2 Gallenblase. 2.1 Vorbemerkungen 2.1 Vorbemerkungen Anatomie Anatomie

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1 2 2.1 Vorbemerkungen Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik Probleme und Abhilfen Wichtige Erkrankungen der Die Sonografie der kennt im Wesentlichen 4 Themen: Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren. eim Gesunden ist die Untersuchung schnell und problemlos; die Sonografie der kranken hingegen hat eine Vielzahl von Tücken und Fallstricken. Die häufigsten sonografischen Fragestellungen sind Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren. 2.1 Vorbemerkungen 2.1 Vorbemerkungen Anatomie Anatomie Die liegt an der Unterfläche der Leber (Abb a). Sie fungiert als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit, die sie bei edarf z.. nach fettreichen Mahlzeiten in den Ductus cysticus abgibt. Über diesen ist die end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der kranial der Einmündung Ductus hepaticus communis, kaudal davon Ductus choledochus heißt. Der Ductus choledochus verläuft dorsal des Duodenums durch die rechts dorsalen Anteile des Pankreas und mündet an der Papilla Vateri in das Duodenum. Meist (es gibt viele Varianten) vereinigt er sich kurz zuvor mit dem Ductus pancreaticus (Abb b). Dies hat zur Folge, dass ein an der Papille eingeklemmter Gallenstein auch zu einem Aufstau des Ductus pancreaticus führen kann, mit der Folge einer chologenen Pankreatitis, oder dass ein Tumor des Pankreaskopfes einen Aufstau der Galle und einen Ikterus verursachen kann. Die lutversorgung der übernimmt die A. cystica, die meist aus der A. hepatica propria oder der A. hepatica dextra entspringt. Das venöse lut aus der fließt zum größten Teil in einen Ast der Pfortader ab. Häufig jedoch findet man von den lebernahen Abschnitten der nwand ausgehend kurzstreckige Anastomosen mit Pfortaderästen des angrenzenden Lebergewebes, mit dem Resultat, dass dieses seinen lutzufluss nicht aus der Pfortader selbst erhält, sondern aus der. In diesen ezirken zeigt sich im Sonogramm häufig eine fokale Minder- a -2.1 Anatomie der und Gallenwege Die liegt an der Unterfläche der Leber (Abb a). Sie dient als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit. Mittels des Ductus cysticus ist sie end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der dorsal des Duodenums verläuft und an der Papilla Vateri in das Duodenum mündet (Abb b). Ihre lutversorgung erhält sie aus der A. cystica, die venöse Drainage erfolgt größtenteils in die Pfortader. a Skizze der und der intra- und extrahepatischen Gallenwege. 1: Ductus hepaticus dexter, 2: Ductus hepaticus sinister, 3: Ductus hepaticus communis, 4: Ductus cysticus, 5: Ductus choledochus. b Verlauf des Ductus choledochus und Mündung in das Duodenum. 1 5 s.o., 6: Ductus pancreaticus, 7: Papilla duodeni major, 8: Ampulla hepatopancreatica (gemeinsame Endstrecke von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus). Rote Linie: Leberunterrand. (nach: Fritsch H, Kühnel W. Taschenatlas Anatomie. d. 2. Thieme; 2009) b

2 104 2 Die nwand ist 3-schichtig (Mukosa, Submukosa, Muskularis) und hat einen Überzug aus Serosa Sonomorphologie Die liegt typischerweise zwischen Medioklavikularlinie und vorderer Axillarlinie. Die Wandstruktur des echofreien Hohlraums ist nur mit einem Schallkopf einer Frequenz von > 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen. 2.2 Worauf soll man achten? Größe: Normwerte sind Länge < 10 cm Querdurchmesser < 4 cm Zarte Wand der nicht kontrahierten : bei Einsatz des 3,5-MHz-Schallkopfes helle Linie, bei höherfrequentem Schallkopf Dicke < 3 mm. Die Wand der kontrahierten kann dicker als 3 mm sein. Das kontrahierte Organ imponiert im Längsschnitt als schlauchförmiges Gebilde, im Querschnitt als quer geschnittene Olive (Abb. -2.2). Eine Kontrolluntersuchung nach Nahrungskarenz ist nur bei klinischem Verdachtsmoment nötig. verfettung, wenn die übrige Leber verfettet ist (s. S. 254), in der kontrastverstärkten CT ein Perfusionsdefekt. Die nwand ist 3-schichtig: Innen finden sich eine eine Tunica mucosa mit Zylinderepithel und echerzellen sowie eine Submukosa. Je nach Füllungszustand ist die Schleimhaut verschieden stark gefältelt. Nach außen hin folgt die Tunica muscularis mit glatten Muskelfasern, die von Serosa überzogen ist Sonomorphologie Die liegt in einer Furche zwischen dem Lobus quadratus (Segment IV, linker Leberlappen) und dem rechten Leberlappen (Segment V). Ihre Lage ist sehr variabel die kann überall zwischen Epigastrium und rechter hinterer Axillarlinie liegen, aber die Medioklavikularlinie ist ein guter Anhaltspunkt. Sonografisch erscheint die als echofreier Hohlraum an der Leberunterfläche. Der 3-schichtige Aufbau der nwand ist nur mit nahfokussierten Schallköpfen einer Frequenz von > 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen: innen eine echodichte Linie (Schleimhaut), in der Mitte eine echoarme Schicht (Muskulatur), außen eine echodichte Linie (Serosaüberzug bzw. Eintrittsecho). 2.2 Worauf soll man achten? Größe: Sie variiert je nach Kontraktionszustand. Eine normale misst in der Länge < 10 cm, im Querdurchmesser < 4 cm. Zarte Wand der nicht kontrahierten : ei Untersuchung mit dem 3,5- MHz-Schallkopf stellt sich die Wand der gut gefüllten als helle Linie dar. Die normale Wanddicke, sofern mit einem höherfrequenten Schallkopf messbar, wird mit < 3 mm angegeben. Die Wand der meist nach einer Mahlzeit kontrahierten kann sogar etwas dicker als 3 mm sein. Die kontrahierte ist für Ultraschall-Geübte leicht zu erkennen: Ihr Lumen ist sehr klein; der Querdurchmesser kann 1 cm oder sogar weniger betragen. Im Längsschnitt imponiert sie als dünnes, schlauchförmiges Gebilde (Abb a), im Querschnitt als kleine Kokarde mit dunklem Zentrum ( quer geschnittene Olive, Abb b). Nur bei klinischem Verdacht auf Cholezystitis (s. S. 264 oder Schrumpfgallenblase) muss der Patient nüchtern (d. h. mit gefüllter ) nachuntersucht werden; die Kontraktion der nach einer Reizmahlzeit (s. S. 106) beweist dann die einwandfreie Funktion des Organs. Eine verdickte Wand bei gefüllter oder gar dilatierter ist in der Regel pathologisch. ei verkalkter Wand ( Porzellangallenblase, s. S. 266) sieht man nur die proximale Wand als helle Linie, dahinter einen Schallschatten. Porzellangallenblasen werden häufig nicht erkannt, weil die helle Linie plus Schallschatten mit einer lufthaltigen Darmschlinge verwechselt wird. Praktischer Tipp. Praktischer Tipp. evor Sie schreiben nicht darstellbar, prüfensie,ob eine kontrahierte, eine Porzellangallenblase, ein Ausgussstein oder ein ntumor (die ist mit Tumor ausgefüllt und hebt sich wenig von der Leber ab) vorliegt. Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der : Schallkopfferne Echos sind pathologisch. Ein Gallenstein erscheint als heller Fleck oder heller, bogenförmiger Streifen. Distal findet sich ein Schallschatten. Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der : Wenige, schwache Echos nahe der proximalen Wand ( Streuechos ) sind Artefakte (s. Tab S. 106) und normal. Echos im schallkopffernen Anteil der sind pathologisch und z.. durch Sludge bedingt (s. S. 263). Gallensteine erscheinen als helle Reflexe mit Schallschatten. Der Reflex kann entweder als Fleck erscheinen (bei weichen Steinen, bei denen aufgrund ihrer Konsistenz Schall ins Innere vordringt; der Fleck hat dann etwa die Dimensionen des Steines)

3 2.3 Untersuchungstechnik nach fettreicher Mahlzeit Darm a Längsschnitt. b Querschnitt. Ist die Abbildungsqualität so gut wie hier, besteht in der Regel kein Anlass, den Patienten nüchtern wieder einzubestellen, denn Steine kann man hier ebenso ausschließen wie eine Funktionsstörung. Niere Darm V. cava inferior M. psoas oder als heller, bogenförmiger Streifen (bei härteren Steinen mit Totalreflexion, der Streifen entspricht der Oberfläche des Steines). Merke. Füllt ein Stein die völlig aus, sehen Sie nur die Steinoberfläche als hellen ogen, den Rest der nicht (Ähnlichkeit mit der Porzellangallenblase!). Merke. 2.3 Untersuchungstechnik 2.3 Untersuchungstechnik Lagerung des Patienten: Rückenlage, bei adipösen Patienten oder bei Interposition luftgefüllter Darmschlingen Linksseitenlage. Lagerung des Patienten: Rücken-, ggf. Linksseitenlage. Untersuchungsstrategie: s. Tab Untersuchungsstrategie: s. Tab

4 Strategie zur sonografischen Untersuchung der Vorgehen Aufsuchen der mittels Querschnitt am rechten Rippenbogen korrespondierende Abbildung Abb , S. 94 Untersuchung im Längsschnitt im Querschnitt Abb a Abb b Aufsuchen der Untersuchung s. Abb Praktischer Tipp Aufsuchen der Die wird meistens zunächst an der rechten Medioklavikularlinie aufgesucht. Trotz ihrer variablen Lage entspringt sie immer aus der Leberpforte. Dies ist in schwierigen Fällen eine wichtige Hilfe bei der Suche. Stellen Sie zunächst die Pfortader im Verlauf ein (also mit einem Querschnitt am rechten Rippenbogen, s. Abb a, S. 93) und schwenken Sie dann nach kaudal. Fast stets taucht dann die auf, meist links im ild (s. Abb b, S. 94) Untersuchung Die wird im Längs- und Querschnitt eingestellt und vollständig untersucht (Abb. -2.3). Praktischer Tipp Normalbefund Versuchen Sie, die von interkostal durch die Leber hindurch zu schallen. Dann ist die Anzahl der Streuechos in der geringer. Ist die gefüllt, untersuchen Sie sie nach einer Reizmahlzeit (z.. Ei, Fett, Hamburger, Kaffee), um Aufschluss über die Organfunktion zu gewinnen. Untersuchen Sie die im Stehen. Steine, die im Infundibulum liegen und somit schwer zu erkennen sind, sinken dann in den Fundus ab, wo sie besser zu sehen sind. Stellen Sie die direkt (nicht durch die Leber) dar, drücken Sie sanft auf und lassen Sie den Patienten einatmen. Ist diese Sonopalpation schmerzhaft, weist dies auf eine nreizung (z.. bei Steinen) oder eine Cholezystitis hin ( sonografisches Murphy-Zeichen ). Ist eine Feinbeurteilung der Wand erforderlich (z.. zum Nachweis von Exsudat in der Wand, zur Verlaufskontrolle bei Cholezystitis), verwenden Sie einen Schallkopf mit einer Frequenz > 3,5 MHz, z.. 5 MHz. Die ist normal groß, von zarter Wand und ohne Nachweis intraluminaler Reflexe. 1 1 Streuechos werden, da sie Artefakte sind, nicht als Reflexe gewertet.

5 2.4 Probleme und Abhilfen Die im Längs- und Querschnitt Duodenum V. cava inferior a Längsschnitt. Meist erscheint die als ovale bis tropfenförmige echoleere Struktur mit echodichter egrenzung. M. psoas Niere Duodenum V. cava inferior b Querschnitt. Hier erscheint die kreisrund. 2.4 Probleme und Abhilfen 2.4 Probleme und Abhilfen Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Ungenügende Einatmung des Patienten. Schallhindernisse (Luft, Rippen) werden nicht erkannt. Ein durch Luft hinter der bedingter Reflex wird als Gallenstein fehlgedeutet oder umgekehrt. Häufige Fehler: unvollständige Untersuchung mangelnde Einatmung Übersehen von Schallhindernissen Fehldeutung von Artefakten Abhilfen: s. Tab Abhilfen: s. Tab

6 Sonografie der Probleme und Abhilfen Problem Ursache Abhilfe Die ist nicht echofrei darstellbar (verrauscht). Die ist nicht erkennbar. im absoluten Nahfeld des Schallkopfes Die Echos sind kein Rauschen, sondern echt. Darminterposition kontrahierte Porzellangallenblase, großer, die ganze ausfüllender Solitärstein oder mit Steinen prall gefüllte von rechts lateral aus durch die Leber hindurch untersuchen Linksseitenlage Differenzialdiagnose: Sludge, Polyp, Karzinom? Linksseitenlage interkostaler Zugang daran denken Im Zweifelsfall den Patienten nüchtern wieder einbestellen. daran denken (die erscheint nur als bogiger heller Reflex mit Schallschatten) 2.5 Wichtige Erkrankungen der nkarzinom Daran denken und erneut untersuchen! Hat das Karzinom die ausgefüllt oder ist es in die Leber eingewachsen, ist kein Lumen mehr erkennbar. Z. n. Cholezystektomie Anamnese, Inspektion (Narbe?) 2.5 Wichtige Erkrankungen der Übersicht über wichtige Erkrankungen der Gallensteine s. S. 262 Sludge s. S. 263 Cholezystitis s. S. 264 Porzellangallenblase s. S. 266 ntumoren s. S. 266