Jetzt zur TK wechseln!

Transkript

1 Techniker Krankenkasse Jetzt zur TK wechseln! Füllen Sie einfach direkt an Ihrem PC den angefügten TK-Mitgliedschaftsantrag aus und senden Sie ihn an die TK zurück. Wenn Sie Fragen zum TK-Mitgliedschaftsantrag haben, zum Beispiel Sie sich bitte an: zum Ausfüllen, wenden Telefon: Fax: Wählen Sie hier Ihre vorbereiteten Formulare Antrag für Berufstätige (1 Seite) Versandcoupon und Versandhinweise für den Postversand (1 Seite) Kündigungsschreiben an Ihre alte Kasse (1 Seite) Antrag zur Familienversicherung für Ihre/n Partner/in und bis zu 3 Kinder (2 Seiten) Informationen zum barrierefreien PDF-Formular (1 Seite) Insbesondere für die Familienversicherung kann es sein, dass Sie noch weitere Unterlagen besorgen und kopieren oder scannen müssen. Während des Ausfüllens werden diese Unterlagen hier zusammengestellt:

2 Mitgliedschaftsantrag für Berufstätige Techniker Krankenkasse Gesund in die Zukunft. Persönliche Angaben Herr Frau Ich möchte TK-Mitglied werdenab Name Vorname Geburtsdatum Straße, Haus-Nr. / PLZ, Ort Telefon (tagsüber, mobil)* Telefon* * Rentenversicherungs-Nr. Wenn Sie noch keine haben, benötigen wir folgende Angaben: Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Ich bin Mutter/Vater eines/mehrerer Kindes/Kinder. (Ein Nachweis, z. B. eine Kopie der der Geburtsurkunde/-n liegt bei, wird nachgereicht.). Mitversichert werden soll/sollen mein Ehepartner/Lebenspartner. mein/meine Kind/Kinder. Für Detailinformationen bitte anhängendes Formular ausfüllen. Angaben zur letzten Versicherung Bezeichnung der letzten Krankenkasse/Versicherung von bis Ich war familienversichert. Ich war pflichtversichert, die Kündigungsbestätigung 1 liegt bei. wird nachgereicht. 1 Nur mit dieser Kündigungsbestätigung kann Ihre Mitgliedschaft bei der TK beginnen. Ich war freiwillig versichert, die Kündigungsbestätigung 1 liegt bei. wird nachgereicht. Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Ich habe mich von der Rentenversicherung befreien lassen. Ich habe mich von der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen. Bankverbindung* Abbuchung/Einzugsermächtigung Überweisung Name des Geldinstituts Ort Kontoinhaber/-in Konto-Nr. BLZ Unterschrift des Kontoinhabers (bei Einzugsermächtigung, wenn Antragsteller/-in und Kontoinhaber/-in nicht identisch sind) Angaben zu Einkünften Ich übeeine Beschäftigung aus. Ich übeeine selbstständige Tätigkeit aus. Ich bin Gesellschafter/-in und/oder Geschäftsführer/-in einer. Name der Firma Anschrift Mein monatlicher Bruttoarbeitsverdienst ohne Sozialzulagen (bei Nichtarbeitnehmern die gesamten Einnahmen) beträgt EUR. Meineeinmaligen Bezüge (z. B. Weihnachts- und Urlaubsgeld) betragen insgesamtjährlich EUR. Ich beziehe Rente seit. Rentenzeichen Ich habe Rente beantragt am. Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).

3 So leicht ist der Wechsel zur TK: Techniker Krankenkasse Für alle pflicht- und freiwillig Versicherten gelten einheitliche Kündigungsfristen, unabhängig von Einkommensgrenzen. Alle Versicherten sind nach einem Kassenwechsel grundsätzlich mindestens 18 Monate an ihre Kasse gebunden. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate zum Monatsende. Nach Erhalt der Kündigung ist Ihre alte Krankenkasse verpflichtet, Ihnen binnen 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Beispiel: Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse am 15. Juni zum 31. August des Jahres. Am 1. September beginnt die Mitgliedschaft bei der TK. In wenigen Schritten zur TK: Mitgliedschaftsantrag und Kündigung am PC ausfüllen, ausdrucken und unterschreiben. Kündigung an die alte Krankenkasse schicken. Antrag mit dieser Seite als Begleitbrief in einen Fensterumschlag stecken oder Adress-Coupon auf Briefkuvert kleben. Mitgliedsantrag und falls Ihnen diese bereits vorliegt Kündigungsbestätigung* beifügen. Portofrei zur TK senden. * Die Kündigungsbestätigung Ihrer alten Kasse sollte binnen 14 Tagen vorliegen. Falls nicht, können Sie Ihren Antrag bereits gern zur TK senden und die Kündigungsbestätigung später nachreichen. Das Porto zahlt die TK für Sie. Techniker Krankenkasse

4 Kündigung meiner Mitgliedschaft Versicherungsnummer: Datum: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum. Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu. Mit freundlichen Grüßen

5 Familienversicherung mitversicherte Personen Name: Vorname: Geburtsdatum: Mein Ehe-/Lebenspartner* soll ab beitragsfrei mitversichert werden. * nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Mein Kind/meine Kinder soll/sollen ab beitragsfrei mitversichert werden. Mein Familienstand: Ich bin ledig. verheiratet. getrennt lebend. geschieden seit verwitwet. Mein Ehegatte ist nicht mit den Kindern verwandt (keine weiteren Angaben zum Ehe-/Lebenspartner erforderlich). Ehepartner oder Lebenspartner* * nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird. Name, Vorname (bei abweichendem Nachnamen zum Mitglied bitte eine Heiratsurkunde beifügen. Die Urkunde Anschrift (nur wenn sie abweicht) / geboren am liegt bei. wird nachgereicht. Mein Ehe-/Lebenspartner ist/war von bis gesetzlich krankenversichert als Mitglied. Familienversicherter. Name/Anschrift der Krankenkasse Wenn keine gesetzliche Krankenversicherung vorliegt und Ihre Kinder versichert werden sollen, füllen Sie bitte die Angaben zum Einkommen aus. Angaben zum Einkommen des Ehepartners oder Lebenspartners Mein Ehe-/Lebenspartner hateigenes Einkommen: ja nein Bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehe-/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert ist oder bei der TK familienversichert werden soll. Mein Ehe-/Lebenspartner übt seit dem Das durchschnittliche Bruttoeinkommen beträgt monatlich eine Beschäftigung aus (bitte auch eine geringfügige Beschäftigung nennen). Euro. Mein Ehe-/Lebenspartner ist seit dem selbstständig tätig.** ** der letzte Einkommensteuerbescheid Das durchschnittliche Bruttoeinkommen beträgt monatlich Euro. liegt bei. wird nachgereicht. Mein Ehe-/Lebenspartner hat seit dem Das durchschnittliche Bruttoeinkommen beträgt monatlich sonstige Einkünfte (z. B. Rente, Einnahmen aus Vermietung, Zinsen).** Euro. Angaben zur Krankenversichertennummer des Ehepartners oder Lebenspartners Rentenversicherungs-Nr. Bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehe-/Lebenspartner bei der TK familienversichert werden soll. Wenn Sie noch keine haben, benötigen wir folgende Angaben: Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Namen der Kinder (bei abweichenden Nachnamen zum Mitglied bitte eine Geburtsurkunde beifügen) Bitte nur ausfüllen, wenn Ihr/Ihre Kind/Kinder bei der TK familienversichert werden soll/sollen. Vorname Geburtsdatum Anschrift (falls sie abweicht) Verwandtschaftsverhältnis (Sohn, Tochter, Stief-/Pflegekind, Enkel) bei abweichenden Nachnamen zum Mitglied bitte eine Geburtsurkunde beifügen liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht. Bitte auf der nächsten Seite weiter ausfüllen.

6 Mein Kind war bisher gesetzlich versichert als Familienangehöriger. Familienangehöriger. Familienangehöriger. Mitglied. Mitglied. Mitglied. von von von Name der Krankenkasse Ort der Krankenkasse Angaben zu den Einkünften Ihres/Ihrer Kindes/Kinder (Bitte nur ausfüllen, wenn sie eigene Einnahmen haben.) Durchschnittliches monatliches Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügigerbeschäftigung EUR EUR EUR Regelmäßige durchschnittliche Einkünfte im Monat im Sinne des Einkommensteuerrechts von von von (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen), Rente, Versorgungsbezüge EUR EUR EUR Art der Einkünfte Angaben zum Schulbesuch/Studium Ihres/Ihrer Kindes/Kinder (Bei Kindern ab 23 Jahren benötigen wir eine aktuelle Schul-/Studienbescheinigung.) Schulart/Studienart Hauptschule Realschule Hauptschule Realschule Hauptschule Realschule Gymnasium Gesamtschule Gymnasium Gesamtschule Gymnasium Gesamtschule Universität Hochsch./FH Universität Hochsch./FH Universität Hochsch./FH sonstige sonstige sonstige eine aktuelle Schul-/Studienbescheinigung liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht Dauer des Schulbesuches/Studiums von von von Angaben zum Grundwehr-/Zivildienst Ihres/Ihrer Kindes/Kinder Mein Kind leistet/leistete Grundwehr- oder von von von Zivildienst eine Dienstzeitbescheinigung liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht. liegt bei. wird nachgereicht. Angaben für eine Krankenversichertennummer Ihres/Ihrer Kindes/Kinder Rentenversicherungsnummer Falls nochkeine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitten wir noch umfolgende Angab : en Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Ich informiere Sie, wenn sich die Angaben ändern, z. B. die Höhe des Einkommens oder der Beginn einer eigenen Mitgliedschaft meiner Familienangehörigen. Meine Familienangehörigen haben zugestimmt, ihre Daten anzugeben. Datum Unterschrift Unterschrift der Angehörigen (Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht eine Unterschrift aus.) Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist 284 Sozialgesetzbuch V(SGB V) in Verbindung mit 206 SGB Voder 28oSGB IV und 94SGB XI inverbindung mit 50SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen. * freiwillige Angaben

7 Techniker Krankenkasse Info zum PDF-Formular Sie können die Formularfelder ausfüllen und das ausgefüllte Formular mit Adobe Reader speichern und ausdrucken. Klicken Sie für weitere Anzeigeoptionen auf "+" des ersten Lesezeichens Anzeige & Bedienungsfunktionen. Die Lesezeichennavigation und Navigations- Buttons im Formular führen zum ersten Formularfeld einer Seite oder eines Abschnitts. Ab Reader 8 vor dem digitalen Vorlesen die Sprachausgabe aktivieren: Ihre Vergrößerungsoptionen Menü: >Anzeige >Sprachausgabe> Sprachausgabe aktivieren, oder mit Das Formular öffnet in Ganzseitendarstellung, Tastaturbefehl: Strg+Shift+Y. Dieser Icon:, Tastatur: Strg+0 (Null). Befehl deaktiviert auch die Sprachausgabe. Nächste Vergrößerung Fensterbreite, Icon: > Anzeige Fensterbreite", Tastatur: Strg+2. Ist die Sprachausgabe für Formulare und das Lesen aktiviert, startet das Vorlesen direkt Am Kopf des Formulars finden Sie einen beim Öffnen einer TK-Formulardatei. Button für noch stärkere Vergrößerung. Gehen Sie mit der TAB-Taste vorwärts und Gehen Sie mit der Tabulator-Taste durch mit Shift+TAB zurück. Dabei werden bei das Formular. Das jeweils aktive Formularfeld aktivierter Sprachausgabe alle Formularist an einem blauen Rahmen erkennbar. informationen einschließlich Überschriften, Weitere Vergrößerungsmöglichkeit bringt das Erklärungstexten und wenn vorhanden, Schließen des Lesezeichenfensters durch Ihre Einträge vorgelesen; auch diese Seite. Klick auf die Registerkarte "Lesezeichen", oder Tastatur: Alt+A-N-L. Wenn das Handwerkzeug wie hier abgebildet einen Pfeil enthält, können Sie zum Vergrößern in den Text klicken (z.b. hier). Das Vorlesen von Formularfeldern wird einmalig in den Grundeinstellungen aktiviert: Menü: >Bearbeiten, >Grundeinstellungen, >Lesen, > Formularfelder lesen (Checkbox), oder Tastatur: Strg+K, L, Alt+F. Bei "Stimme" muss im Menü "Lesen" ein deutscher Sprecher eingestellt sein. Tastatur: Strg+K, L, Alt+M. Ein flexibler Zeilenumbruch ist hier und auf Formularseiten nicht verfügbar. Vorlesen von Formularfeldern Die vermutlich voreingestellte englische Stimme "Microsoft Sam" oder "-Anna" muss durch eine deutsche Stimme ersetzt werden: Nutzen Sie die Hilfeseite bei tk.de zum Download und Installation deutscher Stimmen,. Kommentieren und markieren Sie mit den Hervorheben- und Notiz-Werkzeugen (Strg+6 öffnet ein neues Notizfeld). Klicken Sie HIER oder unter Info zu PDF- um die Kommentar- und Notiz- Funktionen, Werkzeuge ein- und auszublenden. Sie schaffen mit Kommentaren im Kommentare-Fenster Ihre eigene Navigationsebene und können dort Kommentare exportieren, importieren und beantworten. Techniker Krankenkasse: Das Kopieren von Bildern, Texten, Lesezeichen, Formularfeldern, Programmcode dieser PDF-Datei ist unzulässig.