4. Die freiwillige Krankenversicherung sowie die soziale Pflegeversicherung wird be$ antragt

Transkript

1 Antrag zur freiwilligen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung 1. Angaben zur Person Name, Vorname Versichertennummer Geschlecht Staatsangehörigkeit Str./HausNr. PLZ/Wohnort Fam.Stand Kinder unter 23.J Telefon 2. Angehörige Ehegatte ist nicht selbst versichert Ehegatte ist selbst versichert bei Kinder ja, Anzahl Kinder mitversichert (Antrag Familienversicherung) nein Kinder selbst versichert bei 3. Angaben zu meiner derzeitigen Tätigkeit oder Beschäftigung selbständig seit: Gewerbeart: Betriebsnummer: Beschäftigen Sie Arbeitnehmer mehr als geringfügig? ja nein Wie hoch ist die wöchentliche Arbeitszeit aus der zu beurteilenden Tätigkeit? Arbeitnehmer Arbeitgeber Ich bin wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht mehr versicherungspflichtig. Beamter/Do.Angestellter Dienstbezeichnung Dienstherr Besteht Anspruch auf Heilfürsorge? ja nein Soldat auf Zeit, Berufssoldat Pensionär, Altenteiler Rentner, Rentenantragsteller Dienstbezeichnung: Datum RB/Rentenantragstellung: Sozialhilfeempfänger Sozialamt: Hausfrau, ohne eigenes Einkommen Umschüler (ESF) Bescheinigung beifügen Leistungen beim AA beantragt am: Schüler, Student, Umschüler bitte Schulbescheinigung beifügen nicht erwerbstätig 4. Die freiwillige Krankenversicherung sowie die soziale Pflegeversicherung wird be$ antragt 4.1 wegen Ausscheidens aus der Pflichtmitgliedschaft Vorversicherungszeit in der Krankenversicherung Versicherungsart Pflicht Renten Freiw Fam. vom bis Krankenkasse (ggf. Nachweis durch Mitgliedsbescheinigung) mitgl. antragst. Mitgl. vers. 4.2 wegen Beendigung der Familienversicherung Familienversicherung Grund (z.b. Ende der Schulausbildung) Scheidungsurteil rechtskräftig ab: endet am: Tod des Stammversicherten am: Angaben zur Familienversicherung (Stammversicherter, Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenkasse) (Angaben zur Vorversicherungszeit bei 4.1 eintragen) 4.3 wegen erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung Wegen Überschreitens der Jahresentgeltgrenze besteht Krankenversicherungsfreiheit. 4.4 als Schwerbehinderte(r) im Sinne des SGB IX Schwerbehinderung festgestellt durch (Amt) Bescheid vom Grad der Erwerbsminderung v. H. Bitte Kopie Anerkennungsbescheid oder Ausweis beifügen

2 Eine Versicherungszeit in der Krankenversicherung von mindestens 3 Jahren innerhalb der letzten 5 Jahre vor dem Beitritt kann ich nicht nachweisen kann nachweisen: ich selbst mein Vater meine Mutter mein Ehegatte Name,Vorname Geburtsdatum Krankenkasse versichert vom/bis 4.5 wegen Rückkehr in das Bundesgebiet am im Ausland beschäftigt gewesen vom/bis vor diesem Zeitraum bereits krankenversichert gewesen 5. Die freiwillige Versicherung wird beantragt ab 6. Derzeitige/Zukünftige Einnahmen/Geldmittel 1. aus selbständiger Tätigkeit (Gewinn ermittelt nach den allg. Gewinnermittlungs vorschriften des Einkommenssteuergesetzes) 2. aus einer Beschäftigung Bruttobetrag mtl. jährl. 3. Rente(n) (ohne Krankenhausversicherungs und Kinderzuschuss) 4. Versorgungsbezüge (z.b. Pension(en), Betriebsrente(n), Zusatzrente(n)) 5. Einmalige Zuwendungen (z.b. Weihnachts/Urlaubsgeld, Tantiemen) 6. Einkünfte aus Kapitalvermögen (Bruttoeinnahmen ohne Abzug des Steuerfreibetrages) 7. Sonstige Einnahmen (z.b. Mieten, Pachteinnahmen, Zinsen) 8. Sozialhilfe (Gesamtbetrag der Hilfe zum Lebensunterhalt) 9. Unterhalt des früheren/getrennt lebenden Ehegatten, der Eltern usw. 10. Bruttoeinkommen des Ehemannes (bei Hausfrauen) 11. Bei Fehlen eines eigenen Einkommens Wodurch bestreiten Sie sonst Ihren Lebensunterhalt? (hier auch angeben, wenn Sie von jemandem unterhalten werden.) 7. Anspruch auf Krankengeld Ich wünsche die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld ab 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit ohne Anspruch auf Krankengeld Ich versichere, dass ich meinen Lebensunterhalt mit dem Arbeitseinkommen aus meiner selbstständigen Tätigkeit bestreite. Im Falle der Arbeitsunfähigkeit verliere ich dieses Einkommen: ganz/überwiegend 8. Beitragszahlung Ich ermächtige Sie, den Betrag von folgendem Konto einzuziehen: Kontoinhaber Bank/Sparkasse Postgiroamt IBAN BIC Unterschrift des Kontoinhabers Die Beiträge werden von meinem Arbeitgeber überwiesen. Die Beiträge werden vom Sozialamt überwiesen. Die vorstehenden Angaben entsprechen der Wahrheit. Jede Änderung werde ich mitteilen. Die dem Antrag beigefügten Hinwei se über die Versicherung habe ich zur Kenntnis genommen. Über die Möglichkeiten, sich von der sozialen Pflegeversicherung innerhalb von 3 Monaten nach deren Beginn bei Vorlage eines gleichwertigen privaten Pflegeversicherungsvertrages befreien zu lassen, bin ich informiert worden. Datum Unterschrift des Antragstellers/des gesetzlichen Vertreters Ansprechpartner AOK : Hinweis zur Erhebungsgrundlage: Die Erhebung der Daten beruht auf 206 SGB V und 20 und 48 ff. SGB XI.

3 Hinweise zum Antrag auf freiwillige Versicherung und soziale Pflegeversicherung 1. Eine freiwillige Versicherung ist der Krankenkasse innerhalb von 3 Monaten nach Ausscheiden aus der Versiche rungspflicht bzw. Familienversicherung anzuzeigen. Freiwillig Krankenversicherte sind gleichzeitig in der Pflegeversi cherung versicherungspflichtig, es sei denn, sie sind von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit. Die Beiträge zur Pflegeversicherung sind (zusammen mit den Krankenversicherungsbeiträgen) an uns zu zah len. 2. Die Vorversicherungszeit ist erfüllt, wenn (jeweils bis zum Ausscheiden aus der Pflichtmitgliedschaft) in den letzten 5 Jahren mindestens 24 Monate oder unmittelbar vorher ununterbrochen mindestens 12 Monate eine Versicherung (auch Familienversicherung) in der gesetzlichen Krankenversicherung bestand. Zeiten einer Rentenantragstellermit gliedschaft und des unrechtmäßigen Leistungsbezugs nach dem SGB II können als Versicherungszeit allerdings nicht gewertet werden. 3. Einzutragen sind alle Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden können, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung. Steuerliche Vergünstigungen, wie beispielsweise Sonderausgaben, Freibeträge sowie sonstige abziehbare Beträge (z. B. außergewöhnliche Belastungen), sind des halb unberücksichtigt zu lassen. Für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige gilt als monatliche beitragspflichtige Einnahmen die volle Beitragsbemes sungsgrenze*. Bei Nachweis niedrigerer Einnahmen (z. B. durch Vorlage des letzten Einkommensnachweises) wird der Beitrag entsprechend ermäßigt, wobei ein gesetzlich festgelegter Mindestbeitrag zu beachten ist (40. Teil der monatlichen Bezugsgröße*). Unter bestimmten Voraussetzungen, welche in der Satzung der AOK SachsenAnhalt festgelegt sind, können hauptberuflich selbständig Tätige niedrigere Beiträge als den gesetzlich vorgeschriebenen Mindestbeitrag zahlen. Bei Nachweis geringerer Einnahmen ist eine Beitragsbemessung in Höhe des 60. Teils der monatlichen Bezugsgröße möglich. Dabei sind insbesondere das Vermögen des Mitglieds sowie Einkommen und Vermögen von Personen, die mit dem Mitglied in einer Bedarfsgemeinschaft leben, zu berücksichtigen. Diese Neueinstufung muss beantragt werden. Ände rungen können immer erst zum Ersten des auf die Vorlage dieser Nachweise folgenden Monats berücksichtigt werden. * Die Beitragsbemessungsgrenze sowie die Bezugsgröße sind gesetzlich vorgeschriebene Rechengrößen, die jährlich der Einkommensentwicklung angepasst werden. Die aktuellen Werte können Sie im Bedarfsfall bei uns erfragen. Als monatlicher Wert ist jeweils ein Zwölftel der gesamten jährlichen Einnahmen und Geldmittel anzugeben. Renten sowie Versorgungsbezüge (= Pensionen, Betriebsrenten, Zusatzrenten und ähnliche Bezüge) sind mit dem Zahlbetrag (brutto) anzugeben. Die Beitragsbemessung erfolgt nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Für Bezieher einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung: Sie haben gegenüber dem Rentenversicherungsträger neben Ihrer Rente Anspruch auf Zuschuss zu den Beiträgen für Ihre freiwillige Krankenversicherung. Diese werden nur auf Antrag gezahlt. Setzen Sie sich ggf. mit uns unter Vorlage des Rentenbescheides in Verbindung. Wir bitten Sie, uns Veränderungen in Ihrer Tätigkeit oder in Ihren Einkommensverhältnissen, z. B. Steuerbescheid, inner halb von 14 Tagen umgehend mitzuteilen, damit wir Sie den Verhältnissen entsprechend versichern können. 4. Eine entsprechende Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld ist nur für Selbständige oder für Arbeitnehmer mög lich, wobei unsere Satzung den Beginn des Anspruches auf Krankengeld regelt. Weitere Voraussetzung ist, dass die se Ihr Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit ganz oder überwiegend verlieren. Entfällt auch nur eine der genannten Vo raussetzungen, besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Krankengeld hat eine Lohnersatzfunktion, daher erhalten Sie im Falle der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld auf der Grundlage des tatsächlichen Einkommens. Für Versicherte ohne Anspruch auf Krankengeld werden die Beiträge entsprechend ermäßigt. Die Leistungen der Krankenversicherung stellen wir grundsätzlich nach dem sogenannten Sachleistungsprinzip zur Verfügung. Das bedeutet, Sie brauchen die Leistungen nicht vorzufinanzieren; wir rechnen für Sie mit unseren Vertragspartnern (Ärzte, Krankenhäuser usw.) in aller Regel unmittelbar ab. Freiwillige Mitglieder, sowie deren mitversicherte Familienangehörige können jedoch für die Dauer der freiwilligen Kran kenversicherung anstelle der Sach oder Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Die Erstattung ist höchstens auf den Be trag begrenzt, den die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Näheres regelt unsere Satzung. Wir empfehlen, falls Kostenerstattung gewünscht wird, umgehend mit uns Verbindung aufzunehmen. 5. Leistungsausschluss: Die Krankenkasse ist verpflichtet mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn Beitragsanteile für 2 Monate nicht entrichtet wurden, für das Mitglied die Leistungen zu verweigern. 6. Die freiwillige Versicherung endet bei Eintritt einer Pflichtversicherung mit dem Tod des Versicherten mit dem Ablauf des übernächsten Kalendermonats (unter Einhaltung der 18monatigen Bindungsfrist), gerechnet von dem Monat, in dem der Austritt erklärt wird (Beispiel: Kündigung am 14. März = Mitgliedschaftsende am 31. Mai des Jahres). Nutzen Sie die vielen Vorteile des Lastschrifteinzugsverfahrens zur Zahlung Ihrer Beiträge.

4 zurück an: AOK SachsenAnhalt Die Gesundheitskasse KC Versicherungen Magdeburg AOK$Versicherung mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld Wahlerklärung für hauptberuflich selbständig Erwerbstätige Die AOK SachsenAnhalt bietet freiwillig versicherten hauptberuflich Selbständigen die Möglichkeit, eine Mitglied schaft mit Anspruch auf Krankengeld zu wählen. An Stelle des bisherigen ermäßigten Beitragssatzes von 14,3 % ist dann der allgemeine Beitragssatz von 14,9 % zu entrichten. Die Krankengeldansprüche (Entstehen des Anspruchs, Dauer und Berechnung des Krankengeldes) richten sich nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches, Fünftes Buch, 44 ff. Mitglied Name Vorname Geburtsdatum Versichertennummer Telefonnummer Mobilnummer Adresse PLZ Wohnort Straße, Hausnummer Ich bin seit/ab hauptberuflich selbständig erwerbstätig, als Ich beschäftige Arbeitnehmer. ja nein Hinweis: Der Krankengeldanspruch ruht, soweit und solan ge Versicherte Arbeitseinkommen erhalten ( 49 SGBV). Mir entsteht bei Arbeitsunfähigkeit ein Arbeitseinkom mensausfall. ja nein Hinweis: Der Arbeitseinkommensausfall ist vor Leistungs inanspruchnahme (Krankengeld) der Kasse gegenüber nachzuweisen ( 13 der Satzung). Ich beantrage, dass meine Krankenversicherung den Anspruch auf gesetzliches Krankengeld (ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit) einschließt. Mir ist bekannt, dass diese Wahlerklärung 3 Jahre Gültigkeit besitzt und nicht widerrufen werden kann. Die Versicherung mit Krankengeld beginnt mit dem auf den Eingang der Wahlerklärung folgenden Monat, frühestens ab Beginn der Mitgliedschaft und der Zugehörigkeit zu dem wahlberechtigten Personenkreis, es sei denn das Mitglied bestimmt einen späteren Zeitpunkt. Ist das Mitglied zum Zeitpunkt der Abgabe der Wahlerklärung arbeitsunfähig oder tritt die Arbeitsunfähigkeit zwischen dem Tag der Abgabe und des Wirksamwerdens der Wahlerklärung ein, wirkt die Wahlerklärung erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt, frühestens jedoch zum Beginn des auf den Eingang der Wahlerklärung folgenden Monats. Ich erkläre, dass die Versicherung mit Krankengeld zu einem späteren Zeitpunkt beginnen soll, und zwar am: Datenschutzhinweis: Ich bin damit einverstanden, dass die zur Durchführung der Versicherung mit Krankengeldan spruch erforderlichen, mich betreffenden Daten durch die AOK erhoben und genutzt werden. Die Einwilligung ist freiwil lig, wird jedoch zur Durchführung der Versicherung mit Krankengeldanspruch benötigt. Selbstverständlich behandeln wir alle von Ihnen eingegangenen Informationen vertraulich. Eine Weitergabe Ihrer Daten und Informationen an Dritte ist ausgeschlossen. Die Angabe der Telefonnummer und der Adresse ist freiwillig. Einwilligungserklärung: (bitte ankreuzen) Ich bin damit einverstanden, dass die AOK meine Daten speichert und nutzt, um mich telefonisch, schriftlich, per E Mail oder per SMS über die Vorteile einer AOKMitgliedschaft und neue Angebote der AOK zu informieren und zu beraten. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft bei der AOK widerrufen. Ort, Datum Unterschrift Mitglied Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (bei Minderjährigen)

5 Bitte im Original zurücksenden GläubigerIdentifikationsnummer AOK SachsenAnhalt: AOK SachsenAnhalt DE17AOK Die Gesundheitskasse KC Versicherungen Mandatsreferenznummer: Magdeburg WIRD SEPARAT MITGETEILT Betriebsnummer/KVNummer: SEPA$Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen Ich ermächtige/wir ermächtigen die AOK SachsenAnhalt Die Gesundheitskasse, Zahlungen von mei nem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinsti tut an, die von der AOK SachsenAnhalt auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass ich/wir bei Änderungen die Mitteilung über die Höhe des zu zahlenden Betrages spätestens einen Tag vor Einzug erhalte/n. Name des Kreditinstitutes: IBAN D E BIC wirksam ab: Ich bin/wir sind nicht Inhaber/in des angegebenen Girokontos; Kontoinhaber/in ist: Name, Vorname Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort abweichende/r Kontoinhaber/in Datum/Unterschrift abweichende/r Kontoinhaber/in Telefon (Angabe freiwillig) Datum/Unterschrift der/des Versicherten ggf. Betreuers/ Bevollmächtigten oder gesetzlichen Vertreters des/der Zah lungspflichtigen Hinweis: Die Daten werden nur für das Lastschriftverfahren verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.