PLEURAERGUSS. Prof. Michael Tamm Chefarzt Klinik Pneumologie, USB

Transkript

1 PLEURAERGUSS Prof. Michael Tamm Chefarzt Klinik Pneumologie, USB

2 Alveolar- und Pleuradruck

3 Pleuraler Flüssigkeitshaushalt

4 Pleuraerguss - Entstehung Erhöhung des hydrostaaschen Druckes (Herzinsuffizenz) Abnahme des kolloidosmoaschen Druckes (zb. NephroAsches Syndrom, Leberzirrhose) Erniedrigung des intrapleuralen Druckes (zb. Atelektasen) Gesteigerte Kapillarpermeabilität (zb Entzündungen, Infekte) Gestörter Lymphabfluss (zb Tumoren)

5 Diagnos>k Anamnese: Dyspnoe, pleuriascher Schmerz Status: fehlendes AG, perkutorische Dämpfung, S>mmfremitus Thoraxübersicht: RandwinkelverschaVung ab ml Sonographie: ab geringen Flüssigkeitsmengen Computertomographie

6 Diagnos>k: Pleurapunk>on Jeder neu aufgetretene Erguss sollte untersucht werden Ausnahme: bilaterale Ergüsse bei - bekannter Herzinsuffizienz - nephroaschem Syndrom etc

7 Pleuraerguss ProbepunkAon: Aspekt, ph, Protein, LDH, (Glucose, Zytologie, Bakteriologie) - Proteingehalt Pleura/Serum > 0.5 oder - LDH-Gehalt Pleura/Serum > 0.6 oder - LDH-Gehalt Pleura > 2/3 obere Serum-Norm Ja Ja Nein Exsudat Transsudat Weitere Untersuchungen Ursache suchen und behandeln

8 Klassifizierung Exsudat vs. Transsudat (Light-Kriterien) Proteingehalt Pleura/Serum > 0.5 oder LDH-Gehalt Pleura/Serum > 0.6 oder LDH-Gehalt Pleura > 2/3 obere Serum-Norm 1 Kriterium erfüllt à Exsudat Keines der 3 erfüllt à Transsudat

9 Transsudat Pleurale Membranen intakt (normale Kapillarpermeabilität) FiltraAonsmenge > Drainagekapazität d. Lymphgefässe DD: - Herzinsuffizienz - Hypoproteinämie - nephroasches Syndrom - Leberzirrhose / Aszites

10 Exsudat Erhöhte Kapillar-Permeabilität Strukturelle Veränderung d. Pleuraoberflächen DD: - parapneumonische Ergüsse - maligne Ergüsse - Lungenembolie - Tbc-PleuriAs - Kollagenosen etc etc

11 Weitere Kriterien Bakterieller Infekt: ph< 7.2, Aefe Glucose Chylothorax: milchig-trüb, Chylomikronen PankreaAAs: Amylase im Erguss Blu>ges Exsudat: DD Malignom, Trauma, Lungenembolie

12 Fall 1 68 jähriger Mann St.n. Apendektomie Alkohol und NikoAnabusus seit 16 Wochen zunehmende Dyspnoe aufgehobenes Atemgeräusch rechts Labor: Hb 13.1, Lc 7 110, CRP 68, probnp 420 CT Thorax:

13 Fall 1

14 Fall 1

15 Fall 1

16 Fall 2 68 jähriger Mann Zytologie: PlaVenepithelkarzinom anamnesasch: St.n Radiochemotherapie wegen Oropharynxkarzinom vor 3 Jahren Zweitkarzinom der Lunge oder metastasierendes Oropharynxkarzinom? Therapie: Talkpleurodese mivels medizinischer Thorakoskopie; Chemotherapie primär abgelehnt

17 Wann ist eine Talkpleurodese nicht möglich? 81 jähriger PaAent Hämodialyse wegen terminaler Niereninsuffizienz St.n. TAVI wegen schwerem AortenviAum St.n. PacemakerimplantaAon V.a. kardiale Amyloidose PersisAerender Pleuraerguss rechts

18 Wann ist eine Talkpleurodese nicht möglich! nicht expandierte Lunge nach Drainage AlternaAve: Pleurixkathetereinlage

19 Fall 2 64 jährige Frau Leberzirrhose Januar 2017 laparoskopische ResekAon Segment 2 wegen hepatozellulärem Karzinom April 2017 CT Abdomen: Zirrhose, Aszites, keine Hinweise für Tumorrezidiv; Pleura bland Mai 2017 zunehmende Dyspnoe Labor: Hb 12,1; Lc 3220; Tc ; CRP 45; Bili 31; Na 131; K 3,9; Krea 155; Albumin 30

20 Fall 2 64 jährige Frau

21 Fall 2 64 jährige Frau MaVhysdrainage

22 Fall 2 64 jährige Frau wie weiter falls Transsudat? wie weiter falls Exsudat? Malignitätsverdacht? wie weiter falls: 100ml pro Tag 200ml pro Tag 500ml pro Tag 1000ml pro Tag

23 Fall 2 64 jährige Frau MaVhysdrainage Transsudat oder Exsudat? maligne Zellen?

24 Fall 2 64 jährige Frau Warten? Einmalige PunkAon? Erneute MaVhysdraineinlage? Da Exsudat und kein Transsudat Entscheid zur medizinischen Thorakoskopie mit Biopsie, da doch V.a.Tumor obwohl Ergusszytologie ohne Malignität

25 Fall 2 64 jährige Frau Biopsien zeigen chronisch unspezifische PleuriAs mit Mikoverkalkungen ohne Hinweise für Tbc oder Malignität

26 Fall 3: 53 jähriger Mann St.n. AblaAo wegen VorhofflaVern/Flimmern ProstaAAs Penicillinallergie Ferien: Dyspnoe, Frösteln, Thoraxschmerzen Notarzt: auf Röntgen Infiltrat und etwas Erguss; erhöhte D-Dimere; erhöhtes CRP Diagnose: Pneumonie und Lungenembolien Therapie Klazid Clexane

27 Fall 3: 53 jähriger Mann Labor: Hb 13.1; Lc ; Tc 512 ooo; CRP 247

28 Fall 3: 53 jähriger Mann Ultraschall mulaple Septen ProbepunkAon ph 7.02

29 Fall 3: 53 jähriger Mann Beurteilung: CRP hoch + Erguss mit Septen im US + Aefes ph = Pleuraempyem Procedere: medizinische Thorakoskopie oder VATS (chirurgische Thorakoskopie); AnAbioAka Cave Klazid deckt viele der gram negaaven Bakterien und Anaerobier nicht ab

30 Fall 3: 53 jähriger Mann

31 Fall 3: 53 jähriger Mann

32 Fall 3: 53 jähriger Mann CRP nach 7 Tagen 26; AnAbioAka 14 Tage Röntgen Thorax nach 3 Wochen:

33 Nichtansprechen auf An>bio>ka bei Pneumonie Kommt ein anderer Erreger in Frage? n Tuberkulose, opportunisascher Keim, resistenter Keim Ist eine KomplikaAon aufgetreten? n Pleuraerguss/Empyem, Lungenabszess, (ArthriAs), (EndokardiAs) Liegt eine andere Krankheit vor? n Bronchuskarzinom, Lymphom, Lungeninfarkt, etc.

34 Nichtansprechen auf An>bio>ka Symptome: Fieber, Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz Laborwerte: Leukozyten; CRP, (Procalcitonin nicht so gut) Röntgenbild: diffus; KonsolidaAon; Erguss

35 Pleuraerguss bei Pneumonie Ultraschall gefolgt von PunkAon: ph + Kultur Septen im Ultraschall = Empyem ph > 7.2: leer punkaeren, kontrollieren ph < 7.2: Pleuradrainage, ev medizinische oder chirurgische Thorakoskopie meist CT Thorax Keine Zeitverzögerung!!

36 Fall 4 65 jähriger Mann Rheumatoide ArthriAs seit 6 Jahren; Therapie mit Steroiden Pneumonie mit AnAbioAka behandelt HospitalisaAon nach 10 Tagen wegen persisaerendem Fieber und hohem CRP Röntgen: VerschaVung 2/3 des Thorax links PleuraprobepunkAon: ph 6.9

37 Fall 4 65 jähriger Mann Medizinische Thorakoskopie links: 1200ml Eiter enuernt, Bülau eingelegt AnAbioAka i.v. Nach Verbesserung sekundäre Verschlechterung mit CRP AnsAeg CT Thorax:

38 Fall 4 65 jähriger Mann VATS rechts mit Empyemenuernung und Lungenbiopsie: Lungenfibrose (UIP)

39 Fall 4 65 jähriger Mann AnAbioAsche Behandlung/ Physiotherapie Cellcept und niedrig dosiert Steroide Verlaufs CT: deutliche Verbesserung Wegen zunehmender Gelenkbeschwerden Therapie mit Remicade; darauf deutliche Besserung

40 Fall 4: 65 jähriger Mann 18 Monate später: Husten; Fieber; reduzierter Allgemeinzustand; hohes CRP Therapie: AugmenAn Röntgen:

41 Fall 4: 65 jähriger Mann Bronchoskopie: säurefeste Stäbchen; PCR für Tbc posiav Beginn anatuberkulöse 4er Therapie CT mit Einschmelzung Voriconazol bei Aspergillusnachweis in der BAL cave: bei Immunsupprimierten immer an Alles denken

42 Zusammenfassung Pleuraerguss Röntgen / CT ; Ultraschall ProbepunkAon bei unklarem Erguss mit US Unterscheidung Transsudat Exsudat Transsudat häufigste Ursache kardial Exsudat häufige Ursachen: parapneumonisch; maligne Zytologisch spezifische Diagnose Falls zytologisch unklar medizinische Thorakoskopie Bei parapneumonischem Erguss: rasch handeln