Schmerzfragebogen Praxis Dr. Regina Körber In Anlehnung an DGSS Fragebogen

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1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Für die gute Behandlung einer chronischen Schmerzkrankheit ist eine umfangreiche Anamnese die nötige Grundlage. Deshalb bitten wir Sie um möglichst genaue Antwort auf unsere vielen Fragen. Name Datum Größe Gewicht 1. Bitte zeichnen Sie in dem Körperschema die Stellen, die Ihnen Schmerzen machen, ein. RECHTS LINKS 2. Bitte versuchen Sie hier, Ihre Schmerzen mit Ihren eigenen Worten zu beschreiben (z.b. ziehender/brennender/pochender/drückender Schmerz) 1

2 3. Wo ist Ihr Hauptschmerzort Schmerzfragebogen Ort Rechts Links Mitte 4. Fühlen Sie Ihre Hauptschmerzen O an der Oberfläche O in der Tiefe O außerhalb des Körpers (Phantomschmerz) - Mehrfachnennung möglich 5. Wechselt der Hauptschmerz die Seite? O ja O nein 6. Seit wann besteht der Hauptschmerz? Datum: 7. Welche Ursache haben Ihrer Meinung nach diese Schmerzen? 8. Leidet in Ihrer Familie jemand an ähnlichen Schmerzen? O ja O nein 9. Bitte beschreiben Sie Ihre Hauptschmerzen : Meine Schmerzen sind 4.Trifft genau zu 3.Trifft weitgehend zu 2.Trifft ein wenig zu 1.Trifft nicht zu pochend klopfend stechend ziehend dumpf drückend einschießend brennend elend schauderhaft scheußlich furchtbar Nach SBL Korb

3 10.Wie häufig treten Ihre Hauptschmerzen auf? Wenige Male pro Jahr Wenige Male pro Monat Mehrmals pro Woche Einmal täglich Mehrmals täglich Meine Schmerzen sind immer da 11.Welche Aussage trifft zu? Meine Schmerzen treten nur anfallsweise auf, dazwischen bin ich schmerzfrei Meine Schmerzen sind dauernd vorhanden Meine Schmerzen sind andauernd vorhanden, dazwischen habe ich Schmerzanfälle 12.Die Schmerzanfälle dauern Sekunden O Stunden O Minuten O Tage O 13. Wenn Sie einen Tag beschreiben wie entwickeln sich Ihre Schmerzen? Morgens mittags abends - nachts 3

4 14.Beschreiben Sie die Stärke Ihrer Schmerzen mit einer Zahl, Schmerzstärke (0)=kein Schmerz, (10)=stärkster vorstellbarer Schmerz a. Geben Sie bitte Ihre durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an b. Geben Sie bitte Ihre größte Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an c. Geben Sie bitte Ihre geringste Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an d. Geben Sie bitte Ihre momentane Schmerzstärke an (Jetzt!) e. Geben Sie bitte an, welche Schmerzstärke für Sie im täglichen Leben akzeptabel wäre 15. Auswirkung der Schmerzen auf ihr tägliches Leben (0 = keine Beeinträchtigung, 10 = max. Beeinträchtigung) a. wie viele Tage sind Sie in den letzten 3 Monaten in Beruf Schule Haushalt ausgefallen? b. Beeinträchtigung im Alltag ( Ankleiden, Waschen, Essen, Einkaufen) Gar nicht maximal 4

5 c. Beeinträchtigung bei Freizeitaktivitäten/Kontakt mit Freunden Gar nicht maximal d. Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit Gar nicht maximal 16. Was können Sie tun, um ihre Schmerzen günstig zu beeinflussen? (spazieren gehen, schlafen, Ablenkung..) 17. Was löst Ihre Schmerzen aus oder verschlimmert sie? 18. In dieser Frage geht es um Ihr derzeitiges allgemeines Wohlbefinden. Wie haben Sie sich in der letzten Woche gefühlt? Dabei bedeutet 0= trifft gar nicht zu, 5=trifft vollkommen zu Trotz der Schmerzen kann ich sagen Ich habe meine alltäglichen Anforderungen im Griff Ich bin innerlich erfüllt gewesen Ich habe mich behaglich gefühlt Ich habe mein Leben genießen können Ich bin mit meiner Arbeitsleistung zufrieden gewesen Ich war mit meinem körperlichen Zustand einverstanden. Ich habe mich richtig freuen können ( Herda, Scharfenstein u Basler 1998) 5

6 19. Bitte beantworten Sie auch die folgenden Fragen zu Ihrem Befinden! Dabei bedeutet 0= trifft gar nicht auf mich zu, 3= trifft genau auf mich zu. Versuchen Sie sich, spontan für eine Antwort zu entscheiden. Ich fand es schwer, mich zu beruhigen S Ich spürte, dass mein Mund trocken war A Ich konnte keine positiven Gefühle mehr erleben D Ich hatte Atemprobleme (z.b. übermäßig schnelles A Atmen, Atemlosigkeit ohne körperliche Anstrengung) Es fiel mir schwer, mich aufzuraffen, um Dinge zu D erledigen Ich tendierte dazu, auf Situationen überzureagieren S Ich zitterte A Ich fand alles anstrengend S Ich machte mir Sorgen über Situationen, in denen A ich in Panik geraten und mich lächerlich machen könnte Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr D freuen könnte Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte S Ich fand es schwierig, mich zu entspannen S Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig D Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon S abhielt, meine momentane Tätigleit fortzuführen Ich fühlte mich einer Panik nahe A Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas zu D begeistern Ich fühlte mich als Person nicht viel Wert D Ich fand mich ziemlich empfindlich S Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich A mich körperlich angestrengt hatte Ich fühlte mich grundlos ängstlich A Ich empfand das Leben als sinnlos D Summe D= A= S= DASS Nilges, Korb, Essau

7 20. Ich wurde bisher behandelt bei folgenden Ärzten oder Kliniken: Ich wurde bisher behandelt mit - O Medikamenten - O Infusionen - O Einspritzungen in das Schmerzgebiet - O Einspritzungen in den Spinal-oder Periduralraum - O Physiotherapie - O TENS - O Akupunktur - O Psychotherapie - O Entspannungsverfahren - O Kur - O Medikamentenentzug Bisherige Operationen Operation Datum 23. Bisherige Operationen wegen Ihrer Schmerzen Operation Datum 7

8 24. Welche Medikamente nehmen Sie augenblicklich ein? Name Wie 25. Welche Medikamente gegen Schmerzen haben Sie früher eingenommen? Name Wie 26. Welche Medikamente können Sie nicht vertragen? Name Wie 27.Bitte geben Sie mir hier Informationen, die Ihnen wichtig erscheinen, falls sie bisher noch nicht erfragt wurden Vielen Dank! Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Dr. Regina Körber 8

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