E.U. Consulting UG Gartenstr Barntrup. Fjodor Fast group.de Mob:

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1 Wenn Sie sich bereits dafür entschieden haben die Krankenkasse zu echseln, füllen Sie bitte folgende Forulare aus und senden Sie diese ausgedruckt und unterschrieben an folgende Adresse: E.U. Consulting UG Gartenstr Barntrup Sollten Sie darüber nachdenken die Krankenkasse zu echseln, epfehlen ir Ihnen sich it uns in Kontakt zu setzen u noch ehr und individuelle Inforationen zu bekoen. Lassen Sie sich von uns beraten und von den Vorteilen überzeugen und entscheiden Sie dann über einen Wechsel! Fjodor Fast group.de Mob:

2 Original an die DAK-Gesundheit schicken Fax-Nr Ich ähle die schaft in der DAK-Gesundheit ab Persönliche Angaben Frau Herr Nae, Vornae Geburtsdatu Telefon / Handy * Anschrift * Rentenversicherungsnuer Krankenversicherten-Nr. nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnuer vorliegt Geburtsnae Geburtsort Staatsangehörigkeit Bei Adressänderung darf die Deutsche Post AG eine neue Anschrift an die DAK-Gesundheit eiterleiten. Geburtsland Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ich bin Arbeitneher(in) Auszubildende(r) hauptberuflich selbstständig Student(in) (Bitte Iatrikulationsbescheinigung beilegen) (z.b. Beater, Hausfrau, Scherbehinderter, Kind) arbeitslos (Bitte Bescheid beifügen) Rentner(in) / Rentenantragsteller(in) (Bitte ggf. Rentenbescheid beifügen) Beschäftigungs-/Studienbeginn Arbeitgeber / Hochschule Nae Anschrift onatl. Bruttoarbeitsentgelt einalige Einnahen (z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld) Ich bin an der Fira (Gesellschaft) beteiligt / it de Arbeitgeber verandt / verschägert. Ich übe eine eitere Beschäftigung aus nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus Ich nehe erstals eine Beschäftigung auf Ich studiere zurzeit i. Fachseester i Rahen eines dualen Studius Ich bin neben eine Studiu beschäftigt Ich bin neben eine Studiu selbstständig tätig die öchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden Ich habe einen Rentenantrag gestellt a Ich beziehe Rente ab/seit Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Betriebsrente/Pension) bz. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Ich erhalte Leistungen nach eine Versorgungsgesetz. Ich habe ich befreien lassen von der (Bitte ggf. Bescheid beifügen) Krankenversicherungspflicht Rentenversicherungspflicht Für ich ist der Anspruch auf Failienversicherung erloschen / ausgeschlossen. Angaben zur Vorversicherung Nae und Ort der Krankenkasse Ich ar in den letzten 18 Monaten versichert bei pflichtversichert freiillig versichert failienversichert über Nae des Hauptversicherten Pflegeversicherungspflicht Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse liegt bei ird nachgereicht Nur it dieser Kündigungsbestätigung kann Ihre schaft bei der DAK-Gesundheit beginnen. privat versichert Auslandsaufenthalt Feststellung der Elterneigenschaft Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)? (Bitte Nacheis beifügen) Partnernuer Angaben zu Angehörigen Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder), die beitragsfrei itversichert erden sollen. Datu, Unterschrift Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen ir, u unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist 28 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung it 206 SGB V oder 28 o SGB IV und 9 SGB XI in Verbindung it 50 SGB XI. Wir inforieren Sie gern, ie ir Ihre Daten schützen.

3 Ausfertigung für Antragsteller(in) Ich ähle die schaft in der DAK-Gesundheit ab Persönliche Angaben Frau Herr Nae, Vornae Geburtsdatu Telefon / Handy * Anschrift * Rentenversicherungsnuer Krankenversicherten-Nr. nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnuer vorliegt Geburtsnae Geburtsort Staatsangehörigkeit Bei Adressänderung darf die Deutsche Post AG eine neue Anschrift an die DAK-Gesundheit eiterleiten. Geburtsland Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ich bin Arbeitneher(in) hauptberuflich selbstständig Auszubildende(r) Student(in) (Bitte Iatrikulationsbescheinigung beilegen) (z.b. Beater, Hausfrau, Scherbehinderter, Kind) arbeitslos (Bitte Bescheid beifügen) Rentner(in) / Rentenantragsteller(in) (Bitte ggf. Rentenbescheid beifügen) Beschäftigungs-/Studienbeginn Arbeitgeber / Hochschule Nae Anschrift onatl. Bruttoarbeitsentgelt Ich bin an der Fira (Gesellschaft) beteiligt / it de Arbeitgeber verandt / verschägert. Ich übe einalige Einnahen (z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld) eine eitere Beschäftigung aus nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus Ich nehe erstals eine Beschäftigung auf Ich studiere zurzeit i. Fachseester i Rahen eines dualen Studius Ich bin neben eine Studiu beschäftigt Ich bin neben eine Studiu selbstständig tätig die öchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden Ich habe einen Rentenantrag gestellt a Ich beziehe Rente ab/seit Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Betriebsrente/Pension) bz. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Ich erhalte Leistungen nach eine Versorgungsgesetz. Ich habe ich befreien lassen von der (Bitte ggf. Bescheid beifügen) Krankenversicherungspflicht Rentenversicherungspflicht Für ich ist der Anspruch auf Failienversicherung erloschen / ausgeschlossen. Angaben zur Vorversicherung Nae und Ort der Krankenkasse Ich ar in den letzten 18 Monaten versichert bei pflichtversichert freiillig versichert failienversichert über Nae des Hauptversicherten Pflegeversicherungspflicht Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse liegt bei ird nachgereicht Nur it dieser Kündigungsbestätigung kann Ihre schaft bei der DAK-Gesundheit beginnen. privat versichert Auslandsaufenthalt Feststellung der Elterneigenschaft Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)? (Bitte Nacheis beifügen) Partnernuer Angaben zu Angehörigen Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder), die beitragsfrei itversichert erden sollen. Datu, Unterschrift Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen ir, u unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist 28 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung it 206 SGB V oder 28 o SGB IV und 9 SGB XI in Verbindung it 50 SGB XI. Wir inforieren Sie gern, ie ir Ihre Daten schützen.

4 Original für DAK-Gesundheit Antrag DAKaktivLebenBonus für das Jahr Nae, Vornae Geburtsdatu (TT/MM/JJJJ) Geschlecht Failienversicherte/-r Failienversicherte/-r Failienversicherte/-r Ich ünsche, dass ein DAKaktivLebenBonus, ggf. einschließlich der Boni für alle oben aufgeführten Personen, auf folgendes Konto überiesen ird: Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN (internationale Kontonuer) BIC (internationale Bankleitzahl) Unterschrift Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustiung der Failienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Failienangehörigen reicht die Unterschrift des Failienangehörigen aus. Die Erhebung Ihrer persönlichen Daten (Sozialdaten) ist für die Durchführung Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung erforderlich. Die gesetzlichen Grundlagen bilden die 28 und 206 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch soie die 9 und 50 SGB Elftes Buch in Verbindung it 21 SGB Zehntes Buch. Ausfüllen so geht s: Bitte tragen Sie in das Feld die Ziffer der zusätzlichen Voraussetzung ein, die Sie erfüllen. Ziffer zusätzl. Voraussetzung

5 Ausfertigung für Antragsteller(in) Antrag DAKaktivLebenBonus für das Jahr Nae, Vornae Geburtsdatu (TT/MM/JJJJ) Geschlecht Failienversicherte/-r Failienversicherte/-r Failienversicherte/-r Ich ünsche, dass ein DAKaktivLebenBonus, ggf. einschließlich der Boni für alle oben aufgeführten Personen, auf folgendes Konto überiesen ird: Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN (internationale Kontonuer) BIC (internationale Bankleitzahl) Unterschrift Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustiung der Failienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Failienangehörigen reicht die Unterschrift des Failienangehörigen aus. Die Erhebung Ihrer persönlichen Daten (Sozialdaten) ist für die Durchführung Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung erforderlich. Die gesetzlichen Grundlagen bilden die 28 und 206 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch soie die 9 und 50 SGB Elftes Buch in Verbindung it 21 SGB Zehntes Buch. Ausfüllen so geht s: Bitte tragen Sie in das Feld die Ziffer der zusätzlichen Voraussetzung ein, die Sie erfüllen. Ziffer zusätzl. Voraussetzung

6 Kündigung einer schaft, Krankenversichertennuer: Sehr geehrte Daen und Herren, hierit kündige ich eine schaft in Ihrer Krankenkasse zu nächstöglichen Zeitpunkt. Ein ggf. bestehendes Sonderkündigungsrecht ird ausdrücklich in Anspruch genoen. Bitte senden Sie ir ugehend eine Kündigungsbestätigung zu. Sätliche in der Vergangenheit abgegebenen Werbe- und Anruferlaubnisse iderrufe ich ausdrücklich it sofortiger Wirkung und vereise soit auf 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG und 20 UWG; dies ufasst auch Rückerbeversuche (eder postalisch, fernündlich noch sonstiger Art). Bei Zuiderhandlungen behalte ich ir eitere Schritte vor. Mit freundlichen Grüßen

7 Ihr Nae und Ihre Anschrift (Absender( Anschrift bisherige Krankenkasse Ort, Datu Kündigung einer schaft, Krankenversichertennuer: Sehr geehrte Daen und Herren, hierit kündige ich eine schaft in Ihrer Krankenkasse zu nächstöglichen Zeitpunkt. Ein ggf. bestehendes Sonderkündigungsrecht ird ausdrücklich in Anspruch genoen. Bitte senden Sie ir ugehend eine Kündigungsbestätigung zu. Sätliche in der Vergangenheit abgegebenen Werbe- und Anruferlaubnisse iderrufe ich ausdrücklich it sofortiger Wirkung und vereise soit auf 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG und 20 UWG; dies ufasst auch Rückerbeversuche (eder postalisch, fernündlich noch sonstiger Art). Bei Zuiderhandlungen behalte ich ir eitere Schritte vor. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift

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