm-Trakt/Abdomen Bildgebung keit Dysphagie s. Kapitel Hals Oesophagus- Rö mit P Nachweis der Perforationsstelle perforation wasserlöslischem KM CT Umgebungsdiagnostik Dyspepsie meist primär Endoskopie! Rö-MDP P/ alternativ oder bei negativem Endoskopiebefund und persistierenden Beschwerden V.a. Anastomosen- Rö mit P Darstellung der Nahtinsuffizienz insuffizienz wasserlöslischem KM Gewichtsabnahme Rö-Thorax P V.a Tumor/Metastasen US P s.o. CT bei patholologischen oder nicht schlüssigem US MRT s.o. alternativ bei KM-Allergie primär bei Steatosis hepatis nach Endoskopie, wenn nötig ergänzend Gastrointestinale Blutung Angiographie Darstellung der Blutungsquelle, Intervention akut CT Umgebungsdiagnostik NM Lokalisation der Blutungsquelle nur bei massiver Blutung sinnvoll nach Endoskopie, wenn nötig ergänzend GI-Blutung CT Tumorsuche, Umgebungsdiagnostik chronisch Angiographie Darstellung der Blutungsquelle, Möglichkeit der Intervention (NM) Suche der Blutungsquelle nur bei massiver Blutung sinnvoll Zustand des Patienten entscheidet über Ausmaß der Diagnostik! Abdominalschmerz US P Basisuntersuchung bei akuten Symptomen akut Rö Abdomen- P Nachweis freier Luft, Spiegel, Konkremente auch V.a. entzündliche Übersicht Darmerkrankung Rö Kolon mit V.a. Sigmadivertikulitis wasserlöslischem KM V. a. Kolonperforation CT bei nicht schlüssigem US, pathologischem US weitere Abklärung erforderlich ggf. Umgebungsdiagnostik primär klinische Diagnose Appendizitis US im Zweifelsfall, Abgrenzung zu gynäkolischer Erkrankung V.a. abdominelle Sepsis US P Basisuntersuchung ggf. auch zur Intervention CT bei nicht schlüssigem US, Möglichkeit der Intervention US P Basisuntersuchung Rö Abdomen-Übersicht im US V.a. Ileus, Konkremente Abdominalschmerz Diagnostik Magen, Kolon meist primär Endoskopie chronisch (Ausnahme Dünndarm) auch V.a. entzündliche Rö DD-Doppelkontrast V. a. entzündliche Darmerkrankung Darmerkrankung Rö Kolon- V. a. Sigmadivertikulose/-itis, endoskopisch hochgradige Doppelkontrast Kolonstenose CT bei pathologischem US, nicht schlüssigem US, Umgebungsdiagnostik MRT alternativ bei KM-Allergie oder junger Patient Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

12 Bildgebung keit erst nach Endoskopie Malabsorption Rö DD-Doppelkontrast ggf. zur Darstellung von Jejunaldivertikeln bei negativer Biopsie Zustand des Patienten entscheidet über Ausmaß der Diagnostik! häufig primär Endoskopie Passagestörung US P Basisuntersuchung akut Rö Abdomen-Übersicht P Nachweis freier Luft, Spiegel auch V.a. entzündliche Rö mit Lokalisation Hindernis (je nach vermuteter Höhe Darmerkrankung asserlöslischemkm des Hindernisses KM oral oder rektal) CT nicht schlüssiger US, Rö unklar Passagestörung US P Basisuntersuchung chronisch Rö Abdomen-Übersicht P Nachweis/Ausschluß Subileus, Ileus auch V.a. entzündliche Diagnostik von Magen und Kolon meist primär Darmerkrankung endoskopisch! Rö DD-Doppelkontrast V.a. entzündliche Darmerkrankung, Kontrolle bei Exarcerbation Rö Kolon-Doppelkontrast V. a. Sigmadivertikulose/-itis, endoskopisch hochgradige Kolonstenose CT Umgebungsdiagnostik bei V.a. Tumor V. a. Komplikation bei entzündlicher Darmerkrankung MRT alternativ Maligner Tumor Staging abdominell Rö Thorax P Metastasen Lymphom US Oberbauch P Metastasen CT Ausbreitung lokal, Metastasen? MRT alternativ, bei KM Allergie oder Steatosis hepatis Verlaufskontrolle Rö Thorax P Metastasen US Oberbauch P Metastasen CT US nicht schlüssig, pathologischer Befund und therapeutische Konsequenz MRT s.o. alternativ, bei KM Allergie oder Steatosis hepatis MRCP Darstellung des Gallen-/Pankreasganges NM V. a. Skelettmetastasen V.a. Lebererkrankung US P Nachweis fokaler Leberläsionen/Ci CT DD bei fokaler Läsion MRT V.a. Steatosis hepatis im US und unklarem US,DD bei unklarem/ nicht konklusivem CT NM DD Adenom/FNH; RF muß <1 cm sein! V.a. Gallenblasen- US P Basisuntersuchung, hohe Sensitivität erkrankung CT Tumorverdacht, V.a. Komplikation MRT alternativ zu CT; ggf. primär, wenn MRCP sinnvoll V.a. Gallenwegs- US P Nachweis Cholezysto-/Choledocholithiasis, andere Abflußbehinderung erkrankung CT bei Tumor-Verdacht MRT alternativ zu CT, KM-Allergie, nicht konklusives CT MRCP V. a. Choledocholithiasis, andere Abflußbehinderung NM fakultativ, bei V.a. Gallengangsleck postoperativ V.a. Pankreaserkrankung US p DD Pankreatitis/Tumor, Ursache der Pankreatitis CT nicht schlüssiger US, V.a. Tumor -Umgebungsdiagnostik MRT alternativ zu CT, unklarer CT-Befund MRCP V.a. Pankreatitis zur Ursachensuche, V.a. Tumor PET V.a. Tumor, Ausbreitungsdiagnostik 478 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

13 Urologische Erkrankungen Makro- oder Mikrohämaturie US P routinemäßig müssen US+IVU simultan eingesetzt werden, ergänzt durch Zystoskopie IVU P routinemäßig müssen US+IVU simultan eingesetzt werden, ergänzt durch Zystoskopie CT/MRT ergänzende Diagnostik bei Tumorverdacht n.v Hypertonie ohne Nierenerkrankung, US Niere P Doppler-US nicht sensitiv genug zum Ausschluß einer NAST Hypertonie bei jungen Patienten CTA/CE Stenosenachweis Nierenarterie MRA n.v DSA zur präinterventionellen/präoperativen Planung; exakte Stenosemorphologie Nierenkolik, akuter Flankenschmerz US P Nachweis Nierenbeckendilatation, ggf. auch Steinnachweis IVU P Höhe der Abflußbehinderung CT zunehmend auch als Primäruntersuchung eingesetzt, da alle DD klärbar NM Funktionsdiagnostik klinisch asymptomatische Nierensteine US P Steinlage, eite des NBKS Rö Nierenleer- P kalkdichtes Konkrement? aufnahme Raumforderung Nebenniere US P DD-Klärung CT/MRT Ergänzung bei unklarem US bzw. klinischem Verdacht n.v auf RF d. NN Raumforderung Niere US P DD zystisch/solide RF CT/MRT Ergänzung zu US, DD-Klärung n.v Präoperatives Staging inkl. Tumorthrombus DSA nur bei geplanter organerhaltender Therapie, präoperative Embolisation Raumforderung Nierenbecken/ US P DD-Klärung Schmerzsyndrom/Hämaturie Ureter/Blase IVU P weitere Tumoren? CT/MRT DD-Klärung, präoperatives Staging n.v Harnwegsinfekt akut, US P Ausschluß Harnstauung komplizierte Pyelonephritis IVU indiziert bei Obstruktion CT sensitiv bzgl. pyelonephritischer Infiltrate DD Komplikationen perirenal Harnwegsinfekt, chronisch US P DD-Klärung, Harnstauung? IVU DD Ätiologie von Parenchymnarben bei klinischer Relevanz CT/MRT indiziert insbesondere bei Nierentuberkulose und vermuteten n.v. perirenalen Komplikationen NM VK Nierenfunktion Prostataerkrankungen US P Pathologie obere Harnwege/Harnstau? inkl. Karzinom Transrektaler US+ggf. transrektale Punktion :Pathologie Prostata? (Fachärztliche Untersuchung) IVU je nach urologischer Strategie zur Dokumentation Restharn/ Stauung etc. MRT präoperativer Status bei Karzinom NM Skelettmetastasen bei gesichertem Karzinom Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

14 Raumforderung Skrotum/Hoden US P DD-Klärung solid zystisch, testikulär extratestikulär etc. MRT wenn US nicht schlüssig, präoperatives Staging CT alternativ wenn US nicht eindeutig, präoperatives Staging vesikoureteraler Reflux US P DD-Klärung MC P Darstellung Reflux inkl. Folgen Urethrastenose UR P präoperative Darstellung Harnverhaltung US P Beurteilung Harnblase + vorgeschaltete Harnwege Trauma Retroperitoneum (Niere) s. Kapitel Trauma Gynäkologie und Geburtshilfe Fragestellung empfohlene ertig- Kommentar Vorsorgeuntersuchung US P Info über Termine und Mißbildungen in der Schwangerschaft Untersuchung durch Gynäkologen! Verdacht auf Schwangerschaft US besser Schwangerschaftstest bei V.a. auf molare Schwangerschaft sinnvoll Verdacht auf Extrauterin- US P TV-US schwangerschaft Untersuchung durch Gynäkologen! Verdacht auf lebensunfähigen Fetus US P Untersuchung durch Gynäkologen! Verdacht auf Raumforderung US P Kombination TV + transabdominaler US im Beckenraum MRT wenn MRT nicht verfügbar, alternativ CT Schmerzen im Beckenraum US P Endometriose MRT nach Laparoskopie Verlust IUP US P Rö wenn IUP im US nicht zu sehen wiederholte Fehlgeburten US P Fehlbildungen MRT Ergänzung zu US, nicht konklusiver US Rö Hysterosalpingografie Verdacht auf Mißverhältnis MRT P wenn erforderlich wichtigstes Verfahren Kopf/Becken CT bei Nichtverfügbarkeit oder Kontraindikation MRT Rö-Pelvimetrie in Ausnahmefällen, Notwendigkeit in Frage gestellt 480 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

15 Mammadiagnostik Asymptomatische Patientinnen Fragestellung empfohlene ertig- Kommentar Unter 40. Lebensjahr regelmäßige klinische Untersuchung und Anleitung zur Selbstuntersuchung ab 40. Lebensjahr M P im Rahmen von Mammographie-Screening-Programmen ab 2003 US bei röntgendichtem Drüsenkörper familiär erhöhte Disposition Ultraschall P im Intervall von 1 2 Jahren ab 30. Lebensjahr M in Abhängigkeit vom US Hochrisikopatientinnen* US P jährlich ab 30. Lebensjahr oder schon eher M ab 40. Lebensjahr jährlich in Abhängigkeit vom US Symptomatische Patientinnen Fragestellung empfohlene ertig- Kommentar Unklarer, asymmetrischer Tastbefund US P in jedem Fall lokaler Schmerz oder Retraktion M abhängig vom US <35. Lebensjahr Mamma-MRT abhängig von US und M Unklarer, asymmetrischer Tastbefund, M P Basisuntersuchung Lokaler Schmerz oder Retraktion US P Basisuntersuchung >35. Lebensjahr Mamma-MRT abhängig von M und US Entzündung/V.a. M. Paget M P ab etwa 35. Lebensjahr primär (außer bei starkem Schmerz) US P in jedem Fall; ggf. dermatologische Begutachtung pathologische Sekretion US P in jedem Fall( vorher Sekretzytologie entnehmen) (einseitig und/oder blutig) M P ggf.< 35 Lebensjahr primär US G bei unauffälligem/unklarem US und M, bei pathologischer Zytologie nicht bei beidseitiger Sekretion! Mammaaugmentationsplasik US P Beurteilung der Implantatoberfläche bzw. von Restparenchym Nachsorge nach Mammakarzinom Fragestellung empfohlene ertig- Kommentar nach brusterhaltender Therapie M P halbjährlich bis 3 Jahre nach OP ipsilateral, jährlich kontralateral US P abhängig vom Zeitpunkt nach OP Mamma-MRT abhängig von US und M, frühestens 1 /2 Jahr nach Radiatio nach Ablatio M P jährlich kontralateral US P zur Beurteilung der Thoraxwand nach Aufbauplastik US P halbjährlich bis jährlich M abhängig von der Art des Aufbaus Mamma-MRT abhängig von US und M, frühestens 1 /2 Jahr nach Radiatio *Hochrisikopatientinnen: s. Programm Familiärer Brustkrebs der Deutschen Krebshilfe Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

16 Trauma (Erwachsene) Kopf Kein neurologisches Defizit, keine Amnesie, Keine Entsprechend der Klinik Überwachung voll orientiert, kein Hämatom erforderlich Hohes Risiko einer intrakraniellen Verletzung Bewußtlosigkeit, Amnesie, neurologische Symptomatik CT-Schädel P (z. B. Kopfschmerz, Erbrechen, Epilepsie, Pupillendifferenz), Rö-Schädel zum Ausschluß linear verlaufender Frakturen deutliches Hämatom, Oto-Rhino-Liquorrhoe, offene oder penetrierende Schädelverletzung, V.a. Schädelbasisfraktur Extrakranielle Verletzungen Nasentrauma (Rö) klinische Entscheidung Rö nicht routinemäßig Orbitatrauma (stumpf) Rö-NNH P CT nach gezielter fachärztlicher Abklärung V.a. Blow-Out-Fraktur Orbitatrauma (penetrierend) Rö-NNH P CT nach gezielter fachärztlicher Abklärung Mittelgesichtstrauma Rö-NNH P CT V.a. Fraktur Unterkiefertrauma Rö-Schädel P OPG irbelsäule HS isolierte Kopf-Gesichtsverletzung, keine Rö nicht routinemäßig indiziert keine neurologische Symptomatik isolierte Kopfverletzung, Bewußtlosigkeit Rö P CT nach gezielter fachärztlicher Abklärung V.a. Densfraktur 482 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

17 Halsverletzung, kein neurologisches Defizit, Rö P Darstellung ossärer Verletzungen Schmerzen US P Hämatome, eichteilverletzungen CT diskoligamentäre Instabilität, Frakturen MRT ossäre,diskale und ligamentäre Traumafolgen und Komplikationen Halsverletzung, neurologisches Defizit Rö P CT P CT bei V.a. Fraktur MRT P MRT zum Ausschluß Plexusläsion, BSV, eichteilverletzung Myelographie bei Kontraindikation zur MRT und Myelo-CT BS/LS Trauma, keine Schmerzen, keine nicht routinemäßig indiziert kein neurologisches Defizit Trauma, Schmerzen, Rö P kein neurologisches Defizit CT V.a. K-Fraktur mit Beteiligung der K-Hinterkante MRT alternativ besonders bei jungen Patienten Trauma, neurologisches Defizit Rö P MRT P CT Myelographie bei Kontraindikation zur MRT Becken und Kreuzbein Trauma, Schmerzen Rö Becken P ggf. weiterführende Rö-Diagnostik Rö Hüfte P (lateral) CT auf spezielle Anforderung V.a. Sacrumfraktur, instabile Beckenfraktur Beckenverletzung + Urethralblutung Rö Becken P ggf. weiterführende Rö-Diagnostik Rö Hüfte (lateral) P Retrogrades Urethrogramm P CT bei Nachweis einer Urethraverletzung ggf. Umgebungsdiagnostik Trauma des Coccyx (Rö) keine Änderung der Therapie bei Frakturnachweis Ärztebl. Thüring. 14 (2003)

18 Obere Extremität Schulterverletzung Rö P US V.a. Rotatorenmanschettenverletzung MRT s.o. CT ggf. weiterführend CT-Arthrographie Ellenbogenverletzung Rö P MRT ggf. bei V.a. eichteilverletzung CT ggf. bei V.a. freie Gelenkkörper, komplizierte Fraktur Handgelenkverletzung Rö P MRT ggf. weiterführend bei V.a. okkulte: Handwurzelknochenfraktur u./o. Bandverletzung CT V.a. Handwurzelknochenfraktur Untere Extremität Knieverletzung Rö P (Sturz, offenes Trauma), Schmerzen, Schwellung MRT V.a. eichteil-/kniebinnenschaden Knöchelverletzung Rö P auf spezielle Anforderung (Schmerzen, Schwellung, Belastungsunfähigkeit) MRT ggf. bei V.a. Bandläsion Fußverletzung, Schmerzen, Schwellung Rö P Ermüdungsfraktur Rö P MRT bei V.a. okkulte Fraktur Fremdkörper eichteilverletzung + Fremdkörper Rö P (Metall, Glas, Holz, Kunststoff) US US bei nicht röntgendichten FK Verschluckter Fremdkörper Rö P nur wenn FK röntgendicht, ggf. Breischluck mit wasserlöslichem KM Thorax Thoraxtrauma, geringe Schmerzen Keine nicht routinemäßig indiziert Mittelschweres bis schweres Thoraxtrauma Rö P CT CT mit KM zum Ausschluß einer Aortenverletzung Stichverletzung Rö P Brustbeinverletzung Rö P Rö-Sternum seitlich und Rö-Thorax 484 Ärztebl. Thüring. 14 (2003) 7 8

19 Abdomen Abdomen (einschließlich Nieren), US P offene und stumpfe Verletzung CT US nicht eindeutig, klinisch V.a. Organverletzung Nierentrauma US P CT US nicht eindeutig, klinisch V.a. Organläsion Polytrauma Polytrauma Rö-HS P im Schockraum seitlicher, P Thorax a.p., Becken a.p. CCT P CT cranio- P cervical und P ggf. CT-Thorax, CT-Abdomen, CT-Becken, cervicothoracal CT-Mittelgesicht Übergang P Falls keine sofortige OP-Indikation, Rö der gesamten S und der verletzten Extremitäten Autoren: Dr. med. Hildegard Eckstein, Klinikum Meiningen, Radiologische Klinik, Bergstraße 3, Meiningen Dr. med. Cornelia Eger, Klinikum Erfurt GmbH, Institut für Bildgebende Diagnostik, Nordhäuser Straße 74, Erfurt PD Dr. med. Karina Hofmann-Preiß, Radiologische Gemeinschaftspraxis Gera-Bieblach, Johannes-R.-Becher Straße 1, Gera Dr. med. Martina Klinner, Radiologische Gemeinschaftspraxis Dres. Klinner/Granzow, Lassallestraße 8, Jena Dr. med. Volker Kober, Klinikum Meiningen, Radiologische Klinik, Bergstraße 3, Meiningen Dr. med. Jochen Leonhardi, Zentralklinik Bad Berka, Institut für Bildgebende Diagnostik, Robert-Koch-Allee 9, Bad Berka Sigrun Michaelsen, Radiologische Gemeinschaftspraxis Dres Klinner/Granzow, Lassallestraße 8, Jena Dr. med. Rotraud Neumann, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der FSU, Bachstraße 18, Jena Prof. Dr. med. Christiane Schleicher, aldklinikum Gera GmbH, Institut für Radiologische Diagnostik, Straße des Friedens, Gera Dipl.-Med. Hartmut Schenk, Radiologische Gemeinschaftspraxis Dres. Klinner/Granzow, Lassallestraße 8, Jena Jens-Uwe Streu, Radiologische Gemeinschaftspraxis Gera-Bieblach, Johannes-R-Becher-Straße 1, O7546 Gera Ärztebl. Thüring. 14 (2003)