ebm.aktuell EBM-Änderungen im Kapitel 11 Humangenetik zum 1. Oktober 2015 Juli 2015

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1 ebm.aktuell EBM-Änderungen im Kapitel 11 Humangenetik zum 1. Oktober 2015 Juli 2015 Der Bewertungsausschuss hat die humangenetischen Beurteilungsleistungen neu gefasst und höher bewertet. Molekulargenetische Leistungen sind im Gegenzug geringer bewertet. Im Zuge der Änderungen im Kapitel 11 wird zum 1. Oktober 2015 auch die Präambel 11.1 EBM angepasst. Fachärzte für Humangenetik und Vertragsärzte mit Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik dürfen die GOP abrechnen. Die humangenetische Grundpauschale (GOP ) ist nur von Fachärzten für Humangenetik berechnungsfähig. Beurteilungsleistungen In Kapitel 11 Abschnitt 11.3 des EBM werden vier neue Leistungen im Bereich Humangenetik aufgenommen: Was ist neu und für wen? Neue GOP Humangenetik Abschnitt 11.3 GOP Kurzlegende Bewertung Ausführliche humangenetische Beurteilung wegen evidentem genetischen und/oder teratogenem Risiko von bis zu 20 Minuten Dauer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) in mehreren Sitzungen, einmal im Krankheitsfall Angabe des OMIM-Kodes erforderlich Zuschlag zur GOP persönlicher APK je weitere vollendete 20 Minuten Arzt- Patienten-Kontaktzeit, bis zu dreimal im Krankheitsfall 56,80 * (553 Punkte) 56,80 (553 Punkte) * Alle Angaben in Euro beziehen sich auf den Orientierungspunktwert auf Bundesebene (10,2718 Cent) Seite 1 von 6

2 11235 ** Zuschlag zur GOP nur in Bezug auf eine manifeste seltene genetische Erkrankung einschließlich der Tumorprädispositionssyndrome persönlicher APK je weitere vollendete 20 Minuten Arzt- Patienten-Kontaktzeit, bis zu siebenmal im Krankheitsfall ** Zuschlag zur GOP nur in Bezug auf manifeste Fehlbildungssyndrome und/oder unklare Entwicklungsstörungen bei einem Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr persönlicher APK je weitere vollendete 20 Minuten Arzt- Patienten-Kontaktzeit, bis zu neunmal im Krankheitsfall 78,17 (761 Punkte) 88,65 (863 Punkte) Die Beurteilungsleistung GOP und die Zuschläge können nur in demselben Quartal abgerechnet werden. Ihre Leistungserbringung kann sich über mehrere Quartale erstrecken, berechnungsfähig sind die Leistungen jedoch erst mit Abschluss der molekulargenetischen Behandlung. Die Beurteilung nach GOP ist für die ersten 20 Minuten, die auch in mehreren Sitzungen erbracht werden können, berechnungsfähig. Sie bildet die Basis für die Zuschläge, die es je weitere vollendete 20 Minuten Arzt- Patienten-Kontaktzeit gibt (GOP ). Genau wie die Basisleistung können die GOP in mehreren Sitzungen erbracht werden. Details zur Berechnungsfähigkeit Voraussetzung für die Berechnung der Basisleistung ist die Angabe des phänotypischen OMIM-Kodes bzw. die Angabe der Erkrankungsart, wenn kein Eintrag in OMIM vorliegt. Die Zuschläge differenzieren den Aufwand nach medizinischen Kriterien, d.h. bestimmte Erkrankungen charakterisieren den jeweiligen Zuschlag. Im Krankheitsfall ist die Nebeneinanderabrechnung der Zuschläge daher ausgeschlossen. Sie sind mehrfach bis zur genannten Höchstanzahl im Krankheitsfall berechnungsfähig. Abrechnung in einem Rutsch! Leistungserbringung in mehreren Sitzungen möglich! Angabe OMIM-Kode Erkrankungs- Voraussetzungen ** bis 1. Januar 2017 ist diese GOP auch ohne Genehmigung berechnungsfähig Seite 2 von 6

3 besondere Voraussetzungen GOP Bestimmung Die GOP ist nur berechnungsfähig, sofern es sich um einen Verdacht auf eine seltene genetische Erkrankung, die eine Prävalenz von höchstens 5 zu aufweist, und es sich gleichzeitig um den Indexpatienten der Familie handelt Die GOP ist nur berechnungsfähig, sofern es sich bei dem Patienten um den Indexpatienten der Familie handelt und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Es liegt eine isolierte Intelligenzminderung, die mindestens einem IQ kleiner 70 entspricht, dokumentiert im Rahmen einer neuropädiatrischen und/oder entwicklungsneurologischen Vordiagnostik klinisch und/oder mit standardisierten Testverfahren vor. Postnatal bestehen lebensbeeinträchtigende Fehlbildungen und/oder Anomalien in zwei oder mehr Organsystemen. Für die GOP und wird eine Qualitätssicherungsvereinbarung erarbeitet. Daher gilt bis 1. Januar 2017 eine Übergangsfrist, während der die GOP auch ohne eine Genehmigung der KV Hessen berechnungsfähig sind. Streichung aus dem EBM Die bestehenden GOP und sowie die GOP für die zeitaufwändige Beurteilung bzw. Beratung werden durch die neuen Leistungen im EBM ersetzt. Wann ist eine Genehmigung nötig? Welche Leistungen fallen weg? Molekulargenetik Bei einigen molekulargenetischen Leistungen wird die Bewertung verändert. Die GOP werden ab der 21. Leistung sowie im Behandlungsfall neben Leistungen des Abschnitts EBM ab der ersten Leistung geringer bewertet. Seite 3 von 6

4 Änderung der Bewertung GOP Kurzlegende Bewertung Nachweis oder Ausschluss einer Mutation mittels Hybridisierung mit einer mutationssequenzspezifischen Sonde Nachweis oder Ausschluss einer Mutation mittels sequenzspezifischer und nichtträgergebundener Nukleinsäureamplifikation Nachweis oder Ausschluss einer Mutation mittels Sequenzierung menschlicher DNA nach der Kettenabbruchmethode nach Sanger 19,82 (193 Punkte) 16,02 (156 Punkte) 71,80 (699 Punkte) Bewertung ab 21. Leistung & neben Abschnitt EBM 14,89 (145 Punkte) 12,02 (117 Punkte) 53,82 (524 Punkte) Bewertung verändert Für folgende GOP aus Abschnitt EBM, die mit mehr als Punkten bewertet sind, ändern sich die Leistungsbewertungen ebenfalls: Änderung der Bewertung GOP Kurzlegende Cystische Fibrose - vollständige Untersuchung Muskeldystrophie Typ Duchenne/ Becker - vollständige Untersuchung Hämophilie A - vollständige Untersuchung Lynch-Syndrom - weitergehende Untersuchung Lynch-Syndrom - Untersuchung, wenn kein Tumormaterial vorliegt Bewertung bisher 1.742,92 ( Punkte) 5.099,64 ( Punkte) 2.297,90 ( Punkte) 2.779,34 ( Punkte) 3.052,47 ( Punkte) Bewertung ab ,98 ( Punkte) 4.081,50 ( Punkte) 1.980,20 ( Punkte) 2.341,35 ( Punkte) 2.546,17 ( Punkte) Seite 4 von 6

5 11440 Hereditäres Mammaund Ovarialkarzinom (HBOC) - Mutationsanalyse im BRCA1-Gen Hereditäres Mammaund Ovarialkarzinom (HBOC) - Mutationsanalyse im BRCA2-Gen Geistige Entwicklungsstörung ungeklärter Ätiologie - Analyse auf Mikrodeletion und Mikroduplikation 2.095,86 ( Punkte) 2.171,77 ( Punkte) 1.254,80 ( Punkte) 1.828,69 ( Punkte) 1.885,59 ( Punkte) 1.197,90 ( Punkte) Plausizeiten Die Plausibilitätszeiten werden wie unten stehend in Anhang 3 aufgenommen. Die Angaben für die gestrichenen GOP 11231, und entfallen. Anhang 3 EBM GOP Kalkulationszeit in Minuten Prüfzeit in Minuten Eignung der Prüfzeit KA 9 Nur Quartalsprofil Nur Quartalsprofil Nur Quartalsprofil Nur Quartalsprofil Nur Quartalsprofil Wie sind die Leistungen kalkuliert? Seite 5 von 6

6 Hintergrund Ursächlich für den Beschluss des Bewertungsausschusses ist die Kostenstudie Humangenetik. Ihre Durchführung wurde in der 264. Sitzung zur Überprüfung und Neukalkulation des Kapitels 11 beschlossen. Die Studie hatte einen Anpassungsbedarf der Inhalte und der Vergütung der humangenetischen Beratung und Beurteilung ergeben. Bei der Umsetzung ist aufgrund der höheren Leistungsbewertung der Beurteilungsleistungen eine Gegenfinanzierung nötig. Diese wird durch die Absenkung der Bewertungen der molekulargenetischen Untersuchungen bewirkt. Die degressive Abwertung der molekulargenetischen Leistungen soll zudem die wirtschaftliche Stufendiagnostik stärken und die Mehrfachvergütung einzelner Leistungsinhalte mindern. Sie haben Fragen? Gerne können Sie sich an die zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der EBM-Hotline unter der Tel. Nr wenden. Warum erfolgt die Neubewertung? Ansprechpartner Seite 6 von 6