Alkohol und Tabak, Medizinische und Soziologische Aspekte von Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit

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2 Alkohol und Tabak, Medizinische und Soziologische Aspekte von Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit Otto-Michael Lesch Henriette Walter mit einem Beitrag von Christian Wetschka

3 Ao. Univ.-Prof. Dr. Otto-Michael Lesch Ao. Univ.-Prof. Dr. Henriette Walter Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Währinger Gürtel Wien Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Funksendung, der Wiedergabe auf photo mechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handels namen, Waren bezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Sämtliche Angaben in diesem Fachbuch/wissenschaftlichen Werk erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung und Kontrolle ohne Gewähr. Insbesondere Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eine Haftung des Autors oder des Verlages aus dem Inhalt dieses Werkes ist ausgeschlossen Springer-Verlag/Wien Printed in Austria SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.at Umschlagbild: Copyright Konrad Whote / Minden Pictures Layout: Manuela Pöschko Lektorat: Mag. Josef Weilguni Satz: PTP-Berlin Protago-T E X-Production GmbH, Berlin, Deutschland Druck: Strauss GmbH, Mörlenbach, Deutschland Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier SPIN: Mit 135 Abbildungen Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie, detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN SpringerWienNewYork

4 Danksagung Nach mehr als 30 Jahren Arbeit mit psychiatrischen Patienten und besonders mit Abhängigen möchte ich mich bei mehreren, für mich ganz wichtigen Persönlichkeiten bedanken. Berner P., Mader R. und Strotzka H. waren zu Beginn meiner Tätigkeit häufig eine große Stütze. Sie haben mich in meiner Haltung unseren Patienten gegenüber, aber auch in Bezug auf mein Arbeitsteam wesentlich beeinflusst. Der Aufbau der Behandlungskette und die wissenschaftliche Begleitforschung benötigten sehr viel Zeit, aber auch eine sehr hohe Flexibilität. Ohne die Mithilfe von Berner P. und Mader R. wäre die gesamte Arbeit nicht möglich gewesen. In der wissenschaftlichen Arbeit haben mir Böning J., Pelc I., Tabakoff B., Platz W. und DeWitte P. immer bewusst gemacht, dass psychosoziale Faktoren genauso wichtig sind wie biologische Vulnerabilitäten. Diese Personen, aber auch viele andere halfen mir, unsere Daten international zu publizieren und auch auf vielen internationalen Kongressen zur Diskussion zu stellen. Meinem wissenschaftlichen Team verdanke ich viele Daten, aber auch viele interessante Stunden mit neuen wissenschaftlichen Ideen. Poltnig H., der leider viel zu früh verstorben ist, hat die ersten Grundlagen zu den PC-Dokumenten auch fast ohne jede Bezahlung geliefert, und Walter H. hat es erst möglich gemacht, dass dieses Manuskript in dieser Form vorliegt. Letztlich bedanke ich mich bei meiner Familie, die die letzten 30 Jahre immer wieder auch an vielen Wochenenden ohne mich auskommen musste, aber trotzdem immer eine Atmosphäre schuf, in der man entspannen konnte und in der man auch immer wieder darauf hingewiesen wurde, dass es neben der Arbeit viele genauso wichtige andere Bereiche gibt. Vorworte: Otto M. Lesch Helmut Seitz Karl Mann Sekretariatsarbeit: Tamara Gallistl

5 Vorwort Alkoholismus ist die Suchtkrankheit unserer Zeit. Alkohol stellt ein weltweites Gesundheits problem von außergewöhnlichem Ausmaß dar, wobei Europa eine traurige Führungsrolle einnimmt. 55 Millionen erwachsene Europäer üben dabei einen gefährlichen Umgang mit Alkohol, und 23 Millionen werden als Abhängige eingeschätzt. Die Kosten, die die Gesund heitssysteme für Alkoholfolgekrankheiten und Ausfälle im Berufsleben tragen müssen, sind gewaltig und werden für die Bundesrepublik Deutschland mit ca. 20 Milliarden Euro jähr lich angegeben. Neben der Suchtkrankheit selbst sind unzählige Alkoholfolgekrankheiten bis hin zu Unfällen und Suiziden sowie soziale und berufliche Probleme (Familienprobleme, Arbeitslosigkeit etc.) zu nennen. Besonderen Anlass zur Sorge bereitet das immer niedriger werdende Einstiegsalter für die Droge Alkohol, das zwischenzeitlich bei 13 bis 14 Jahren liegt. Bei diesem frühen chronischen Alkoholkonsum wird man in der Zukunft mit noch mehr Abhängigen und noch mehr schweren Alkoholfolgekrankheiten wie z. B. der Leberzirrhose rechnen müssen. Es gibt kaum Alkoholiker, die nicht gleichzeitig Nikotinabusus betreiben. Rauchen hat ähn lich schwere Folgen für die Gesundheit, und neueste Zahlen aus der Bundesrepublik Deutsch land zeigen, dass jährlich über Menschen an tabakbedingten Ursachen (Krebs, Kreislauferkrankungen und Atemwegserkrankungen) sterben. Alkohol- und Tabaksucht ha ben eine außergewöhnliche breite Wirkung auf nahezu alle Organe des menschlichen Kör pers. Aus diesem Grunde ist es wichtig, dass nicht nur Psychiater und Suchtspezialisten sich mit dieser Thematik auseinandersetzen, sondern dass alle Mediziner gleichgültig in wel chem Bereich sie tätig sind dieses Problem kennen, zu diagnostizieren wissen und die rich tigen Wege zur Intervention rechtzeitig einschlagen können. Professor Otto-Michael Lesch, einem Psychiater mit höchster internationaler Reputation, ist es auf grund seiner über 40-jährigen Erfahrung im Umgang mit Suchtkranken gelungen, mit seinem Buch Alkohol und Tabak, Medizinische und Soziologische Aspekte von Gebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit ein Werk vorzulegen, das nicht nur diesen Gesichtspunkten gerecht wird, sondern auch nahezu alle Aspekte dieser Suchtkrankheit (Prä vention, Diagnostik, Folgeerkrankungen, Therapie) berücksichtigt. Trotz der weitgefächerten Diskussion geht er an einigen Stellen erfreulich in die Tiefe, ohne sich dabei zu verlieren. Sowohl der theoretisch tätige Wissenschaftler als auch der Praktiker werden nahezu alles darin finden, was sie suchen. Ganz besonders erfreulich ist dabei die Integration von Fallbei spielen aus der Praxis. Otto-Michael Lesch legt hierbei besonderen Wert auf die Integration seiner von ihm entwickelten Typologie der Alkoholabhängigkeit. Die Lesch-Typologie der Alkoholabhängigkeit hat zwischenzeitlich weltweit große Akzeptanz gefunden und wurde erst unlängst von einer Expertengruppe unter der Leitung von Professor Otto- Michael Lesch neu evaluiert und strukturiert. Die Typologie scheint deshalb so wichtig zu sein, weil sie sowohl die Einschätzung von Prognose als auch von therapeutischem Ansprechen auf unterschiedliche Therapiestrategien voraussagen kann. Otto-Michael Lesch setzt mit seinem Werk die klassische Tradition deutschsprachiger Psychiater auf dem Gebiet der Alkoholforschung und Behandlung fort. Er setzt hierbei durch das Einbringen moderner Gesichtspunkte und neuer wissenschaftlicher Ergebnisse in fast allen Bereichen neue Maßstäbe. Als Präsident der Europäischen Alkoholforschungsgesellschaft (ESBRA) möchte ich Otto- Michael Lesch und seinen Mitarbeitern zu diesem Werk gratulieren und ihm ganz herzlich

6 Vorwort dafür danken. Mein Wunsch wäre es, dass dieses Buch in einer englischen Übersetzung möglichst bald erscheint, sodass es für viele interessierte Leser auch in den Ländern der Europäischen Gemeinschaft zur Verfügung steht. Prof. Dr. med. Helmut K. Seitz Alkoholforschungszentrum der Universität Heidelberg Präsident der Europäischen Gesellschaft für Biomedizinische Alkoholismusforschung (ESBRA) Die Global Burden of Disease Study der Weltgesundheitsorganisation liefert seit Jahren Daten über Ursachen und Bedingungen von Krankheiten. Betrachtet man die Ergebnisse in Europa und Nordamerika, so findet sich unter den zehn wichtigsten Krankheitsverursachern dreimal der Konsum psychotroper Substanzen. Rauchen auf Platz 1, Alkoholkonsum auf Platz 3 und illegale Drogen auf Platz 8. Die Bedeutung des Konsums dieser Suchtstoffe ist für viele überraschend. Zugleich bietet die WHO-Studie klare Hinweise für eine Verbesserung der Situation. Schließlich handelt es sich beim Rauchen, beim Alkoholtrinken und bei der Einnahme von Drogen um prinzipiell veränderbares menschliches Verhalten. Vor diesem Hintergrund sind Bücher wie das vorliegende so wichtig. Der Autor, Herr Prof. Dr. Otto-Michael Lesch, ist seit Jahrzehnten eine ausgewiesene Forscherpersönlichkeit im Bereich der Psychiatrie und Suchtmedizin. Daher werden alle relevanten Fragen, insbesondere die therapeutischen Vorgehensweisen, ausführlich auf modernem Kenntnisstand dargestellt. Eine besondere Note erhält das Buch durch einen Ansatz, für den Otto-Michael Lesch weithin bekannt wurde. Er teilt Süchtige in diverse Untergruppen ein und empfiehlt eine subgruppenspezifische Therapie. Auch wenn derartige Einteilungen methodisch außerordentlich schwierig sind und über die Jahre auch immer weiter modifiziert werden müssen, stellen sie einen in der Praxis höchst bedenkenswerten neuen Therapieansatz dar. Den Leserinnen und Lesern dieses Buches steht somit eine hochinteressante Lektüre und zugleich auch eine praxisnahe Handreichung zu einer verbesserten Therapie ihrer Patienten zur Verfügung. Prof. Dr. med. Karl Mann Ordinarius für Suchtforschung Universität Heidelberg Stellv. Direktor des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit Mannheim VIII

7 Vorwort Erklärung Erklärung Soweit in diesem Buch personenbezogene Begriffe verwendet werden, gelten diese in gleicher Weise für Frauen und Männer; zwecks besserer Lesbarkeit wird jedoch ohne Diskriminierungsabsicht meist nur eine geschlechtsspezifische Bezeichnung verwendet. IX

8 Inhaltsverzeichnis 1 Hintergrund zur Entstehung des Buches Ziele des vorliegenden Buches Persönliche Gründe für den Autor, dieses Buch zu verfassen Abhängigkeitserkrankungen eine Volkskrankheit? 5 Eine kurze Übersicht Einleitung Prävention Die Diagnose Abhängigkeit Ätiologie der Abhängigkeit Folgeschäden von Abhängigkeiten Folgekrankheiten in den Hirnfunktionen Untergruppen von Abhängigkeiten Motivation von Abhängigen Der Weg von der Motivation zur Therapie Rückfälle bei Abhängigkeitserkrankungen Spezifische Gruppen von Abhängigen Komorbiditäten bei Abhängigkeitserkrankungen Übergewicht, Essstörungen Geschlechter Abhängigkeit und Obdachlosigkeit Polytoxikomanie Nicht stoffgebundene Suchtformen 11 3 Ätiologie der Abhängigkeitserkrankungen Das psycho-sozio-biologische Modell Psychologische Theorien Lerntheoretische Ansätze Tiefenpsychologische Modelle Triebpsychologischer Ansatz Ich-psychologische Ansätze Objektpsychologisches Modell Narzissmustheoretischer Ansatz Systemtheoretische Erklärungsmodelle Soziale Erklärungsansätze Biologische Theorien zur Ätiologie von Tabak- und Alkoholabhängigkeit verfasst mit Henriette Walter Wichtige Aspekte zu Tabak und Alkohol aus der Grundlagenforschung XI

9 Inhaltsverzeichnis Aspekte aus dem Alkohol- und Tabakmetabolismus Schädigungen durch Tabak und Alkohol in der Schwangerschaft ein Risikofaktor Rauchen in der Schwangerschaft Alkohol in der Schwangerschaft Ätiologische Aspekte von Tabak- und Alkoholabhängigkeit aus epidemiologischer Sicht Die Ätiologie der Abhängigkeit aus klinisch-psychiatrischer Sicht Präventionsstrategien Einstellung zu Suchtmitteln Einstellung zum Alkoholkonsum Einstellungen zum Tabakkonsum Primäre Prävention von Tabak- und Alkoholabhängigkeit Sekundäre Prävention: Früherkennung und Frühintervention Wege der Entwicklung von Tabak- und Alkoholabhängigkeit Schlussfolgerungen für die sekundäre Prävention Maßnahmen, die das Suchtmittel betreffen Maßnahmen, die den Jugendlichen helfen sollen, ein suchtmittelfreies Leben zu führen Tertiäre Prävention (siehe Kapitel 9) 39 5 Diagnose von Missbrauch und Abhängigkeit Probleme psychiatrischer Diagnosen Entwicklung des Suchtbegriffes Suchtmittelbezogene Diagnosen im ICD Der schädliche Gebrauch (Missbrauch F10.1, F17.1 im ICD-10) Das Abhängigkeitssyndrom F10.2 oder F17.2 (im ICD-10) Das Entzugssyndrom (ICD-10: F10.3) Suchtmittelbezogene Diagnosen im DSM-IV (American Psychiatric Association. 1994) Das DSM-IV und die multidimensionale Diagnostik in fünf Achsen Diagnosen nach DSM-IV Achse I Tabak- oder Alkoholmissbrauch Tabak- oder Alkoholabhängigkeit Untergruppen im DSM-IV in Bezug auf die Art der Abhängigkeit Untergruppen nach dem Verlauf Entzugssymptomatik von Tabak und Alkohol Gemeinsamkeiten und Unterschiede von ICD-10 und DSM-IV Folgen dieser Klassifikationssysteme für Therapie und Forschung Alkohol Studien zur medikamentösen Rückfallprophylaxe (nach Hester RK und Miller WR. 2003) Studien zur Rückfallprophylaxe mittels Psychotherapie Systemische Therapien Tabak 52 XII

10 Inhaltsverzeichnis 6 Typen, Dimensionen und Verläufe Alkoholabhängigkeit Die Entwicklung der Typologieforschung Typen, die heute wissenschaftliche und praktische Bedeutung haben Die Zwei-Typen-Lösungen Die Typologie nach Schuckit Die Typologie nach Cloninger Die Typologie nach Babor Die Vier-Typen-Lösungen Die Typologie nach Del Boca und Hesselbrock Die Typologie nach Windle und Scheidt Die Typologie nach Foroud Erfassung des Schweregrades in verschiedenen Dimensionen Addiction Severity Index (ASI) Syndromdiagnose nach Scholz Tabakabhängigkeit Alkoholabhängigkeit die Typologie nach Lesch Rahmenbedingungen zur Definition der Typologie nach Lesch Alkoholabhängigkeit in der Längsschnittbetrachtung Das Modell Burgenland Methodik der Langzeitstudie bei Alkoholabhängigen nach DSM-III und ICD-9, die für die Entwicklung der Typologie nach Lesch herangezogen wurde Stabilität der Verläufe Vier Verläufe werden zur Diagnostik der Typologie nach Lesch herangezogen Wesentliche Ergebnisse der durchgeführten Studien zur Typologie Prognose Biologische Validierungsstudien Validierung in Rückfallstudien mit Anti-Craving-Substanzen Andere wichtige Ergebnisse zur Typologie nach Lesch Die Typologie nach Lesch im internationalen Vergleich Die Beziehung zwischen Alkoholabhängigen nach der Typologie nach Lesch und dem Schweregrad der Tabakabhängigkeit 81 7 Motive, die Alkohol- und/oder Tabakabhängige zum Arzt führen Tabakabhängigkeit Alkoholabhängigkeit Welche Folgekrankheiten führen Patienten in die Therapie? Tabak und Folgeschäden (siehe auch Lesch OM. 2007) Einleitung Tabak und Neurologie Tabak und Innere Medizin XIII

11 2 Inhaltsverzeichnis Herzerkrankungen und Durchblutungsstörungen Pulmologische Erkrankungen Onkologische Erkrankungen Zahnmedizin Psychiatrie Alkohol und Folgeschäden Einleitung Der Stellenwert von Alkohol in Neurologie und Psychiatrie Alkohol und psychiatrische Erkrankungen Alkohol und affektive Erkrankungen Alkohol und Angststörungen Alkohol und neurologische Störungen Alkohol und Innere Medizin Gastroenterologie Alkohol und das kardiovaskuläre System (in Zusammenarbeit mit Stöcklmaier R und Hülsmann M) Alkoholische Kardiomyopathie Kardiale Arrhythmien, Holiday-Heart-Syndrome und plötzlicher Herztod Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt Hypertonie Hypothesen zur Ätiologie von Alkoholabhängigkeit und Herzerkrankungen Alkoholtypologie nach Lesch Homocysteinspiegel Herzerkrankungen Alkohol und onkologische Erkrankungen Alkohol und Medikation für Folgekrankheiten Das Erkennen von Alkohol- und Tabakabhängigkeit Das ärztliche Gespräch bei Alkoholabhängigkeit Objektivierung des Trinkverhaltens mittels biologischer Marker Trait Marker State Marker Assoziierte Marker Praktische Hinweise für die Verwendung von biologischen Markern vor allem für forensische Zwecke Blutalkoholbestimmung Blutalkoholkonzentration (BAK) Widmark-Formel Atemalkohol Stoffwechselprodukte des Alkohols Ethylglucuronid %CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin) Das ärztliche Gespräch bei Tabakabhängigkeit 115 XIV

12 Inhaltsverzeichnis 9 Therapeutische Strategien bei Alkohol- und Tabakabhängigkeit Motivation zur Therapie in verschiedenen Situationen Das motivierende Gespräch beim praktischen Arzt Das motivierende Gespräch in der Inneren Medizin Das motivierende Gespräch in der Schwangerschaft Das motivierende Gespräch in einem psychiatrischen Setting Die Pharmakotherapie der Alkohol- und Tabakabhängigkeit Alkoholabhängigkeit Tabakabhängigkeit Die medikamentöse Entzugsbehandlung Das Alkoholentzugssyndrom Behandlung des Entzugssyndroms Behandlung des Entzugssyndroms nach der Typologie nach Lesch Management der Entgiftung von Typ-I-Alkoholabhängigen Management der Entgiftung von Typ-II-Alkoholabhängigen Management in der Entgiftung von Typ-III-Alkoholabhängigen Management der Entgiftung von Typ-IV-Alkoholabhängigen Komplikationen im Alkoholentzug Entzugsanfälle (Grand mal) Metaalkoholische Psychosen Alternativen zum Entzug Schrittweise Reduzierung der Trinkmengen Cut down drinking -Methode nach David Sinclair Fallbeispiel: Cut down drinking Das Tabakentzugssyndrom Symptome, die dem Tabakentzugssyndrom zugeordnet werden Die Therapie des Tabakentzugssyndroms Die Entzugstherapie bei einer Tabakabhängigkeit von Fagerström Die Entzugstherapie bei einer Tabakabhängigkeit von Fagerström Medikamentöse Strategien in der Rückfallprophylaxe verfasst mit Henriette Walter Allgemeine Regeln zur Rückfallprophylaxe Ziele der Rückfallprophylaxe Medikamente gegen das sogenannte positive Craving (= Verlangen nach angenehmer, belohnender Wirkung des Suchtmittels) Alkohol XV

13 Inhaltsverzeichnis Rauchen Medikamente gegen das sogenannte negative Craving (= Verlangen nach Suchtmittel zur Entlastung von negativen Stimmungen, zur Angstlösung) Alkohol Rauchen Medikamentöse Rückfallprophylaxe Medikamentöse Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigen Spezifische Therapie nach der Typologie nach Lesch Behandlung des Rückfalls nach der Typologie nach Lesch Medikamentöse Rückfallprophylaxe bei Tabakabhängigen Medikamente, die heute für die Rückfallprophylaxe Tabakabhängiger zur Verfügung stehen Nikotinersatzpräparate Vareniclin Antidepressiva Bupropion Nortryptilin Doxepin Clonidin Rimonabant Topiramat Therapeutisches Vorgehen nach Untergruppen Nikotinabhängiger Untergruppen nach Kunze und Schoberberger Craving in Untergruppen von Tabakabhängigen Medikamentöse Rückfallprophylaxe von Tabakabhängigen nach Untergruppen Diagnostik der Untergruppe I Diagnostik der Untergruppe II Diagnostik der Untergruppe III Diagnostik der Untergruppe IV Die Medikation von Tabakabhängigen in spezifischen Situationen Nikotineinnahme bei anderen Abhängigkeiten und/oder psychiatrischen Erkrankungen Tabakabhängigkeit und Schwangerschaft 156 XVI

14 Inhaltsverzeichnis 10 Soziotherapie mit Alkohol- und Tabakabhängigen unter Berücksichtigung der Typologie nach Lesch verfasst von Christian Wetschka Alkohol und Rauchen Der soziotherapeutische Auftrag Abgrenzung Psychotherapie Soziotherapie Rechtliche Situation/Ausbildung Deutschland Österreich Schweiz Soziogenese und soziotherapeutische Chancen Primäre, sekundäre und tertiäre Soziogenesen Soziologische Faktoren auf der Makroebene Komorbidität und Randgruppenzugehörigkeit Wirkfaktor soziale Beziehungen (Faktoren auf der sozialen Mikroebene) Gruppenkohärenz und Resilienzfaktoren Parallele zur Gerontologie: Atrophie des Sozialen Atoms Soziotherapie im Kontext der therapeutischen Phasen Orte der Sozialtherapie Therapeutische Phasen und Setting State of the Art: Übergreifende Perspektiven für soziotherapeutische Wohnbzw. Betreuungsprojekte für Alkoholkranke Standardkategorien Exkurs: Wohngemeinschaften ganz eigene Welten Motivation eine Herausforderung für wen? Fragwürdige Funktionen des Motivationsbegriffs Zusammenhang von Sucht- und Motivations-Systemen Soziotherapie als Netzwerkarbeit Mikro- und Mesoebene der Netzwerkarbeit Makroebene der Netzwerkarbeit Soziotherapie mit Alkoholkranken im Kontext der Typologie nach Lesch Das kritische Verhältnis von Psychiatrie und Soziotherapie Anwendung der Typologie in soziotherapeutischen Kontexten Das Ausmaß der Selbstregulierungsfähigkeit korreliert mit dem Typ Therapieziele und Therapieformen Soziotherapeutische Aspekte der Betreuung von Alkoholkranken mit wesentlichen Leistungsreduktionen Typ-IV-Spezifika Cerebrale Schädigungen durch chronischen Alkoholabusus, Frontalhirnsyndrom Executive Cognitive Functioning Umgang mit Gewalt Soziotherapeutische Strukturbildung statt Psychotherapie Stabilisierung durch Soziale Stimulation (SSS) XVII

15 Compliance Pädagogische Kontextvariablen im Überblick Überforderung, Motivation Fallbeispiele von langfristig abstinenten Typ-IV-Patienten Norbert T., Typ IV Peter N., Typ IV Karl H., Typ IV 245 Anhang 1 Lesch Alcoholism Typology Erhebungsfragebogen 249 Anhang 2 European Smoker Classification Erhebungsfragebogen 255 XVIII