Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Passende Techniken, angepasste Dosen

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1 Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Passende Techniken, angepasste Dosen Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel radioonkologiebasel.ch

2 Erste Strahlenbehandlungen betrafen gutartige Erkrankungen (vor allem bei Kindern): - Behaarter Nävus Schmerztherapie bei Gelenkrheumatismus Trigeminusneuralgie Lupus vulgaris Historische Entwicklung - Randomisierte Studien (Pterygium, M. Dupuytren, Fersensporn )

3 Kongressbericht 1897 von Nikolai Sokolow

4 Strahlenschutz (bei Kindern)? in Israel: Tinea capitis in Schweden: Hämangiome > in USA: Magenulcus Danach stärkste Bedenken: kaum noch Studien ausserhalb Europas!

5 Oberstes Gebot Hohe Effektivität bei idealem Strahlenschutz bedeutet: - individuell passende Technik - knappste sinnvolle Dosierung - sparsame Feldanordnung Typische Nebenwirkungen - Lokal - Maligne Erkrankungen: 0,5 %

6 Koeffizienten: Malignom-Mortalitäts-Lebensrisiko Aus: Jung, Streffer. Handbuch diagnostische Radiologie, 2001

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8 Verteilung der Indikationen Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2012

9 Verteilung der Bestrahlungsindikationen Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2004

10 Randomisierte Studien Aus: Seegenschmidt et al. Strahlenther Onkol 2012

11 Individuell passende Technik Bestrahlungsgeräte mit Durchlassstrahlung und Streustrahlung im Patienten, Halbwertsdicke bei - Linac-Photonen: ca. 1,4 cm Blei - Linac-Elektronen: ca. 5 mm Kunststoff (kein Blei wegen Bremsstrahlerzeugung) - Konentionellem Röntgenstrahl: < 0,5 mm Blei Bei allen oberflächlichen Erkrankungen: konventionelle Röntgentherapie (10-50 kv; kv; Linac 6-18 MeV) Ist auch um Faktor 5 kostengünstiger!

12 Linearbeschleuniger mit Zusatz Strahlerkopf Kamera für die CT-Aufnahmen Röntgengerät für CT-Aufnahmen Frei beweglicher Patiententisch Bildschirm mit Patientendaten für Kontrollen

13 Konventionelle Röntgentherapie

14 Technik Kosten Vorteil Nachteil Einsatzgebiet 220 Tsd. Einfach Nur oberflächlich Konv. Rö- Therapie Linac Photonen Linac Elektronen Tomotherapie Protonen 2,5 Mio Einfach, klare Biologie 2,5 Mio Einfach, gute Tiefenschonung 5 Mio Erfassung mehrerer ZV 125 Mio Perfekte Tiefenschonung 150 Mio Perfekte Tiefenschonung, Biol. Schwerionen Neutronen Mio Biologie gegen Hypoxie Flache Dosis Geringe Tiefe Hohe Körperbel. Luft, Planung Planung Planung Haut, kleine Gelenke Überall Haut, Lk Irreguläre ZV Auge, Kinder, Kopf Schädelbasis, Chordome Speicheldrüse, Rezidive

15 Technik und Physik der Bestrahlung Tiefendosiskurve verschiedener Photonen-Energien

16 Technik und Physik der Bestrahlung Tiefendosiskurve verschiedener Elektronen-Energien

17 Röntgentherapie: 50 kv

18 Knappste sinnvolle Dosierung Typisches Beispiel Fersensporn akute Symptomatik : - 1 Serie zu 6 x 0,5 Gy, ggf. Whlg. nach 10 Wochen oder - 1 Serie zu 6 x 1,0 Gy Wenn Ergebnisse in Summe identisch und 60 % Erfolg mit der ersten Serie, dann wählen wir die niedrigere Dosis, vor allem bei jüngeren Patienten

19 Fasciitis plantaris Fraktionierung: Linearbeschleuniger: Konvent. Rö-Therapie: Ca. 90 % Wirkung 6 x 0,5-1,0 Gy 6 10 MeV kv

20 Beispiel Heterotope Ossifikation, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren, Darm- und Blasenreizungen, abhängig von: - der Grösse des bestrahlten Gebietes - der Art des erfassten Gewebes - der Gesamtdosis Sparsame Feldanordnung Perfekte Abstimmung mit Chirurgen: - Klärung Zugangsweg - Präoperative Strahlentherapie

21 Heterotope Ossifikation Fraktionierung: 1 x 7,0 Gy präop. vs. 5 x 3,5 Gy postop. Linearbeschleuniger: Ca. 80 % Wirkung 6 MeV

22 Sparsame Feldanordnung Typisches Beispiel Keloidprophylaxe, Vermeidung des Späteffektes maligne Tumoren: - abhängig von der Grösse des bestrahlten Gebietes - der Art des erfassten Gewebes Perfekte Abstimmung mit den Chirurgen: - Wahl kleiner Zugangsweg - wenig postoperatives Trauma - vorsichtige Adaptation der Nähte ohne Spannung - Einzeichnung für Bestrahlung muss erhalten bleiben

23 Gelenkarthrosen untere Extremität Gewichtsreduktion, Hilfsmittel, Physiotherapie Medikamentöse Therapie (Paracetamol, NSAID, ) Intraartikulär Steroide und Hyaloronsäure Gelenkerhaltende Operationen

24 Arthrosen kleiner Gelenke Periarthritis humeroscapularis

25 Dosis und Technik Fraktionierung: Akute Beschwerden Chronische Beschwerden 6 x 0,5 Gy, ggf. 2. Serie 6 x 1,0 Gy Linearbeschleuniger: Konvent. Rö-Therapie: 6 10 MeV kv Ca. 80 % Wirkung

26 Ellenbogensyndrom Fraktionierung: Linearbeschleuniger: Konvent. Rö-Therapie: Ca. 80 % Wirkung 6 x 0,5-1,0 Gy 6 10 MeV kv

27 Morbus Dupuytren Fraktionierung: Linearbeschleuniger: Konvent. Rö-Therapie: Ca. 65 % Wirkung 10 x 3,0 Gy 4 6 MeV kv

28 Rheumatoide Arthritis

29 Lokale Strahlentherapie: Russische Serien 175 Patienten randomisiert, nur Knie: Radionukliksynorviothese > Hochvolttherapie > konventionelle Röntgentherapie, 240 Patienten, retrospektiv: Nutzen: 64 % nach 3 und 38 % nach 12 Monaten Marusenko et al. Ter Arkh 2001; Ignat Ter Arkh 1994

30 Lokale Strahlentherapie Fraktionierung: 10 x 2,0 Gy Zielgebiet: Symmetrische Gelenke, Sham RT 6 Patienten randomisiert: ipsilaterale RT vs. contralaterale Kontrolle Keine Wirkung Graninger et al. Ann Rheum Dis 2005; Rehart et al. Z Rheumatol 2007

31 Totale lymphonoduläre Bestrahlung Fraktionierung: Zielgebiet: 10 x 2,0 Gy (oder 20 x 1,0 Gy) Supra-/infradiaphragmale LK und Milz Ca. 70 % Wirkung, zwischen 12 und 40 Monate anhaltend Kotzin et al. Ne E J Med 1981; Trentham et al. N Engl J Med 1981; Field et al. Arthritis Rheum 1983; Brahn et al. Arthritis Rheum 1984; Strober et al. Ann Intern Med 1985; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

32 Radiobiologische Mechanismen Verminderte Adhäsion von Leukocyten and Endothelzellen Induktion der Apoptose in Endothelzellen und mononukleären Leukocyten Induktion von entzündungshemmenden Zytokinen Nach Rödel et al. IJROBP 2007

33 Totale lymphonoduläre Bestrahlung Späteffekte: - Lymphome - Leukämien Kein dauerhafter Nutzen Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Westhovens et al Arthritis Rheum 1997; Blanco et al. Arthritis Rheum 1998

34 Totale lymphonoduläre Bestrahlung Ergebnisse: 10 x 2,0 Gy > 1 x 2,0 Gy 10 x 2,0 Gy = 10 x 0,75 Gy Zielgebiet: Cervikale, paraclavikuläre, axilläre, mediastinale, hiläre, retroperitoneale, iliacale, inguinale Lk, Thymus, +/-Milz Neuere experimentelle Ergebnisse zeigen Nutzen von Dosen zwischen 0,3 1,0 Gy pro Fraktion, aber für wie lange? Bedeutung bei regulatorischen T-Lymphozyten? Strober et al. Ann Intern Med 1985; Hanly et al. Arthritis Rheum 1986; Soden et al. Arthritis Rheum 1989; Uhrin et al. Arthritis Rheum 2001; Frey et al. Autoimmunity 2009; Weng et al. Ann Rheum Dis 2010

35 Radontherapie 60 Patienten; Rheumatoide Arthritis; 15 x 35 C Radonbäder mit CO 2 vs. CO 2 alleine Keitel Functional Test, Arthritis Measurement Scales Nach 6 Wochen identisch, nach 6 Monaten sig. Vorteil für Radon bei Schmerz und Funktion Franke et al. Rheumatology 2000

36 Radontherapie: Metaanalyse Falkenbach et al. Rheumatol Int 2005

37 Radontherapie Franke et al. Rheumatol Int 2007

38 Radontherapie Franke et al. Rheumatol Int 2007

39 Rheumatoide Arthritis Keine Indikation für - Totale nodale Strahlentherapie - Hoch-dosierte perkutane Strahlentherapie der Gelenke Studie zur frühen niedrig-dosierten Gelenkbestrahlung bei älteren Patienten sinnvoll!

40 Übersicht der Therapieempfehlungen Konzepte im USB-Radioonkologie Konzepte in der medizinischen Literatur Diagnose Indikation (1= ja; 2 = Behandlungsschema GD(Gy) ED(Gy) Fraktionierung pro ja/nein; 3 = nein) Woche Zielvolumina Energie (kv) Besonderheiten Benigne dermatologische Erkrankungen: Haut Psoriasis 2 6 x 1,0 Gy Befund + 1cm 20 Z.B. 12 x 0.5 Gy oder 1 x 6 Gy. Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl. Nägel Psoriasis 2 9 x 0,5 Gy Nagel + Nagelbett > 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl. Ekzeme 3 6 x 0,5 Gy Befund + 1cm < 20 Kontrolle nach 2 Mt., 2. Serie mögl. Subkutanes Hämangiom 2 1 x 10 Gy bis 200 kv Benigne entzündliche und degenerative Erkrankungen: Tendinitis, Periarthritis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 Sehnenverlauf individuell Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. Epicondylitis lateralis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. Epicondylitis medialis 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. Bursitis 3 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 10x15cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. DIP, PIP bei Polyarthrose 2 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 individuell (Nagelschonung) 100 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. Fersensporn 1 A und S: 6 x 0,5 Gy, C: 6 x 1,0 Gy A:3-5,S: 3-6, C: 6 A:0,5, S:0,5-1, C:1 A:5, S:3, C:2 6x6-8x8cm 200 Akutes Stadium < 3 Monate, Subakutstadium 3-6 Monate, Chronisches Stadium >6 Monate. M. Dupuytren x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) betroffener Sehnenverlauf betroffener Sehnenverlauf Ggf. 2 Serie. M. Ledderhose x 5 x 3,0 Gy (Intervall 10 Wochen) betroffener Sehnenverlauf betroffener Sehnenverlauf Ggf. 2 Serie. Induratio penis plastica 2 10 x 2,0 Gy (Elektronen empfohlen) Penisschaft 200 kv Penisschaft Ggf. 2. Serie. Karbunkel 3 Furunkel 3 Herpes 3 rheumatoide Arthritis 3 Perifollikulitis capitis 3 Akne 3 Parotitis 3 Tinea 3 Desmoid/Fibromatose 1 27 x 2,0 Gy cm SS individuell Primäre Therapie cm SS individuell PostOP Therapie bei R1 oder Rezidiv. Überschiessende Gewebebildungen: Keloide präop & postop 1 4 x 5,0 Gy OP-Narbe je nach Verband 1. RT unmittelbar nach OP. Vor OP: RT d1-3, OP d4. Nach OP 10 Sitzungen, Beginn d5 Gynäkomastie 1 3 x 5 Gy nach Tastbefund 200, eher Elektronen Tubus 10 cm rund. Pterygium Coli /5 1/3 OP-Gebiet 20 1x7 Gy präoperativ + 4x5 Gy postoperativ. Pterygium Oculi Op-Gebiet < x 2,5 Gy kv, eher b-strahler Warze Warze, Befund + 0,5 cm 30 Sonstige benigne Erkrankungen und Veränderungen Lymphfisteln 2 3 x 3,0 Gy , Präkanzerosen M. Bowen 2 8 x 5,0 Gy Tu + 0,5-1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse <= 4cm Tu + 1cm 100 Definitive RT bei Feldgrösse > 4cm. Erythroplasie de Queyrat 3 Keratoakanthom Tu/Tu-bett + 0,5cm Definitive RT bei kleinen Lesionen; R1; R ,5-3 4 Tu + 1cm Definitive RT bei grösseren Lesionen. Lentigo maligna 1 15 x 3,0 Gy (postop) Tu-bett + 0,8-1cm R1. 20 x 3,0 Gy (primär) 50 2,5 5 Tu + 1cm Definitive RT Tu + 1cm 20 Definitive RT.

41 Zusammenfassung Die Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen ist wirksam Wegen der möglichen Späteffekte ist sie häufig nicht die Therapie der ersten Wahl Wenn sie eingesetzt wird hilft eine enge Abstimmung mit den anderen betreuenden Ärzten in Hinblick auf - hohe Effektivität: so viel Dosis wie gerade nötig - idealen Strahlenschutz: so wenig Dosis wie möglich - Orientierung an Leitlinien DEGRO !