Wettbewerb im Gesundheitswesen im internationalen Vergleich Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

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1 Wettbewerb im Gesundheitswesen im internationalen Vergleich Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Das Glossar zur Gesundheitsreform A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Wettbewerb (im Gesundheitswesen) Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen bringt vor allem mehr Bedarfsgerechtigkeit, eine bessere [Qualität], mehr [Effizienz], geringere Kosten sowie [weniger Bürokratie]. Dazu muss sich der Wettbewerbsgedanke in allen Bereichen des Gesundheitswesens stärker durchsetzen: zwischen den [Krankenkassen], zwischen den Anbietern medizinischer Leistungen und im Verhältnis der Krankenkassen zu den [n] - Ärzten und Krankenhäusern. In einem gesunden Wettbewerb konkurrieren die gesetzlichen Krankenkassen darum, wer seinen Mitgliedern die beste Angebotsqualität zum bestmöglichen Preis machen kann. Die Kassen haben vielfältige Möglichkeiten, die Qualität ihrer Angebote - über den gesetzlichen [Leistungskatalog] hinaus - zu steigern. Zum Beispiel im Rahmen von [Integrierten Versorgungsformen] oder mit dem Angebot von Wahltarifen.

3 Zahler ( Thirdparty payer ) Bevölkerung

4 Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Regulierung Wettbewerb um einerseits und Verträge mit Zahlern andererseits Versicherte/ Patienten Wettbewerb um Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

5 Länder mit Sozialer/ gesetzl. Krankenversicherung in Westeuropa Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) Steuer-basierte Systeme in Westeuropa

6 Klassisches integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Beschränkter Zugang NHS = Zahler & Staatliche

7 Reformentwicklung 1 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche

8 Reformentwicklung 2 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche, rechtlich selbstständige

9 Reformentwicklung 3 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) Staatliche, rechtlich selbstständige

10 Reformentwicklung 4 Zentral Regionalregierungen Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche, rechtlich selbstständige

11 Reformentwicklung 5 Regionalregierungen Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche (Publicprivate mix)

12 Damit große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge Versorgungs- und Vergütungsverträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit (Publicprivate mix)

13 Third-party -Zahler - Zu einem gewissen Grad heute Bestandteil aller Systeme, z.t. aber nur bzgl. Hausarzt - In Großbritannien besonders befördert: Patient muss 4 bis 5 geeignete Krankenhäuser angeboten bekommen (Kopieren Regulierung von GKV-Ländern?) - In GKV-Ländern eher Tendenz zur Einschränkung der Wahlmöglichkeiten, um Qualität zu sichern (Kopieren von NHS-Ländern?) Versicherte/ Patienten Wettbewerb um Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

14 Third-party -Zahler Regulierung Wettbewerb auf welcher Basis? Versicherte/ Patienten Arztpraxen Preis, Qualität, Zugang Wettbewerb um Patienten IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

15 Wettbewerbsbefürworter verweisen auf Qualitätswettbewerb und gut informierte Kunden

16 Clinton Surgery Puts Attention on Death Rate Clinton hospital s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004) Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001) Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001) KBV February 28,

17 Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Versicherte/ Patienten - (bisher?) nicht in NHS-Ländern - in Mittel-/Osteuropa nur in Tschechien und Slowakei - westliche Regulierung GKV-Länder sind gespalten: JA in Deutschland, Niederlande, Schweiz und ohne große Rhetorik in Belgien, NEIN in Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Frankreich, Luxemburg, Österreich

18 Third-party -Zahler Wettbewerb um Versicherte Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Qualität, Regulierung Zugang Versicherte/ Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

19 Größerer, kleinerer, maßgeschneiderter Leistungsumfang? Third-party -Zahler Rückzahlungen bei Nicht-Inanspruchnahme? Regulierung Versicherte/ Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

20 Teure Gesundheitsversorgung braucht nur eine Minderheit (hier Frankreich 2001) 100% 90% 80% 100% 90% 100% 98% 70% 60% 78% 64% 80% 50% 40% 70% 30% 20% 10% 0% 20% Source : CNAMTS/EPAS 51% 20% 10% 5% % of people % of expenses

21 Für wen sollen die Krankenkassen maßgeschneiderte Angebote machen? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 100% 90% 70% % 98% 78% 40% kosten < 1 am Tag, 64% weitere 20% < 2 am Tag 30% 20% 10% 0% Source : CNAMTS/EPAS 20% 10% 5% % % of people % of expenses Durchschnitt: 2000

22 Third-party -Zahler Regulierung Beitrag-/ Prämienunterschiede bei gleichem Leistungskatalog? Versicherte/ Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

23 Net loss/gain in members (X 1,000) WEST In den Niederlanden bis 2005 deutlich weniger BKK -200 Mitgliederbewegung (trotz kleiner Prämie); -300 zum Start des neuen Systems 2006 mit -1-0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 hälftiger Prämie Deviation und from average Unterschieden contribution rate bis 15% einmalig ca. 25% Bewegung (in percentage points) zwischen Kassen (auch durch Gains/ Gruppenverträge losses in sickness fund mit membership chronisch Kranken - gute Allokation durch RSA!). in the western part of Germany in relationship to contribution rate EAN AOK EAR IKK Overall

24 Third-party -Zahler Selektivverträge statt Kollektivverträge? Regulierung Versicherte/ Patienten Mit Lenkung des Zugangs? Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

25 Versicherte in der Schweiz in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der (2004) Versicherte in Hausarztmodellen in % Versicherte in HMOs in % Versicherte dieser Formen in % der Gesamtversicherten Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und 3,4-3,4 Ausserrhoden Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Der Beweis, dass Wahlfreiheit zwischen Versicherern Qualität und Effizienz steigert, steht (noch) aus. Die Diskussion zwischen Choice und Voice (= Beteiligung an Entscheidungen des Zahler) geht weiter. Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004

26 Third-party -Zahler Regulierung Wettbewerb um einerseits und Verträge mit Zahlern andererseits Versicherte/ Patienten Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken

27 Letztendlich bleibt wohl nur diese Lösung Zahler (Krankenkassen in GKV-Systemen, Primary Care Trusts in Großbritannien, regionale Behörden ) verhandeln mit n aufgrund des ermittelten Bedarfes der zu versorgenden Bevölkerung und der Versorgungsqualität Je nach Dringlichkeit/ Komplexität/ Qualitätsunterschieden/ Kosten mit Wahlfreiheit zwischen verschiedenen n für Patienten

28 Sollen wir Netzwerk -Strukturen zugunsten von Wettbewerb über Bord werfen?

29 Präsentation und weiteres Material zur Versorgungsforschung ist verfügbar auf: Deutschsprachige Artikel zu Gesundheitssystemen international:

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