Medikamentöse Therapie der Neuroendokrinen Neoplasien

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1 Medikamentöse Therapie der Neuroendokrinen Neoplasien Medikamentöse Therapie der GIST und NET Einführung NET Prof. Dr. Tilo Andus Stuttgart, Therapierelevante Untergruppen Palliative Therapie: Differenzierte NET Palliative Therapie: Undifferenziert NET / NEC Was sind NET/NEN? Neuroendokrine Tumore / Neplasien Inzidenz ca. 5/ Ursprung: Neuroendokrine Zellen des embryonalen Intestinaltrakts Lokalisation GI-Trakt: 50% Karzinoide Pankreas: ca. 50% endokrin aktiv Lunge Bei Diagnose sind ca % metastasiert Medikamentöse Therapie der GIST und NET Einführung NET Therapierelevante Untergruppen Palliative Therapie: Differenzierte NET Palliative Therapie: Undifferenziert NET / NEC Öberg-K et al. Ann Oncol 2012 Therapierelevante Untergruppen Differenzierung Größe / Stadium < 1cm: nicht funktionell, nicht metastasierend Lokalisation Pankreas GI-Trakt, Lunge, Thymus Endokrine Aktivität: Karzinoid 9%, Insulinom 6%, Gastrinom 4%, Glukagonom 1% Differenzierung Ploeckinger-U et al. Deutsches NET-Register Neuroendocrinology

2 Medikamentöse Therapie der GIST und NET Einführung NET Therapierelevante Untergruppen Palliative Therapie: Differenzierte NET Palliative Therapie: Undifferenziert NET / NEC ENETS-Daten von 924 neuroendokrinen Pankreasneoplasien Rindi-G et al. JNCI 2012 Struktur und Eigenschaften von Somatostatinen Octreotid LAR kontrolliert die Symptome des Karzinoidsyndroms (gut-diff. Dünndarm-NET) Scherüb-H et al. EJC 1994; Rubin-J et al. J Clin Oncol

3 Placebo-kontrollierte, doppelblinde, prospektive randomisierte Studie zur antiproliferativen Wirksamkeit von Octreotid-LAR bei Patienten mit metastasierten, gut-diff., neuroendokrinen Dünndarmtumoren (PROMID) Octreotid LAR verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant Placebo-kontrollierte, doppelblinde, prospektive randomisierte Studie zur antiproliferativen Wirksamkeit von Octreotid-LAR bei Patienten mit metastasierten, gut-diff., neuroendokrinen Dünndarmtumoren (PROMID) Langzeit-Überleben Gesamtüberleben gleich gut (2nd-line Therapie ) NW: Studienabbruch: 5 Pat. unter O-LAR Fatigue: 8 vs 2 Gallensteine: 6 Diarrhöe Flatulenz Rinke et al., J Clin Oncol 2009; Caplin M. et al. ENETS 2015 Rinke et al. Neuroendocrinology 2017 Placebo-kontrollierte, doppelblinde, prospektive randomisierte Studie zur antiproliferativen Wirksamkeit von Octreotid-LAR bei Patienten mit metastasierten, gut-diff., neuroendokrinen Dünndarmtumoren (PROMID) Langzeit-Überleben Riskokofaktor: Leberbefall >10% Vorteil für Octreotid bei low-risk Pat. Rinke et al. Neuroendocrinology 2017 Lanreotid-Autogel bei gut-differenzierten, metastasierten, enteropankreatischen CLARINET-Studie Lanreotid verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant Lanreotid-Autogel bei gut-differenzierten, metastasierten, enteropankreatischen Nebenwirkungen 62% 22% Caplin-ME et al. NEJM 2014 Caplin-ME et al. NEJM

4 Everolimus (mtor-inhibitor) bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen RADIANT-3-Studie Yao-JC et al. NEJM 2011 Everolimus bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen RADIANT-3-Studie Everolimus verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant Everolimus bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen RADIANT-3-Studie Everolimus verlängert das Gesamtüberleben signifikant um 6,3 Monate Yao-JC et al. NEJM 2011 Yao-JC et al. JCO 2016 Everolimus bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen RADIANT-3-Studie Everolimus + O-LAR bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, neuroendokrinen Tumoren mit Karzinoidsyndrom RADIANT-2- Studie NW nicht unerheblich Yao-JC et al. NEJM 2011 Pavel-ME et al. Lancet

5 Everolimus + O-LAR bei gut - mäßig gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen RADIANT-2-Studie Everolimus verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant 16,4 versus 11,3 Monate Everolimus bei gut differenzierten, metastasierten, : GI-Trakts und Lunge RADIANT-4-Studie Pavel-ME et al. Lancet 2011 Yao-JC et al. Lancet 2016 Everolimus bei gut differenzierten, metastasierten, : GI-Trakts und Lunge RADIANT-4-Studie Everolimus verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant Everolimus bei gut differenzierten, metastasierten, : GI-Trakts und Lunge RADIANT-4-Studie Everolimus verlängert das Gesamtüberleben 75% Überleben: 23,5 versus 16,5 Monate 06/2016: Zulassung in USA und EU Für fortgeschr. Pulmonale, Gastrointestinal oder NET G1/2 mit unbekanntem Primarius Yao-JC et al. Lancet 2016 Yao-JC et al. Lancet 2016 Sunitinib bei gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen Sunitinib hemmt verschiedene Rezeptor-Tyrosinkinasen. Rezeptoren für PDGF, VEGF, c-kit, FLT, CSF und RET Raymond-E et al. NEJM

6 Sunitinib bei gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen Sunitinib verlängert die Zeit bis zum Progress signifikant Sunitinib bei gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen 11,4 versus 5,1 Monate NW nicht unerheblich Raymond-E et al. NEJM 2011 Raymond-E et al. NEJM 2011 Temozolomid (alyklierendes Zytostatikum) + Capecitabine bei gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen Strosberg-JR et al. Cancer 2011 Temozolomid + Capecitabine bei gut differenzierten, metastasierten, pankreatischen Temozolomid + Capecitabine bei gut differenzierten, metastasierten, Midgut 65 Patienten mit Grad 1-2 NET, davon 71% pankreatisch Ansprechen Complete response: 3% Partial response: 45% Stable disease: 42% Überleben Mittlere Zeit bis zur Progression: 16,1 Monate Gesamtüberleben: 38,3 Monate Kein Unterschied zwischen intestinal und pankreatisch NW: Thrombozytopenie 11%, Neutropenie 8% Strosberg-JR et al. Cancer 2011 Crespo-G et al. Future Oncol

7 NETTER-1 Erste randomisierte Studie zur Radiopeptid-Therapie mit 177 Lu-DOTATATE 230 Patienten mit progredienten (in 3 J. nach RECIST zentral gesichert), fortgeschrittenen midgut NET G1/2 unter OCT-LAR mg/28d, SSR positiv Randomisierung: 4 Zyklen Lutathera (177Lu-DOTATATE), 7.4 GBq alle 8 Wochen vs. Octreotid LAR 60 mg alle 4 Wochen Primärer Endpunkt: PFS nach RECIST 1.1 Sekundäre Endpunkte: ORR, OS, Toxizität, Lebensqualität Strosberg-JR N et al. ASCO , NEJM 2017 NETTER-1 Erste randomisierte Studie zur Radiopeptid-Therapie mit 177 Lu-DOTATATE NETTER-1 Erste randomisierte Studie zur Radiopeptid-Therapie mit 177 Lu-DOTATATE Strosberg-JR N et al. ASCO Strosberg-JR N et al. ASCO Phase-2-Studien: Folfox/Xelox + Bevacizumab Gut, mittel und wenig diff. Tumore Folfox/Xelox + Bevacizumab Gut, mittel und wenig diff. Tumore Kunz et al. Pankreas 2016 Kunz et al. Pankreas

8 Behandlungsalgoritmus der aktuellen ENETS-Leitlinie Intestinale Tumore Behandlungsalgoritmus der aktuellen ENETS-Leitlinie Pankreatische Tumore Pavel-M et al. Neuroendocrinology 2016 Pavel-M et al. Neuroendocrinology 2016 Medikamentöse Therapie der GIST und NET Einführung NET Therapierelevante Untergruppen Palliative Therapie: Differenzierte NET Palliative Therapie: Undifferenziert NET / NEC Einteilung neuroendokriner Neoplasien WHO Klassifikation (2010) 1. Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor NET G1/G2 G1 niedriggradig maligne Ki 67 < 2 % G2 mittelgradig maligne Ki % 2. Niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom NET G3? noch differenzierte Morphologie Ki % Besserer Prognose, Sprechen schlecht auf Platin an (0 vs 60%) NEC G3 hochgradig maligne Ki % klein oder großzelliger Typ Nizuno-N et al. ASCO 2016 e15652 Medikamentöse Therapie von gut-mäßig gut differenzierten pankreatischen Medikamentöse Therapie von mäßig schlecht differenzierten pankreatischen : G3 Everolimus Retrospektive Analyse von 15 Pat. Mit G3-NET mit Ki % mpfü: 6 Monate mgü: 28 Monate Pavel-M et al. Neuroendocrinology 2016 Panzuto-F et al. Pancreas

9 Zusammenfassung Untergruppen: Lokalisation und Differenzierung Palliative Therapie der NET: Mehrerer Linien Octreotid/Lanreotid, Everolimus, Sunitinib, Radiopeptid-Th. Temozolomid, Streptocotozin, Everolimus Cis-Platin/Etoposid 9

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