Kann die implantierbare Collamer-Linse mit Aquaport eine Winkelblockproblematik sicher verhindern?

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1 Ophthalmologe 2015 DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Tsintarakis 1 T. Eppig 2 A. Langenbucher 2 B. Seitz 1 M. El-Husseiny 1 1 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, UKS, Homburg/Saar 2 Experimentelle Ophthalmologie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar Kann die implantierbare Collamer-Linse mit Aquaport eine Winkelblockproblematik sicher verhindern? Erste Erfahrungen aus dem Homburger Zentrum für refraktive Chirurgie Die Verwendung phaker Intraokularlinsen (erstmal 1953 von Strampelli eingesetzt; [7]) hat trotz der zuerst aufgetretenen erheblichen Komplikationen vor allem mit der Weiterentwicklung der Intraokularlinsen (IOL)-Technologien zu neuen sicheren Modellen von Vorderkammer- und Hinterkammerlinsen geführt. Hierzu gehört auch die sulcusgestützte Visian-ICL (implantierbare Collamer-Linse, Staar Surgical, Monrovia, CA). Es handelt sich um eine phake Hinterkammerlinse, die sich hinter der Iris positioniert, ihre Haptikzone befindet sich im Sulcus ciliaris. Die ICL scheint effektiv in der Behandlung der höheren Ametropien zu sein, und deren Implantation wird statt keratorefraktiver Eingriffe [z. B. Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK), photorefraktive Keratektomie (PRK), Laserepitheliale Keratomileusis (LASEK) usw.] durchgeführt. Folgende Komplikationen wurden beschrieben [1, 17]: Der Anstieg des Augeninnendrucks durch einen Pupillarblock oder die chronische Pigmentdispersion, assoziiert mit inadäquaten präoperativen oder intraoperativen Iridotomien, bzw. durch den Kontakt der ICL mit dem Irispigmentepithel an Augen mit exzessivem Vault haben zu einer weiteren Verbesserung der ICL geführt. Um das Risiko zu minimieren, hat Staar Surgical seit 2011 ein neues Model auf den Markt gebracht. Das neue Model (V4c piol) verfügt über eine zentrale Öffnung (sog. Aquaport) von 0,36 mm (Centralflow-Technologie;. Abb. 1a) sowie über 2 kleine Öffnungen an der Haptiken und gewährleistet auf diese Weise laut Hersteller eine ungestörte Kammerwasserzirkulation. Es handelt sich um eine einstückige Linse mit Plattenhaptik aus Hydroxyethylmethacrylat (60%) und Copolymer (0,4%) mit einer hydrophilen Auflagerung von Fibronektin auf der IOL-Oberfläche und einem refraktiven Index von 1,43 [20]. Die phake Intraokularlinse (piol) steht in verschiedenen Durchmessern zur Verfügung (11 13 mm) mit unterschiedlich großer optischer Zone (4,9 5,8 mm) und bietet nach Herstellerangaben die Möglichkeit der Behandlung refraktiver Ametropien von 3,00 bis 20,00 dpt und von +3,00 bis +17,00 dpt. In dieser Arbeit stellen wir die intraund frühpostoperativen Ergebnisse unserer Patienten mit Myopia magna bei Implantation der hinterkammergestützten ICL mit Aquaport dar. Insbesondere sollte geklärt werden, ob der Aquaport einen Winkelblock sicher verhindern kann. Patienten, Methoden und durchgeführte Messungen Im Zentrum für refraktive Chirurgie in Homburg/Saar wurden im Zeitraum von März 2012 bis November 2013 durch den gleichen Operateur (MEH) konsekutiv 24 Augen mit ICL versorgt. Das durchschnittliche Alter war 35,5±1,35 [Mittelwert (MW) ± Standardabweichung (SD)] und das Verhältnis von Frauen zu Männern 3:2. Die Indikation der Implantation stellte sich bei 24 Augen von insgesamt 12 Patienten wegen hoher Myopie (max. 22,75 dpt). Die Patienten litten an keiner okulären oder systemischen Krankheit, hatten eine stabile Refraktion mindestens über 1 Jahr und waren wegen der Höhe der Ametropie bzw. der zentralen Dicke der Hornhaut nicht für eine keratorefraktive Intervention geeignet. Zusätzlich setzen die ICL-Implantationen eine Vorderkammertiefe über 2,8 mm [bei uns 3,61±0,3 (MW ± STD)], eine mesopische Pupille über 6 mm (bei uns 6,50±1,05 mm) sowie eine Endotheldichte über 2000 Zellen/ mm 2 (bei uns 2815±249) voraus. Die Berechnung der IOL-Stärke wurde durch eine Software des Herstellers nach Angabe des präoperativen Weisszu-Weiss-Abstandes (mm), der subjektiven Refraktion (postoperatives Ziel: Emmetropie) und der präoperativen phaken Vorderkammertiefe (mm) durchgeführt. Die Vorderabschnitts-OCT (optische Kohärenztomographie; CASIA SS-1000, Tomey, Nagoya, Japan) wurde für die präoperative Darstellung des Vorderabschnittes und vor allem für die Messung (. Abb. 1b) des postoperativen Abstandes zwischen der Vorderfläche der eigenen Linse und der Rückfläche der ICL Der Ophthalmologe

2 Abb. 1 8 a Spaltlampenmikroskopische Aufnahme einer implantierbaren Collamer-Linse (ICL; Visian V4c) bei Myopie von 8 dpt 6 Monate postoperativ (Aquaport exzentrisch sichtbar innerhalb der Pupille). b Darstellung der ICL a in der Vorderabschnitts-OCT (optische Kohärenztomographie; CASIA SS-1000, Tomey, Nagoya, Japan) mit deutlicher Vorwölbung und adäquatem Abstand (Vault) von 0,79 mm zwischen Hinterfläche der ICL und Linsenfläche ,8 1,6 präop. (n = 24) 3 M. (n = 17) 6 M. (n = 10) Kammerwinkel ( ) (MW ± SD) Vault (mm) (MW ± SD) IOD (mmhg)(mw ± SD) 9 M. (n = 5) 12 M. (n = 7) Visus (sc) (MW ± SD) Visus (cc) (MW ± SD) Abb. 2 9 Follow-up der ICL (implantierbare Collamer-Linse)-Patienten mit Reduktion des Kammerwinkels und stabiler Entwicklung des Vault über die Zeit. IOD Augeninnendruck, präop. präoperativ, M. Monate (. Abb. 2) für die Vault-Berechnung verwendet. Hier wurden zusätzlich die Kammerwinkel manuell berechnet, die vergleichbare Messungen mit der Pentacam gezeigt haben (. Abb. 2). Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS (SPSS Version 19.0, IBM). Die Messwerte wurden präoperativ wie auch 3, 6, 9 und 12 Monate nach dem Eingriff deskriptiv mit Mittelwert (MW), Standardabweichung (SD) und Median dargestellt. Der Dezimalvisus wurde zur Mittelwertberechnung in logmar umgerechnet und nach der Berechnung zurücktransformiert. Des Weiteren wurden die postoperativen und die präoperativen Werte mit dem nichtparametrischen Wilcoxon- Test auf signifikante Unterschiede hin verglichen. p-werte von <0,05 wurden dabei als statistisch signifikant erachtet. Ergebnisse 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,2 präop. (n = 24) 3 M. (n = 17) 6 M. (n = 10) 9 M. (n = 5) 12 M. (n = 7) Abb. 3 9 Deutlicher Anstieg der präoperativen unkorrigierten und korrigierten Sehschärfe bis zum zwölften Monat postoperativ. präop. präoperativ, M. Monate Der Vergleich der präoperativen unkorrigierten Sehschärfe (0,013±0,04; MW ± SD), mit dem postoperativen Visusverlauf bis zu 12 Monaten (0,8±0,45) zeigte eine statistisch signifikante Verbesserung. Die postoperative bestkorrigierte Sehschärfe (0,8±0,3) war im Vergleich zur präoperativen bestkorrigierten Sehschärfe (0,8±0,16) statistisch nicht signifikant unterschiedlich und vergleichbar (. Abb. 3). Die postoperativen durchschnittlichen Werte der sphärischen Refraktion nach 12 Monaten (0,25±1,74 dpt) verminderten sich signifikant im Vergleich zum präoperativen Befund ( 8,75±4,37 dpt;. Abb. 4), wobei der subjektive Zylinder 2 Der Ophthalmologe 2015

3 Zusammenfassung Abstract Ophthalmologe 2015 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Tsintarakis T. Eppig A. Langenbucher B. Seitz M. El-Husseiny Kann die implantierbare Collamer-Linse mit Aquaport eine Winkelblockproblematik sicher verhindern? Erste Erfahrungen aus dem Homburger Zentrum für refraktive Chirurgie Zusammenfassung Fragestellung. Die Implantation von phaken Intraokularlinsen (piol) stellt seit Langem eine Alternative bei höheren Ametropien in der refraktiven Chirurgie dar. Unser Ziel war die Darstellung der intraoperativen und frühpostoperativen Ergebnisse unserer Patienten mit Myopia magna bei Implantation der hinterkammergestützten implantierbaren Collamer-Linsen (ICL). Insbesondere sollte geklärt werden, ob der Aquaport einen Winkelblock sicher verhindern kann. Patienten und Methodik. Im Zeitraum von März 2012 bis November 2013 wurden im Homburger Zentrum für refraktive Chirurgie insgesamt 24 ICL-Implantationen mit Aquaport bei 12 Patienten mit Myopia magna ( 8,75±4,37, max. 22,75 dpt) durchgeführt. Die implantierte ICL besteht aus Collamer, einem Kollagen-Copolymer (Staar surgical-v4b/c). Ergebnisse. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 35,5±1,35 Jahre. In der 12-Monats-Kontrolle zeigten sich ein Anstieg des mittleren unkorrigierten Visus von 0,013±0,04 auf 0,8±0,45, des mittleren bestkorrigierten Visus von 0,8±0,16 auf 0,8±0,3 und eine Reduktion des sphärischen Äquivalents von 9,00±4,68 auf 0,12±1,94 dpt. Der Abstand zwischen der Hinterfläche der ICL und der Vorderfläche der eigenen Linse (sog. Vault) betrug 0,45±0,49 (min. 0,064, max. 3,706) mm. Bei einer 28-jährigen Patientin kam es trotz Aquaport zu einem postoperativen Tensionsanstieg auf 42 mmhg beidseits, und die ICL mit Durchmesser 13,2 mm wurde komplikationslos durch eine ICL mit Durchmesser 12,6 mm ersetzt. Schlussfolgerung. Die Implantation einer ICL mit Aquaport als piol, die individuell auf Patientendaten (Größe und Stärke) abgestimmt wird, bietet sich für die Korrektur der Myopia magna als zuverlässige Alternative an. Allerdings sind engmaschige postoperative Kontrollen trotz intraoperativen komplikationslosen Verlaufs nötig, um Tensionsanstiege bei Winkelblockproblematik frühzeitig zu erkennen und zu therapieren. Schlüsselwörter Intraokularlinse Myopia magna Ametropie Winkelblock Visus Can the implantable collamer lens with AquaPORT technology safely prevent an angle block? Early experiences in the Homburg/Saar refractive surgery center Abstract Introduction. The spectrum of surgical correction of high myopia has been broadened through surgical implantation of phakic intraocular lenses (piol) as a possible alternative to corneal refractive surgery. The purpose of the present study was to evaluate the intraoperative and early postoperative results of patients after the implantation of a posterior chamber implantable collamer (ICL) pi- OL to correct high myopia. In particular the study tried to answer the question whether the AquaPORT technology can safely prevent angle closure glaucoma. Patients and methods. From March 2012 to November 2013, 24 eyes from 12 patients suffering from a high myopia ( 8.75±4.37 D, maximum D) underwent implantation of a posterior chamber implantable phakic collamer intraocular lens (ICL) with Aqua- PORT technology in the Homburg/Saar refractive surgery center. The implantable ICL consists of collamer, a collagen copolymer (Staar surgical-v4b/c). Results. The mean age of the patients was 35.5±1.35 years. At 12 months follow-up mean uncorrected distance visual acuity improved among the patients from 0.013±0.04 preoperatively to 0.8±0.45 postoperatively and the best corrected visual acuity from 0.8±0.16 to 0.8±0.3. Mean spherical equivalent decreased from 9.00±4.68 D preoperatively to 0.12±1.94 D postoperatively. A statistically significant difference in the intraocular pressure (IOP) was not observed (p=0.3). The central distance between the posterior surface of the lens and the anterior surface of the piol (vault) was 0.45±0.49 mm (minimum mm, maximum mm). Despite the AquaPORT a 28-year-old white woman suffered from a high postoperative IOP of 42 mmhg in both eyes and an ICL with diameter of 12.6 mm was substituted by an ICL with diameter 13.2 mm without complications. Conclusion. The implantation of an ICL with AquaPORT technology provides a reliable alternative with good postoperative visual quality to all patients with high myopia when corneal refractive surgery is not possible. In order to enable early detection and treatment of increases in IOP due to angle block, regular postoperative IOP measurements are recommended. Keywords Intraocular lens Myopia Ametropia Angle block Vision von 0,75±0,82 auf 0,75±0,62 dpt konstant blieb. Die durchschnittlichen Druckwerte zeigen einen stabilen postoperativen Verlauf und blieben von 15±3 mmhg präoperativ auf 10,5±0,98 mmhg in der 12-Monats-Kontrolle statistisch unverändert. Ebenfalls konnte hier auch ein intaktes, stabiles Hornhautendothel dargestellt werden mit einer präoperativen Dichte von 2815±249 Zellen/mm 2 und einer postoperativen Dichte von 2666±528 Zellen/mm 2 (p=0,094). Der Abstand zwischen der Rückfläche der ICL und der Vorderfläche der eigenen Linse (Vault) stellte sich bis zu 12 Monate postoperativ adäquat [0,45±0,49 (min. 0,064, max. 3,706 mm)] dar (. Abb. 2). Der Kammerwinkel ist dagegen enger geworden [24,3±1,65 (min. 21,9, max. 26,5 ),. Abb. 2] ohne Hinweis auf einen drohenden Winkelblock. Komplikationen Intraoperative Komplikationen traten bisher nicht auf. Mögliche postoperative pathologische Befunde [11, 15, 22] wie eine Endophthalmitis, eine subkapsulär anteriore Kataraktbildung, eine chronische Uveitis, eine Netzhautablösung [6] oder ein Pigmentdispersionsglaukom wurden zu keinem Follow-up-Zeitpunkt (bis 15 Monate) beobachtet. Eine Dezentrie- Der Ophthalmologe

4 dpt. sphärisches Äquivalent (MW ± SD ) Die implantierbare Collamer-Linse (ICL) stellt eine effektive sichere operative Alternative [2] für die Korrektur einer moderaten bis hohen Myopie mit langfristig guten Ergebnissen [1, 2, 21, 22] dar. Die Indikation für die ICL-Implantation besteht bei gesunden Patienten, bei denen ein keratorefraktiver Eingriff aufgrund der hohen Ametropie nicht möglich ist. Auf Basis der präoperativen Diagnostik (inklusive Refraktion, Keratometrie, Weiss-zu-Weiss-Abstand [8], Pupillengröße, Vorderkammertiefe) wurden via Software der Firma Staar Surgical die Größe und Stärke der ICL berechnet. Durch die zentrale Öffnung (Aquaport) sowie die peripheren Öffnungen der ICL bei den myopen Patienten wurde ein gut eingestellter postoperativer Augeninnendruck erreicht. Im Gegensatz zu älteren Typen von phaken Intraokularlinsen (vor allem Vorderkammerlinsen) kam es postoperativ zu keinem statistisch signifikanten Verlust von Endothelzellen. Ein ICL-Austausch beim Winkelblock war nur bei einer Patientin nötig, was nicht die Funktion des Aquaports der neuen Version der ICL infrage stellte, sondern die Notwendigkeit der korrekten individuellen Größenbestimmung der ICL bei jedem Patienten untermauert. Hier spielt die Erfahrung des Operateurs eine große Rolle, um eine via der Software der Herstellerfirma falsch ausgewählte ICL rechtzeitig zu erkennen und ersetzen zu lassen. Es handelt sich dabei um Einzelfälle, die die Anwendung der Hinterkammerlinsen für die Behandlung der hohen Ametropie nicht infrage stellen. Shimizu et al. [25] zeigten bei 20 Augen und Gonzalez-Lopez et al. [12] bei 100 Augen einen normotonen postoperativen Verlauf der Patienten ohne Hinweis auf Pupillaroder Winkelblock und nannten die ICL- Implantation mit Aquaport eine sichere operative Methode. Intraoperative oder weitere postoperative Komplikationen traten bei unseren Patienten nicht auf. Langfristige Nachuntersuchungen sind erforderlich [22], da z. B. auch Fälle von rezidivierenden Verschlüssen von Laseriridotomien [19] im Rahmen der Entwickpräop. (n= 24) rung [14] der ICL oder eine Deformierung der Pupille trat nicht auf. Bei einer einzigen Patientin wurde die ICL aufgrund eines Winkelblocks gegen eine neue piol (kleinerer Durchmesser) ausgetauscht. Hier folgt die ausführliche Vorstellung dieses klinischen Falls: Eine 28-jährige Patientin stellte sich mit einer Refraktion von 16,25 dpt Sphäre 2,25 dpt Zyl. X 75 am rechten Auge und 10,0 dpt Sphäre am linken Auge für eine mögliche ICL-Implantation vor. Bei einer adäquaten Vorderkammertiefe (>3,0 mm) und einem Weiss-zu-Weiss- Abstand von 12,1 mm ohne vorbekannte Augenerkrankungen wie Katarakt, Glaukom oder Uveitis erfüllte sie die Voraussetzungen einer ICL-Implantation. Eine ältere Argonlaserabriegelung einer peripheren Netzhautdegeneration rechts stand der Operation nicht entgegen. Nach der Bestellung (anhand der Empfehlungen durch die Herstellerfirma) erfolgte die Implantation einer phaken ICL (V4c) mit Durchmesser 13,2 mm an beiden Augen nacheinander innerhalb einer Woche komplikationslos in Tropfanästhesie. Bei der postoperativen Kontrolle kam es während der zweiten Woche beidseits zu einem Augeninnendruckanstieg auf 42 mmhg. Trotz der Umstellung der stark kortisonhaltigen Therapie mit Prednisolon (Inflanefran forte 10 mg/ml, Allergan Pharmaceuticals Ltd., Westport, Irland; Verdacht auf Kortisonresponder) auf Loteprednoletabonat (Lotemax 0,5% Refraktionsstabilität 3 M. (n=17) 6 M. (n=10) 9 M. (n=5) 12 M. (n= 7) 9 0,75 1,125 1,25 0,75 Abb. 4 8 Postoperative Minimierung des sphärischen Äquivalents über die Zeit. präop. präoperativ, M. Monate Augentropfensuspension, Dr. Gerhard Mann, Chem.-pharm. Fabrik GmbH, Berlin) und später einer 4-fachen antiglaukomatösen Therapie (Carboanhydrasehemmer, β-blocker, Sympathomimetika und Prostaglandinanaloga) ließ sich der Druck nicht normalisieren. Klinisch und im Vorderabschnitts-OCT konnte hier eine flachere Vorderkammer dargestellt werden, sodass wir uns für eine periphere Iridotomie an beiden Augen bei Verdacht auf einen Winkelblock entschieden. Die Iridotomien führten allerdings nur zu einer Drucksenkung bis minimal 17 mmhg am rechten Auge und 15 mmhg am linken Auge mit Druckspitzen über 30 mmhg. Aufgrund der ausbleibenden Befundverbesserung wurde der Austausch der ICL beidseits durchgeführt. Es wurde diesmal nach Rücksprache mit dem Hersteller eine phake Hinterkammerlinse (ICL; V4c) mit einem kleinen Durchmesser von 12,6 mm ausgewählt. Postoperativ zeigte sich spaltlampenmikroskopisch sowie im Vorderabschnitts-OCT eine tiefe Vorderkammer mit ICL im Sulcus gut fixiert (. Abb. 5). Beide Augen blieben normoton. Bis zum dritten postoperativen Monat berichteten 30% unserer Patienten über Halo-Wahrnehmung, die im postoperativen Verlauf wesentlich abnahm. Blendungserscheinungen wurden jedoch über das subjektive Halo-Empfinden der Patienten hinaus im Rahmen dieser Studie nicht näher untersucht. Diskussion 4 Der Ophthalmologe 2015

5 Schlussfolgerungen Die Implantation von phaken Intraokularlinsen bietet bei moderater bis hoher Myopie im Vergleich zu keratorefraktiven chirurgischen Methoden (z. B. LASIK) eine stabile Refraktion und langfristig gute optische Ergebnisse [21, 24] mit Verbesserung der unkorrigierten und bestkorrigierten Sehschärfe. Allerdings sind engmaschige postoperative Kontrollen trotz intraoperativen komplikationslosen Verlaufs nötig, um Tensionsanstiege bei Winkelblockproblematik frühzeitig zu erkennen und zu therapieren. Fazit für die Praxis Abb. 5 8 Kammerwinkel in Vorderabschnitts-OCT (optische Kohärenztomographie) bei 28-jähriger weiblicher Patientin mit potenziellem Winkelblock am rechten Auge a präoperativ, b nach Implantation einer implantierbaren Collamer-Linse (Durchmesser 13,2 mm) und c nach Intraokularlinsenaustausch (Durchmesser 12,6 mm) lung einer Uveitis anterior nach ICL-Implantation in der Literatur erwähnt sind. Die langsame Reduktion des Vaults [27] mit dem Alter und die Verdickung der eigenen Linse im Zusammenhang mit der intraoperativen Positionierung der ICL bzw. dem Viskoelastikum können zur sekundären Kataraktbildung oder zu Augeninnendruckanstieg führen. Die Vorderabschnitts-OCT stellt ein wichtiges Hilfsmittel zur Beurteilung des Vaults im Verlauf dar [5, 27]. Bei unseren Patienten zeigte sich 1 Jahr nach der Operation ein adäquater Abstand zwischen ICL und eigener Linse (0,45±0,59 mm;. Abb. 2). In dieser Studie wurden keine aberrometrischen Messungen berücksichtigt. Nach Kamiya et al. [13] induziert die ICL- Implantation wenige Fehler höherer Ordnung im Vergleich zur Wavefront-gestützten LASIK bei der Korrektur niedriger oder moderater Myopie. Allerdings bleiben die Fehler höherer Ordnung signifikant bemerkbar [25] sowohl nach Implantation einer ICL mit zentraler Öffnung als auch mit der konventionellen ICL ohne Aquaport [25]. Außer der Myopie und Hyperopie findet die ICL auch eine Anwendung in der Korrektur des erhöhten Astigmatismus in der Form der torischen ICL, z. B. bei keratoplastizierten oder Keratokonuspatienten [2, 14] nach Crosslinking-Therapie oder intrakornealer Ringsegmentimplantation [10]. In diesem Fall bleiben die kornealen Aberrationen unkorrigiert [4]. Zusätzlich verhindert die ICL-Implantation nicht die Durchführung additiver operativer Techniken wie photoablative (PRK) oder photodisruptive Eingriffe (Femto- LASIK) bei Restrefraktion im Rahmen hoher Ametropien, wenn alle sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind. F Die Implantation von phaken Collamer-Intraokularlinsen (ICL) stellt eine zuverlässige Alternative bei hohen Ametropien dar, vor allem wenn eine keratorefraktive Korrektur nicht möglich ist. F Die Centralflow-Technologie der ICL Visian V4c soll die ungestörte Kammerwasserzirkulation gewährleisten. F Um dies sicherzustellen, ist die korrekte individuelle Größenbestimmung des Implantats unabdingbar, um einen Winkelblock zu vermeiden. F Engmaschige postoperative Kontrollen sind trotz eines komplikationsfreien intraoperativen Verlaufes nötig, um Tensionsanstiege rechtzeitig zu erkennen. Hier spielt die Darstellung der ICL und ihrer Position mit der Vorderabschnitts-OCT bzw. Scheimpflug-Technologie eine wichtige Rolle. Korrespondenzadresse T. Tsintarakis Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, UKS Kirrberger Str. 100, Homburg/Saar themistoklis.tsintarakis@uks.eu Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. T. Tsintarakis, T. Eppig, A. Langenbucher, B. Seitz und M. El-Husseiny geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Der Ophthalmologe

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