SPEKTRUM DIAGNOSTISCHER UND THERAPEUTISCHER LEISTUNGEN IM MVZ DER KURZEN WEGE NUKLEARMEDIZIN RADIOLOGIE

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1 SPEKTRUM DIAGNOSTISCHER UND THERAPEUTISCHER LEISTUNGEN IM MVZ DER KURZEN WEGE NUKLEARMEDIZIN PET/CT PET/MR Herz-SPECT SPECT/CT Szintigraphie In-vitro- Diagnostik Tracer RADIOLOGIE CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie mit Tomosynthese Osteodensitometrie INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE Brachytherapie Lutetiumtherapie Radiumtherapie Samariumtherapie Radiosynoviorthese STRAHLENTHERAPIE 3D-Bestrahlung Stereotaxie (TomoHD) Atemgating IMRT/VMAT IGRT TomoHD Elekta Schmerztherapie 2017

2 Ärztliche Leitung Ihr Ärzteteam im MVZ DTZ Berlin Prof. Dr. W. Mohnike Ärztlicher Leiter I. Volkova Dr. H. Stobbe Dr. K. Mohnike Dr. M. Lampe Dr. H. Herm Dr. C. Eglau Dr. K. Lampe N. Peters Dr. M. Fromm NUKLEARMEDIZIN Dr. K. Nerlich V. Schlegel RADIOLOGIE Dr. I. Apostolova Dr. A. Peschel INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE STRAHLENTHERAPIE Dr. S. Schmidt Dr. S. Meier Seite 2

3 Vorwort Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr verehrte Frau Kollegin, sehr verehrter Herr Kollege, das DTZ hat im Jahr 2016 auf Basis unseres Ansatzes zur patientenfreundlichen High-Tech-Medizin seine Zukunftsfähigkeit weiter ausgebaut. Die eingeführten Neuerungen fügen sich dabei nahtlos in unser MVZ der kurzen Wege ein. Zunächst freuen wir uns, mit Dr. Konrad Mohnike unsere Angebotspalette um einen neuen Fachbereich unter seiner Leitung erweitern zu können. Die Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie verknüpft die interventionelle Radiologie mit mikroinvasiven Eingriffen, Strahlentherapie und Radionuklidtherapie, die besonders bei bestimmten komplexen Tumorerkrankungen eine wirksame Therapiestrategie darstellt. Ebenfalls in diesem Jahr konnte unsere Strahlentherapieeinrichtung verschiedene Atemgatingtechniken integrieren, die insbesondere für atembedingte bewegliche Tumoren im Brust- und Thoraxbereich von großem Wert sind. Das diagnostische Angebot des DTZ wurde indes um eine hochmoderne PET/MR, dem ersten vollständig hybriden Gerät in Berlin, sowie um eine volldigitale Herz-SPECT mit Halbleitertechnologie ergänzt. Diese Innovationen auf dem Gebiet der diagnostischen Bildgebung gestatten Aufnahmen von höchster Präzision. Während die Myokard-SPECT das Herz sicher beurteilen kann, ist die PET/MR für gut- und bösartige Erkrankungen sowie für die Bestrahlungsplanung ein großer Gewinn. So können z. B. die Fragen unklarer Raumforderungen in der Prostata oder nach der Alzheimerdemenz in einer einzigen Untersuchung zuverlässig geklärt werden. Schließlich startet in diesem Zusammenhang im 1. Quartal 2017 eine neue Versorgungsstudie zu Patienten mit dem Verdacht auf Morbus Alzheimer. Neben der aktuell laufenden Studie zum Hochrisiko-Mammakarzinom ist dies bereits die zweite vom DTZ und PET e.v. initiierte Studie. Hintergrund dieses Engagements ist die Überzeugung vom hohen Nutzen der Hybridbildgebung für die Patienten mit dem Ziel einer verbesserten Versorgung. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Wolfgang Mohnike Ärztlicher Leiter des MVZ Seite 3

4 INHALT A DAS DTZ IM ÜBERBLICK VON DER DIAGNOSTIK A1 ZUR THERAPIE A2 DTZ-FACHBEREICHE Hochtechnologiemedizin im MVZ der kurzen Wege Seite 7 Nuklearmedizin Radiologie Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie Strahlentherapie Seite 9 Seite 9 Seite 10 Seite 10 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR Herz-SPECT und SPECT/CT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Verwendete Tracer Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 17 Seite 18 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 28 INTERVENT. ONKOLOGIE & B3 RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Vorteile Interventionelle Brachytherapie Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 30 Seite 33 Einführung Bestrahlungsplanungssystem TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 4

5 INHALT C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Über das seitliche Register finden Sie schnell die für den jeweiligen Fachbereich relevanten Informationen zu Diagnostik und Therapie am DTZ. Onkologie Seite 44 Pädiatrie Seite 47 Neurologie Seite 49 Innere Medizin Seite 52 Kardiologie Seite 55 Pulmologie Seite 58 Gynäkologie Seite 60 Urologie Seite 65 Orthopädie Seite 68 Seite 5

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7 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A1 Von der Diagnostik zur Therapie Das DTZ am Frankfurter Tor ist ein modernes medizinisches Versorgungszentrum mit mehr als 25 Jahren Erfahrung im Bereich der Diagnostik und Therapie. Seit Bestehen verfolgt es das Konzept eines ganzheitlichen und patientenorientierten Behandlungsprozesses. Das heißt, die Ärzte (Radiologen, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten) arbeiten Hand in Hand für eine auf den Patienten abgestimmte bestmögliche Behandlung, während Fragen zu jedem Zeitpunkt von einem kompetenten Ansprechpartner schnell und bequem beantwortet werden. Darüber hinaus ist das DTZ seit 2010 mit einer eigenen Radiochemieeinrichtung in der Lage,die für die diagnostischen Verfahren benötigten Untersuchungssubstanzen GMP-gerecht selbst herzustellen. Seit 2012 steht der innovativen Hybridbildgebung DIAGNOSTIK NUKLEARMEDIZIN eine Hochpräzisons-Strahlentherapie zur Seite. Im Jahr 2016 wurde das Leistungsspektrum durch die Brachytherapie erweitert. Zusätzlich nahm das DTZ ein PET/MR-Gerät der neuesten Generation und eine mit der innovati ven Alcyone-Technologie ausgestatteten Gammakamera für die Myokarddiagnostik in Betrieb. Eine solche Konzentration von High-Tech-Medizin im niedergelassenen Bereich ist in Deutschland bislang einmalig. So werden im gesamten Behandlungsprozess Krankenhausaufenthalte vermieden und durch kurze Abstimmungs- und Kommunikationswege zugleich eine effektive Therapiegestaltung ermöglicht. Von der Erstdiagnose bis zum Abschluss der Therapie steht der Patient bei uns im Mittelpunkt im Sinn einer individualisierten, ganzheitlichen Behandlung. Für uns ist dies das Konzept der Zukunft. THERAPIE INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE RADIOLOGIE STRAHLENTHERAPIE Seite 7

8 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK A2 DTZ-Fachbereiche NUKLEARMEDIZIN PET/CT PET/MR SPECT/CT Herz-SPECT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE Brachytherapie Radium- u. Samariumtherapie Radiosynoviorthese Lutetiumtherapie RADIOLOGIE 18F 68 Ga CT MRT 123 I Sonographie 99m Tc Osteodensitometrie Mammographie m. Tomosynthese 169 Er Röntgen RADIOCHEMIE Elekta Tomotherapie 3D-Bestrahlung IGRT l Atemgating IMRT/VMAT Stereotaxie (TomoHD) 90 Y 223 Ra 18 6 Re 153 Sm 177 Lu STRAHLENTHERAPIE Seite 8

9 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK Nuklearmedizin Die Nuklearmedizin zur Darstellung der Funktion eines Organs oder Organsystems stützt sich im DTZ Berlin auf 2 Säulen: Zum einen kann die konventionelle Nuklearmedizin wie etwa die Schilddrüsen- oder Nierenfunktionsszintigraphie klassische Krankheiten zuverlässig identifizieren, zum anderen werden mit der innovativen Hybridbildgebung spezifische Krebs-, Herz- oder neurologische Erkrankungen präzise diagnostiziert. Damit das jeweilige Verfahren auch tatsächlich die gewünschten Bilder liefert, bedarf es Substanzen, die die kranken Organe im Körper sichtbar machen. Diese sog. Tracer werden in den hauseigenen Laboren der Radiochemie GmbH des DTZ Berlin unter strengster Kontrolle selbst hergestellt ohne Zeit- und ohne Qualitätsverlust. Erkrankte Strukturen sei es ein Kniegelenk oder ein mit Tumorzellen befallenes Organ leuchten mithilfe dieser Tracer im vom jeweiligen Gerät produzierten Bild auf. Anhand der Aufnahmen kann der Arzt zum einen die Ausbreitung und Schwere einer Erkrankung besser bestimmen, zum anderen dienen die Bilder einer exakten Strahlentherapieplanung. Radiologie Die Radiologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das die Struktur bzw. die Anatomie des Körpers mithilfe bildgebender Verfahren sichtbar macht. Hierfür werden elektromagnetische Strahlen zur Erkennung oder Behandlung von Krankheiten genutzt. Am DTZ Berlin stehen derzeit zwei MRT und drei CT für unsere Patienten zur Verfügung. Zusätzlich können wir selbstverständlich die gesamte Bandbreite radiologischer Untersuchungen wie Röntgen, Ultraschall und Mammographie anbieten.seit 2016 wird auch die interstitielle Brachytherapie mithilfe radiologischer Bildgebungstechniken am DTZ durchgeführt. Durch die Verknüpfung der beiden diagnostischen Fachgebiete Nuklearmedizin und Radiologie mit der Therapie sind die Untersuchungen optimal auf die medizinische Fragestellung und ihre mögliche weitere Behandlung abgestimmt. Seite 9

10 A DAS DTZ IM ÜBERBLICK Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie Der Fachbereich der Interventionellen Onkologie ergänzt die 3 klassischen Säulen der Krebstherapie (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie) und beschäftigt sich mit der mikroinvasiven Behandlung von Tumorerkrankungen. Dies schließt alle Maßnahmen ein, die den Tumor durch die Haut (perkutan) oder durch die Blutgefäße (endovaskulär) erreichen. Am DTZ Berlin wird zunächst der Fokus auf die interstitielle Brachytherapie gelegt, die insbesondere bei Patienten mit für die Operation nicht oder nur schwer zugänglichen Tumoren und Metastasen oft die einzige Option darstellt. Die radiologisch bildgesteuerte Mikrotherapie gilt als chirurgischer Präzisionseingriff ohne Skalpell, mit dem man sehr gut mikroinvasiv Lebertumoren und -metastasen, Nierenzellkarzinome, Lungen- sowie Knochentumoren behandeln kann. Im Verbund mit dem Fachbereich der Interventionellen Onkologie zur gezielten Behandlung von Tumorpatienten nach Ausschöpfen der konventionellen Therapieoptionen ist die Radionuklidtherapie zu sehen. So können am DTZ z. B. Prostatakrebspatienten mit 177 Lutetium-PSMA oder 223 Radium behandelt werden. Strahlentherapie Im DTZ wird grundsätzlich zwischen zwei Arten von Therapien unterschieden: die Behandlung von gutartigen, vorrangig entzündlich-degenerativen Erkrankungen und die der bösartigen Krebserkrankungen. Entzündlich-degenerative Erkrankungen wie Arthritis oder Rheuma verursachen vor allem Eines: Schmerzen. Da sie die Lebensqualität des Patienten deutlich einschränken, ist die Schmerztherapie (z. B. Schmerzbestrahlung, Gelenktherapie) ein wichtiger Bestandteil der angebotenen Behandlungen im DTZ. Für eine schonende und effektive Strahlentherapie von Tumorpatienten ist eine präzise Erkennung der Tumorausbreitung Voraussetzung. Gleichzeitig wird höchste Präzision von den Bestrahlungsgeräten gefordert. Im DTZ wurden hierfür in den Jahren 2012 und 2014 die derzeit modernsten Geräte installiert, die mit der diagnostischen Einrichtung über die medizinische Spezialsoftware syngo.via verbunden sind und zusammen mit der Expertise im Haus eine optimale Tumortherapie gewährleisten. Seite 10

11 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR Herz-SPECT und SPECT/CT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Verwendete Tracer Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 17 Seite 18 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 28 INTERVENT. ONKOLOGIE & B3 RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Vorteile Interventionelle Brachytherapie Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 30 Seite 33 Einführung Bestrahlungsplanungssystem TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 11

12 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B1 Nuklearmedizin PET/MR und PET/CT Die Methoden Die hochauflösende PET (Positronenemissionstomographie) kann mithilfe adäquater Tracer Krebsgewebe aufgrund eines gesteigerten Stoffwechsels der kranken Zellen erkennen sowie bereits in einem frühen Stadium die Alzheimerdemenz sicher identifizieren. Die MRT (Magnetresonanztomographie) und CT (Computertomographie) zeichnen eine genaue anatomische 3D-Landkarte des Körpers. Durch die Kombination der MRT oder CT mit der PET ist es möglich, zum einen den Tumor und eventuelle metastatische Absiedlungen eindeutig zu lokalisieren, zum anderen die Differenzialdiagnose zwischen Morbus Alzheimer und anderen Demenzformen wie etwa der vaskulären Demenz deutlich zu verbessern. Indikationen Diagnostik Die Geräte Das DTZ Berlin verfügt über ein hochauflösendes PET/CT-Gerät (Biograph 64) und seit 2016 über das erste PET/MR-Gerät (Biograph mmr) in Berlin. Mit der PET/CT können aufgrund der geringen Untersuchungszeit von min Bewegungsartefakte minimiert und nahezu alle Krebsarten hochpräzise lokalisiert werden. Das PET/MR-Gerät ist der erste Scanner, in dem die molekulare PET und die moderne 3-Tesla-MRT vollständig vereint sind. Die simultane Ganzkörperaufnahme beider Methoden gestattet die dreidimensionale Darstellung selbst winziger Krankheitsherde bereits in einem frühen Stadium. Zusammen mit den diagnosebezogenen Tracern, die in unserer hauseigenen Radiochemie für den spezifischen Patientenbedarf produziert werden, konnten die Möglichkeiten der Krebs- und Alzheimerdiagnostik deutlich erweitert werden. Therapie PET/MR PET/CT Onkologische, insb. Mamma, Prostata, Leber, ZNS, und neurologische (Morbus Alzheimer, vaskuläre Demenz und andere Demenzformen) Diagnostik Onkologische (Ganzkörperstaging und -restaging von Tumorerkrankungen, z. B. Lunge, Knochen), kardiologische und neurologische Diagnostik Therapieentscheidung abhängig von Organüberschreitungen im onkologischen Kontext, z. B. Prostata Therapiesteuerung in Abhängigkeit vom Metastasierungsstatus, Strahlentherapieplanung Seite 12

13 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN Hybridbildgebung des Beckens Abb. 1: PET Abb. 3: CT Abb. 2: PET/CT Hybridbildgebung des ZNS Abb. 4: PET Abb. 5: PET/MR Abb. 6: MRT Seite 13

14 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Herz-SPECT und SPECT/CT Die Methoden Die SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computertomographie) ist in der Lage, krankheitsbedingte Stoffwechselveränderungen frühzeitig zu erkennen sowie gutartige und bösartige Erkrankungen im gesamten Körper sicher zu beurteilen. Die CT (Computertomographie) kann die detektierten Herde anatomisch exakt zuordnen. Mit der kombinierten SPECT/CT gelingt es somit in einer einzigen Untersuchung, das Ausmaß und die Schwere einer Erkrankung zu identifizieren und ihren Sitz zu lokalisieren. Die Herz-SPECT vereint das SPECT-Verfahren, das die Durchblutung des Herzens und der Koronararterien darstellt, mit einer Belastungs-Echokardiographie. Die hierdurch gewonnenen Erkenntnisse gestatten ohne Katheter therapieentscheidende Aussagen zur Funktionsfähigkeit der Herzkranzgefäße, zur Pumpleistung der Herzkammern und zur Versorgungsqualität des Herzmuskels. Indikationen Diagnostik Die Geräte Das DTZ Berlin verfügt über ein leistungsfähiges SPECT/CT-Gerät (Symbia T6 TruePoint) und seit 2016 über ein Herz-SPECT-Gerät (Discovery NM 530c). Die Kombination aus High-End-SPECT- System und 6-Zeilen-CT kann bei kurzen Untersuchungszeiten mit hoher Spezifität und Sensitivität eine Vielzahl von Erkrankungen, z. B. gut- und bösartige Knochenerkrankungen oder Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen, sicher diagnostizieren. Die neue Herz-SPECT mit der innovativen Alcyone-Technologie stellt eine neue Generation der Nuklearkardiologie dar. Sie arbeitet komplett ohne Kamerabewegungen, sodass die Dauer von Myokarduntersuchungen auf 3 min reduziert werden kann bei zugleich erhöhter Genauigkeit der Aufnahmen und halbierter Strahlenbelastung. Die gleichzeitige, bewegungslose Erfassung des Herzens mit multiplen Detektoren verbessert sowohl die Bildqualität als auch das Dosismanagement für eine präzise und zuverlässige Beurteilung des Herzens. Therapie Herz-SPECT SPECT/CT Kardiologische Diagnostik (KHK, Beurteilung Herzinfarktrisiko etc.) Beurteilung von gut- und bösartigen Knochenerkrankungen, Diagnostik von Schilddrüsen-/ Nebenschilddrüsenerkrankungen Beitrag zur gezielten Therapiesteuerung von Herzerkrankungen Bestrahlungsplanung gut- und bösartiger Knochenerkrankungen Seite 14

15 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN SPECT des Herzens Abb. 7: Herz-SPECT in 3 Ebenen Abb. 8: Herz-SPECT mit CT-Schwächungskorrektur Hybridbildgebung des Sprunggelenks Abb. 9: SPECT/CT des Sprunggelenks Seite 15

16 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Szintigraphie Die Methode Die Szintigraphie ist ein bildgebendes nuklearmedizinisches Verfahren zur Darstellung von körpereigenen Strukturen. Hierfür wird dem Patienten eine radioaktiv markierte Substanz verabreicht. Dieses Radionuklid bzw. Radiopharmakon sendet Gammastrahlung aus, die mit einer Gammakamera oder einem Positronen-Emissions-Tomographen aufgezeichnet und als eine Abbildung (Szintigramm) ausgegeben werden kann. Die Szintigraphie macht sich zunutze, dass etwa Knochenstrukturen oder das Gewebe der Schilddrüse die auf das Krankheitsbild speziell abgestimmten radioaktiven Marker verschieden stark anreichern. So kommt es zu einer Intensitätsverteilung radioaktiver Strahlung, die auf einem Szintigramm in unterschiedlicher Farbe dargestellt werden kann und so wiederum Rückschlüsse auf krankheitsbedingte Strukturveränderungen erlaubt. Die Geräte Das DTZ verfügt über die etablierte Gammakamera AXIS, die in der Lage ist, Funktionszustände von Organen und entzündliche Prozesse mit zwei in die Kamera integrierten Detektoren ausverschiedenen Winkeln zu erfassen und bildlich darzustellen. Typische Einsatzfelder für die AXIS sind die Skelett-, Lungen-, Nieren- und Herzdiagnostik. Für die Schilddrüsendiagnostik steht am DTZ die Kleinfeld-Gammakamera MiniCam 250 zur Verfügung, die mit 37 Photomultipliern und der neuen LQN-Detektortechnologie ( Low Quanten Noise ) ausgestattet ist. Das bedeutet, dass auf kleinstem Raum auch das schwächste Signal von jedem der 37 integrierten Photomultiplier hochpräzise digitalisiert werden kann. Dies sorgt für eine hohe Bildqualität und somit für eine verbesserte Diagnostik. Dabei können sowohl Patienten mit einem Rollstuhl als auch Patienten, bei denen eine längere Aufnahme nötig ist, bequem positioniert werden. Indikationen Diagnostik Funktionsbeurteilung der verschiedenen Organsysteme, z. B. Niere, Herz, Schilddrüse, Hirn, Skelett Therapie Therapievorbereitende Sentinel-Lymph-Node-(SLN)-Szintigraphie Seite 16

17 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN In-vitro-Diagnostik Bei der In-vitro-Diagnostik werden spezifische radioaktiv markierte Antikörper gegen den jeweiligen Parameter mit dem Patientenblut inkubiert. Eine höhere Konzentration im Blut wird demzufolge zu einer Konzentration der Spürsubstanzen führen, die anschließend in einer Zählkammer vollautomatisch gemessen werden. Dadurch erhält man eine hochpräzise Bestimmung der Schilddrüsenwerte. Im Rahmen unserer Schilddrüsensprechstunde werden Laborparameter wie TSH, ft3, ft4, PTH, HTG, Kalzitonin, Vitamin D und Schilddrüsenantikörper (Anti-TG, MAK, TPO, TRAK) in unserem RIA-Labor für unsere im Haus behandelten Patienten zeitnah bestimmt. Das DTZ nimmt an regelmäßigen Ringversuchen teil, in denen die Treffsicherheit des Praxislabors deutschlandweit validiert wird. Abb. 10: Patientenserum vor dem 20-stündigen Vermischen mit dem Tracer im Rüttler Abb. 11: Spülvorrichtung/Wascher für Patientenserumröhrchen Indikationen Diagnostik Erkennung einer Schilddrüsenüber- o. -unterfunktion Diagnose einer Thyreoiditis Abklärung einer Struma colli Therapie Sprechstundenbegleitende Kontrolle des L-Thyroxin-Bedarfs Seite 17

18 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Verwendete Tracer Unsere Radiochemie Von der Skelettszintigraphie bis zur PET/CT: Die Aufnahmen vom Körper erfordern nicht nur bildgebende Technologie, sondern auch entsprechende Substanzen, sog. Tracer, die sich in den erkrankten Strukturen anreichern und so eine zuverlässige Diagnose erlauben. Sie werden im Synthese- und Heißlabor der DTZ Radiochemie am Frankfurter Tor GmbH produziert und anschließend im Qualitätskontrolllabor auf ihre Reinheit und Sicherheit geprüft. Dies erfolgt GMP-gerecht und entspricht den Anforderungen der 15. Novelle des Arzneimittelgesetzes. Zusätzlich zu den Laboren der DTZ Radiochemie am Frankfurter Tor GmbH steht seit 2014 auch ein Zyklotron zur Verfügung, das die Produktion von Fluorid, welches der Ausgangsstoff für alle mit 18 F-markierten Tracer ist, gestattet. Neben der Ganzkörper-Tumordiagnostik sind so auch der Myokardvitalitätsnachweis sowie die Diagnostik von Morbus Alzheimer möglich. Syntheselabor In unserem Syntheselabor werden folgende Tracer für spezifische Fragestellungen produziert: 18 F-FDG als vielseitiger einsetzbarer Tracer (z. B. bei Brust-, Lungen-, Leberkrebs, Kopf-Hals-Tumoren) 18 F-Tyrosin für Hirntumoren 18 F-Dopamin für Morbus Parkinson u. medulläres Schilddrüsenkarzinom 18 F-Amyloid-Bildgebung für Morbus Alzheimer Aufbau und Betrieb des Zyklotrons sowie der Syntheseeinheit erfolgen GMPgerecht und zertifiziert in Kooperation mit dem Institut für Kernchemie der Universität Mainz (Direktor Prof. Dr. F. Rösch). Dadurch war und ist es möglich, auf wissenschaftliche Neuentwicklungen auch im Bereich der medizinischen Versorgung im DTZ zügig zu reagieren und innovative Möglichkeiten dem Patienten rasch zugänglich zu machen. Abb. 12: Hirntumor mit 18 F-Tyrosin Abb. 13: Medulläres Schilddrüsenkarzinom mit 18 F-Dopamin Abb. 14: Morbus Alzheimer mit 18 F-Amyloid Seite 18

19 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN NUKLEAR- MEDIZIN Heißlabor In unserem Heißlabor werden folgende 68 Gallium-Verbindungen produziert: 68 Ga-PSMA-Ligand für Prostatakarzinome 68 Ga-DOTATOC für neuroendokrine Tumoren Darüber hinaus werden für folgende Fragestellungen Markierungen auf 99m Technetium-Basis vorgenommen: 99m Tc-Skelettszintigraphie 99m Tc-Schilddrüsenszintigraphie 99m Tc-Nierenfunktionsbeurteilung 99m Tc-Myokardperfusionsmessung Das Heißlabor dient der Patientenversorgung durch tagesaktuelle Produktion der benötigten Substanzen. Therapeutische Anwendung Für die therapeutische Anwendung stehen folgende Tracer zur Verfügung: 177 Lutetium zur Behandlung von Knochen- und Weichteilmetastasen des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms und bei Metastasen neuroendokriner Tumoren (NET) 223 Radium zur Behandlung von Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom 153 Samarium für die Tumorschmerztherapie 169 Erbium bei aktivierter Arthrose kleiner Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk, Fingergelenke 186 Rhenium bei aktivierter Arthrose des Schultergelenks 90 Yttrium bei aktivierter Arthrose des Kniegelenks Abb. 15: Prostatakarzinom mit 68 Ga-PSMA Abb. 16: NET im terminalen Ileum mit 68 Ga-DOTATOC Abb. 17: Durchleuchtung der Hand bei Radiosynoviorthese PIP Seite 19

20 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Unsere Geräte im Überblick Gerät PET/CT PET/MR SPECT/CT Kardio-SPECT Szintigraphie MRT CT Mammographie Sonographie Konventionelles Röntgen Osteodensitometrie Strahlentherapie Gerätename Biograph 64 Biograph mmr Symbia T6 Discovery NM 530c Gammakamera AXIS Schilddrüsenkamera MiniCam 250 MAGNETOM 3T (im Verbund mit PET) MAGNETOM Symphony 1,5T Symbia T6 (im Verbund mit SPECT) SOMATOM Sensation 64 (im Verbund mit PET) SOMATOM Sensation 64 eco Mammomat Inspiration mit True 3D-Tomosynthese Ultraschallsystem ACUSON X600 (3 Geräte) C-Bogen Exposcop 7000 Polydoros LX30 lite LUNAR Prodigy Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC (2014) Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC (2012) TomoHD Bereich THERAPIE RADIOLOGIE NUKLEARMEDIZIN Seite 20

21 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN RADIOLOGIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR Herz-SPECT und SPECT/CT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Verwendete Tracer Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 17 Seite 18 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 28 INTERVENT. ONKOLOGIE & B3 RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Vorteile Interventionelle Brachytherapie Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 30 Seite 33 Einführung Bestrahlungsplanungssystem TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 21

22 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B2 Radiologie CT Die Methode Die Computertomographie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren, das auf Basis der Röntgentechnik Schnittbilder vom menschlichen Körper anfertigt. Der Patient wird bei dieser Technik von einer rotierenden Röntgenröhre entlang der Körperachse umfahren. Dies ermöglicht es, anders als bei herkömmlichen Röntgenbildern, aus allen Richtungen Schicht für Schicht Aufnahmen zu machen. Jede Veränderung der Struktur im menschlichen Körper kann so nichtinvasiv und schnell beurteilt werden. Zusätzlich zum diagnostischen Einsatz wird die CT auch zur Therapieplanung gut- und bösartiger Erkrankungen angewandt. Die Strahlendosis ist hier wesentlich geringer (Low-dose-CT), da die Aufnahmen ausschließlich der Patientenlagerung oder etwa der Planung einer Schmerzbestrahlung dienen und somit keine diagnostische Aussagekraft besitzen müssen. Zur genaueren Darstellung kommt meist Kontrastmittel zum Einsatz. So können Strukturen wie z. B. Blutgefäße detailgenauer abgebildet werden. Indikationen Diagnostik Schädel-, Hals-, Thorax- und Abdomenerkrankungen Kalziumscore zur Bestimmung des koronaren Risikos Detektion degenerativ-entzündl. Gelenkerkrankungen Die Geräte Am DTZ Berlin stehen 3 CT-Geräte zur Verfügung. Im Verbund mit der SPECT- Bildgebung liefert die 6-zeilige Symbia T6 eine genaue anatomische Darstellung des gesamten Körpers, im Verbund mit der PET-Bildgebung ermöglicht das 64-Schicht-CT-System Somatom Sensation 64 nicht nur eine hochpräzise Krebsdiagnostik, sondern auch detaillierte und bewegungsfreie Aufnahmen des Herzens. Die dritte CT, eine SOMATOM Sensation 64 eco, wurde speziell für die am DTZ Berlin seit 2016 angebotene Brachytherapie installiert, um bei höchster Auflösung und mit einem flexiblen, drehbaren Tisch die Strahlenquellen besonders exakt einbringen und in den Krebszellen platzieren zu können. Abb. 18: CT des Abdomens Therapie Planungsbilder für Tumor- und Schmerzbestrahlung Entscheidungshilfe für medikamentöse vs. Kathetertherapie Seite 22

23 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN MRT RADIOLOGIE Die Methode Die Magnetresonanztomographie (MRT) oder auch Kernspintomographie ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Struktur und Funktion der Gewebe und Organe im Körper. Mithilfe von Magnetfeldern wird Energie vom menschlichen Körper ausgesendet, die das Gerät als Schnittbilder des Körpers interpretieren kann. Da gesunde und krankhafte Prozesse ein unterschiedliches Energieniveau aufweisen, lassen sie sich sehr exakt voneinander unterscheiden. Im Gerät wird dabei weder Röntgenstrahlung noch andere ionisierende Strahlung erzeugt oder genutzt. Typisches Anwendungsfeld der MRT ist die nichtinvasive Darstellung von Gewebekontrasten, womit sich z. B. pathologische Befunde wie etwa Tumorerkrankungen abklären und genau charakterisieren lassen. Das Verfahren eignet sich darüber hinaus speziell für Untersuchungen von Weichteilen, Gehirngewebe, Rückenmark und Bandscheiben. Die Geräte Am DTZ stehen den Patienten insgesamt zwei MRT-Geräte zur Verfügung. Im Verbund mit der PET-Bildgebung wird die moderne 3-Tesla-MRT verwendet, die bei kürzerer Untersuchungsdauer qualitativ erstklassige Bilder mit Detailtiefe für spezielle onkologische und neurologische Fragestellungen liefert. Das CT-Gerät MAGNETOM Symphony 1,5T wartet, wie auch das in der Hybridbildgebung integrierte MRT, mit der TIM-Technologie (Total Imaging Matrix) auf, die mit einer großen Anzahl von hochauflösenden Empfangsspulen den gesamten Körper im Kernspintomogramm ohne Qualitätsverlust im Vergleich zu den Einzelaufnahmen darstellen kann. So können auch nachträglich noch bestimmte Organe selektiv vergrößert werden. Indikationen Diagnostik Detektion und Charakterisierung von pathologischen Befunden, Darstellung von Gewebekontrasten, Alzheimerdiagnostik Therapie Entscheidungshilfe bei neurologischen, orthopädischen (Gelenke) und viszeralen Fragestellungen, Planungs-MRT Abb. 19: MR-Angiographie der Bauchaorta und der Beckenarterien, 3D-Rekonstruktion Seite 23

24 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Sonographie Die Methode Die Sonographie ist ein bildgebendes Verfahren, das mittels Schallwellen Strukturen des Körpers abbildet. Zur Erstellung eines Sonogramms werden Ultraschallimpulse auf das zu untersuchende Gewebe gerichtet,welche je nach Dicke und Dichte des untersuchten Organs unterschiedlich stark reflektiert werden. Anhand der entstehenden Strukturbilder, stellt der Arzt eine Diagnose. Menschliches Gewebe wird bei der Ultraschalldiagnostik nach seinem Streuungs- bzw. Reflexionsvermögens (Echogenität) beurteilt und im Sonogramm angezeigt. Eine geringe Echogenität von weichen oder mit Flüssigkeit gefüllten Organen wie Schilddrüse oder Leber werden sehr gut im Ultraschall abgebildet. Ein hohes Reflexionsvermögen von festen bzw. luftgefüllten Strukturen erschwert die Darstellung (z. B. Lunge, Magen-Darm). Die Geräte Das DTZ Berlin verfügt über drei Ultraschallgeräte des ACUSON-X600-Systems, die sich in erster Linie hinsichtlich ihrer Schallköpfe unterscheiden. Allen Geräten gemein ist zum einen die sog. Advanced SieClear, die für eine klare Darstellung von anatomischen Grenzen und einen besseren Gewebekontrast sorgt, zum anderen die Clarify-VE-Technologie (Vascular Enhancement), die eine sehr hohe Kontrastauflösung und eine klare Herausarbeitung der Gefäße gestattet. Wichtige Anwendungen sind daher die Diagnostik von Schilddrüse, Hoden, Herz, Nieren, Gallenblase und Leber. Abb. 20: Multiple solide Schilddrüsenknoten Indikationen Diagnostik Bestimmung der Organgröße und Detektion von knotigen oder zystischen Veränderungen Therapie Einsatz in der Nadelführung zur therapeutischen Punktion von Zysten und Knoten Seite 24

25 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Konventionelles digitales Röntgen Die Methode Die Röntgendiagnostik ist ein nach dem Erfinder der Röntgenstrahlen Wilhelm Conrad Röntgen benanntes weitverbreitetes bildgebendes Verfahren, bei dem ein Körper mithilfe von Röntgenstrahlen durchleuchtet wird. Dabei werden Erkrankungen, wie z. B. Knochenbrüche, sichtbar, die der Arzt anhand der erzeugten Bilder beurteilen kann. Häufigste Untersuchung ist die des Brustkorbs (Thoraxaufnahme), mit deren Hilfe Erkrankungen der Lunge (z. B. Lungenentzündung, Pneumothorax), der Rippen und der Wirbelsäule (z. B. Brüche, Knochenfehlstellung), des Zwerchfells (z. B. Hernie), des Herzens (z. B. Perikarditis) und des Mediastinums (Erkrankungen der Aorta, vergrößerte Lymphknoten) diagnostiziert werden können. Es sind jedoch ebenso Untersuchungen des Skeletts oder des Magen-Darm-Trakts möglich. Die konventionelle Röntgendiagnostik kann nativ oder mit einem Kontrastmittel durchgeführt werden. Indikationen Die Geräte Das DTZ verfügt über einen C-Bogen Exposcop Aufgrund der c-förmigen Verbindung von Röntgenquelle und Röntgendetektor kann der Exposcop 7000 um alle Achsen bewegt werden und so aus nahezu jedem Winkel Röntgenaufnahmen des Patienten erstellen. Mithilfe des im Gerät enthaltenen Szintillators können diese digital erzeugt und für die bessere Beurteilung nachbearbeitet werden (z. B. Aufhellung oder Kantenschärfung). Flat-Panel-Detetoren sorgen dabei zusätzlich für eine Erhöhung der Auflösung. Abb. 21: Beckenübersicht TEP Hüftgelenk und verkalktes Uterusmyom RADIOLOGIE Diagnostik Diagnostik pathologischer oder traumatischer Veränderungen des Skeletts und der Thoraxorgane, z. B. der Lunge Nachweis kalzifizierter Strukturen, z. B. Gallen- oder Nierensteine Seite 25

26 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Digitale Mammographie mit Tomosynthese Die Methode Die Mammographie ist ein bildgebendes radiologischen Verfahren, mit dem man mittels Röntgenstrahlung Brustdrüsengewebe auf Veränderungen hin untersuchen kann. Es gilt zurzeit als Mittel der Wahl zur Früherkennung des Mammakarzinoms. Die Aufnahmen erfolgen von zwei Seiten (senkrecht von oben und schräg seitlich). So ist eine genaue räumliche Zuordnung der Befunde möglich. Die Brust wird dabei zwischen zwei strahlendurchlässige Plastikscheiben gepresst. Durch das Abflachen der Brust kann mehr Gewebe mit größerer Detailtiefe aufgenommen werden. Zur Darstellung des Milchgangsystems der Brustdrüsen können Kontrastmittel zum Einsatz kommen. Ist der Befund verdächtig, kann am DTZ Berlin ergänzend ein weiteres Verfahren der digitalen Mammographie, die Tomosynthese, durchgeführt werden. Hierfür werden aus bis zu 25 verschiedenen Winkeln niedrigdosierte Röntgenaufnahmen der Brust erstellt, die eine 3D-Darstellung ermöglichen. Das Tomosyntheseverfahren gibt präzise Auskunft über die Lage und das Volumen des Tumorgewebes, selbst bei Frauen mit sehr dichtem Drüsengewebe. Der Informationsgewinn ist für die Planung der Therapiemaßnahmen von entscheidendem Vorteil. Patientinnen ohne Symptome, wenn: Persön. Erkrankungsrisiko % (> 40 Jahre) Hochrisiko-Patientinnen (> 30 Jahre) Patientinnen mit Symptomen, wenn: Unklarer, suspekter Tastbefund (< 30 Jahre) Nach folgenden Therapien: Brusterhaltende Therapie Brustentfernung Aufbauplastik nach Brustkrebs Abb. 22: Mammographieaufnahme (links) mit Tomosynthese (rechts) Seite 26

27 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Die Geräte Das DTZ Berlin arbeitet mit dem Mammomat Inspiration mit True 3D-Tomosynthese. Dieses Gerät ermittelt automatisch den für die jeweilige Patientin optimalen Kompressionsdruck, wodurch die Strahlendosis reduziert und die Bildqualität erhöht wird. Neben dem Screening und der Diagnostik ist auch die stereotaktische Biopsie sowie die 3D-Tomosynthese möglich. RADIOLOGIE Bei der Tomosynthese handelt es sich um eine innovative Technologie, die unabhängig von der Brustgröße oder Gewebedichte mit der differenzierten Darstellung Läsionen und Mikroverkalkungen mit hoher Präzision erkennen kann. Hierbei werden aus bis zu 25 verschiedenen Winkeln niedrigdosierte Röntgenaufnahmen der Brust erstellt, die am Computer in eine 3D-Darstellung umgewandelt werden. So können Befunde auch dann erstellt werden, wenn in der 2-dimensionalen Darstellung das zu untersuchende Gewebe von anatomischen Strukturen verdeckt würde. Damit liegt ihr wichtigstes Anwendungsgebiet in der Früherkennung und Diagnose von Brustkrebs bei verdächtigen Befunden oder dichtem Drüsengewebe. Abb. 23: Mammographie eines szirrhösen Mammakarzinoms Abb. 24: Mammographiegerät mit Tomosynthese Seite 27

28 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Osteodensitometrie Die Methode Die Osteodensitometrie ist ein Verfahren zur Messung der Knochendichte am ganzen Körper. Am DTZ wird hierfür die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA/ DEXA), das weltweit empfohlene Standardverfahren, angewandt. Hierbei werden zwei Röntgenaufnahmen mit unterschiedlicher Intensität so überlagert, dass der Anteil an Weichteilgewebe herausgerechnet und der Mineraliengehalt des Knochens bestimmt werden kann. Die Geräte Das DTZ Berlin führt die Knochendichtemessung mit dem digitalen DXA-System LUNAR Prodigy durch. Die engwinkelige Strahlertechnologie ist in der Lage, die Knochenstruktur verzerrungsfrei und detailgetreu darzustellen. Mit dem direkt-digitalen Detektor können qualitativ hochwertige Bilder erzeugt werden, der sog. Smart Scan ermöglicht zudem eine dosissparende Abtastung der Anatomie. Indikationen Diagnostik Bestimmung der Knochendichte Vergleich der individuellen Knochendichte mit alterskorrigierten Normwerten Therapie Gewinnung von Informationen zur Festlegung einer Osteoporosebehandlung Verlaufskontrolle des Therapieeffekts Abb. 25: Männlicher Patient mit reduzierter Knochendichte im linken Schenkelhals Seite 28

29 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN INTERVENT. ONKOLOGIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR Herz-SPECT und SPECT/CT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Verwendete Tracer Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 17 Seite 18 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 28 INTERVENT. ONKOLOGIE & B3 RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Vorteile Interventionelle Brachytherapie Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 30 Seite 33 Einführung Bestrahlungsplanungssystem TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 29

30 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B3 Interventionelle Onkologie & Radionuklidtherapie Einführung Aufgrund der Erweiterung des diagnostisch-therapeutischen Spektrums hat das DTZ Berlin zur mikroinvasiven Behandlung von Tumorpatienten im Jahr 2016 eine neue Abteilung geschaffen. Die Verknüpfung der interventionellen Radiologie mit mikroinvasiven Eingriffen, Strahlentherapie und Radionuklidtherapie zur Abteilung für interventionelle Onkologie/Mikrotherapie bildet einen neuen Ansatz in der Methodenpalette unseres MVZ der kurzen Wege. Die neue Abteilung fügt sich nahtlos in unser bisheriges patientenorientiertes Konzept, moderne Krebsdiagnostik und -therapie miteinander zu verbinden, und verfolgt dabei einen anwendungsorientierten therapeutischen Ansatz zur Behandlung von z. B. Leber- und Lymphknotenmetastasen, Nierenzellkarzinomen sowie Knochen- und Weichteilmetastasen. Vorteile der interventionellen Onkologie/Mikrotherapie nur kurzer Krankenhausaufenthalt erforderlich bzw. ambulante Behandlungen möglich wirkungsvolle Behandlungsergänzung von Tumorerkrankungen nur kurze Erholungsphasen notwendig geringe Nebenwirkungs- und Komplikationsrate Mithilfe der am DTZ angebotenen Hybridbildgebung ist eine sichere Lokalisations- und Ausbreitungsdiagnostik möglich. So kann auch direkt vor Ort der auf das Krankheitsbild und den Patienten individuell zugeschnittene Therapieplan erarbeitet werden. Interventionelle Brachytherapie Der Begriff Brachytherapie (vom griechischen Wort für kurz abgeleitet) beschreibt eine mikroinvasive Lokaltherapie, bei der eine Strahlungsquelle in unmittelbarer Nähe zum Tumorgewebe auf der Körperoberfläche, im Gewebe oder in Körperhöhlen eingesetzt wird. Hierbei wird die Strahlungsquelle unter Zuhilfenahme präziser radiologischer Bildgebungsverfahren direkt in das Tumorgewebe eingebracht. Beim sog. Afterloading-Verfahren wird der Tumor in den vorher diagnostizierten Lokalisationen zunächst mit Kathetern gespickt. Anschließend erfolgt durch diese die Einbringung der Strahlungsquelle (Punktquelle) entlang eines Führungsdrahtes. Diese verbleibt dann für eine vordefinierte Zeit (Dwell-Time) im Körper und wird anschließend wieder entfernt. Dank der bildgeführten Applikation (CT-Steuerung) der Strahlungsquelle erfolgt die Bestrahlung des Tumors punktgenau. Darüber hinaus ist in der Regel eine einzige Behandlung ausreichend. Seite 30

31 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Strahlungsquelle Abb. 26: Einbringen der Punktquelle in die Leber Für eine hochpräzise Darstellung der Tumorlokalisationen und zur Bestätigung des oligometastatischen Stadiums empfehlen wir im Vorfeld dieser interventionellen Mikrotherapie eine PET/CT bzw. PET/MR. Die Anwendungsgebiete der Afterloading-Brachytherapie im DTZ umfassen zunächst abdominelle Lokalisationen wie primäre und sekundäre Malignome der Leber, Lymphknotenmetastasen und Nierenzellkarzinome. Insbesondere bei kolorektalen Karzinomen sind Lebermetastasen eine häufige Komplikation, die vielfach das Überleben begrenzt. Der Primärtumor selbst ist durch die OP meist sicher entfernbar; die stetige Fortentwicklung der Chemotherapie hat auch die Prognose von Patienten mit Metastasen stark verbessert. Dadurch gewinnt die lokale Therapie als Ergänzung und zur Behandlung von chemotherapieresistenten Lebermetastasen zunehmend an Bedeutung. Das DTZ bietet in Kooperation mit Berliner Krankenhäusern die Brachytherapie von Lebermetastasen an. Die Bestrahlung erfolgt am Tag der stationären Aufnahme, die in 1 Stunde abgeschlossen wird, gefolgt von einer kurzen stationären Betreuung. INTERVENT. ONKOLOGIE Abb : PET/CT einer ausgedehnten Lebermetastase eines Adenokarzinoms des Kolon ascendens vor (links) und nach (rechts) CT-gesteuerter Brachytherapie, partielle Remission (im Anschluss wurden 2 ergänzende Brachytherapien mit gutem Erfolg durchgeführt.) Seite 31

32 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Aktuelles Fallbeispiel: Hepatisch metastasiertes Rektumkarzinom Anamnese 65-jähriger Patient mit Erstdiagnose eines Rektumkarzinoms mit Lebermetastasen vor 3 Jahren. Nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie wurden eine laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektion sowie eine Bisegmentresektion der Leber (Segmente II und III) durchgeführt. Eine Brachytherapie ist vorgesehen. Befund vor Therapie In der PET/CT zeigt sich ein malignomtypischer Glukosemetabolismus in einer solitären Lebermetastase im Segment IVa. Kein Hinweis auf ein Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms oder eine lymphatische Metastasierung. Therapie Der Patient unterzog sich unmittelbar nach der PET/CT-Untersuchung einer CT-gesteuerten Brachytherapie der solitären Lebermetastase am Resektionsrand unter fortlaufender Chemotherapie. Befund nach Therapie 3 Monate nach Brachytherapie zeigt sich in der PET/CT ein komplett regredienter Glukosemetabolismus in der ehemaligen solitären Lebermetastase im Segment IVa. Kein Hinweis auf neue Metastasen, ein Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms oder eine lymphatische Metastasierung. Abb : Lebermetastase eines Rektumkarzinoms vor (links) und 3 Monate nach CT-gesteuerter Brachytherapie mit Vollremission in der PET/CT (rechts) Seite 32

33 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Radionuklidtherapie Lutetiumtherapie Das Radionuklid Lutetium eignet sich bestens, um einmal in den Körper injiziert gemäß des Schlüssel-Schloss- Prinzips therapeutische Betastrahlung direkt in den Tumor einzuschleusen. Diese Strahlung mit extrem kurzer Reichweite bekämpft Tumoren und schont gleichzeitig umliegendes Gewebe. Die in geringen Mengen ebenfalls abgegebene Gammastrahlung kann unter anderem mittels Szintigraphie in Bilddaten umgewandelt werden. Hierdurch ist es möglich, die optimale Verteilung des Medikaments auch während der Behandlung zu überwachen. Am DTZ Berlin kommt für Patienten mit einem neuroendokrinen Tumor (NET) 177 Lutetium-DOTATOC zum Einsatz, für Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom 177 Lutetium-PSMA. Für Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom, bei denen Hormonund Chemotherapie nicht mehr wirken, kommt hingegen 177 Lutetium-PSMA zum Einsatz. Die Tumorzellen dieses Krankheitsbildes verfügen über eine hohes Aufkommen des Eiweißes PSMA auf ihrer Zelloberfläche. 177 Lutetium-PSMA bindet sich hochspezifisch an diese Substanz, sodass die Radioaktivität direkt auf das Tumorgewebe (Knochen, Weichteile, Lymphknoten) einwirken kann mit zumeist sehr gutem Ansprechen in Form eines Rückgangs der Tumormasse und der oft sehr starken Schmerzen. Um den Tumor mit all seinen Absiedlungen exakt lokalisieren zu können, ist im Vorfeld der Behandlung im Sinne der Theranostik eine sichere Ausbreitungsdiagnostik mit 68 Ga-DOTATOC-PET/CT bzw. 68 Ga-PSMA-PET/CT ratsam. INTERVENT. ONKOLOGIE Die 177 Lutetium-DOTATOC-Therapie eignet sich für Patienten mit einem NET, bei denen die therapeutischen Optionen ausgeschöpft sind, bzw. mit langsam wachsenden Tumoren oder Metastasen, die kaum auf eine Chemotherapie reagieren. Hierfür wird das schwach radioaktive Lutetiumisotop mit einem Somatostatin-Analogon, dem DOTATOC, gebunden, das gezielt an die Somatostatin-Rezeptoren der Zelloberfläche neuroendokriner Tumoren andockt und so punktgenau bestrahlen kann. Abb. 31: Lymphknoten- und Knochenmetastasen vor (links) und nach (rechts) 177 Lu-PSMA-Therapie Seite 33

34 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Radiumtherapie Ein weiteres radiologisches Therapeutikum zur Behandlung von Skelettmetastasen in Verbindung mit einer Prostatakrebserkrankung ist 223 Radium-Dichlorid (Xofigo ). Seit 2014 wird am DTZ Berlin die Behandlung symptomatischer Knochenmetastasen beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom mit diesem Medikament, das sich vorrangig durch seine Ähnlichkeit zu Kalzium in den Knochen anreichert, angeboten. Voraussetzung hierfür ist, dass neben der Prostata kein weiteres Organ metastatisch befallen ist. Ziel der Bestrahlung von innen ist die Hemmung des Wachstums der Knochenmetastasen. Damit einhergehend sollen auch Schmerzen gelindert und die Stabilität der Knochensubstanz erhalten werden. Dem Patienten werden im Abstand von vier Wochen sechs Dosen intravenös verabreicht. Durch die extrem kurze Reichweite dieses Radionuklids ist die Wirkung auf das Blutbild minimal, jedoch sind zur Schonung des Darms mehrere Behandlungen notwendig. Samariumtherapie 153 Samarium-Lexidronam ist bis heute das Standardmedikament für die Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen verschiedenster Tumorerkrankungen. Der Trägerstoff Lexidronam ähnelt in seiner Struktur Phosphat. Das radioaktive 153 Samarium-Lexidronam reichert sich in den stoffwechselaktiven Metastasen an, die Phosphat zum Aufbau benötigen, und bestrahlt so das kranke Gewebe direkt von innen. Da es nur eine Reichweite von wenigen Millimetern besitzt, bleibt einerseits die Wirkung weitgehend auf die Tochtergeschwulste beschränkt, andererseits ist die Therapie dadurch risiko- und nebenwirkungsarm. Aufgrund einer möglichen vorübergehenden Beeinträchtigung der Blutbildung sollte jedoch nicht gleichzeitig eine Chemotherapie erfolgen. Radiosynoviorthese (RSO) Bei trotz medikamentöser Behandlung und Kortisoninjektion anhaltenden Gelenkschmerzen empfiehlt sich die Behandlung mittels Radiosynoviorthese (RSO). Dieses seit über 50 Jahren angewandte Therapieverfahren ist eine effiziente, kostengünstige und sichere Methode zur lokalen Behandlung von chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen. Die schmerzarme Therapie kann ambulant und auch bei mehreren Gelenkentzündungsherden gleichzeitig durchgeführt werden. Als alternativer oder ergänzender Therapieansatz kann sie so einen wichtigen Beitrag zur Linderung von Symptomen und zur Verbesserung der Lebensqualität leisten. Am DTZ Berlin wird die Gelenktherapie mittels 90 Yttrium (Kniegelenk), 186 Rhenium (Schulter) sowie 169 Erbium (kleine Gelenke, z. B. Daumensattelgelenk, Fingergelenke) durchgeführt. Seite 34

35 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN STRAHLEN- THERAPIE B1 NUKLEARMEDIZIN B2 RADIOLOGIE PET/CT und PET/MR Herz-SPECT und SPECT/CT Szintigraphie In-vitro-Diagnostik Verwendete Tracer Seite 12 Seite 14 Seite 16 Seite 17 Seite 18 CT MRT Sonographie Röntgen Mammographie Osteodensitometrie Seite 22 Seite 23 Seite 24 Seite 25 Seite 26 Seite 28 INTERVENT. ONKOLOGIE & B3 RADIONUKLIDTHERAPIE B4 STRAHLENTHERAPIE Einführung Vorteile Interventionelle Brachytherapie Radionuklidtherapie Seite 30 Seite 30 Seite 30 Seite 33 Einführung Bestrahlungsplanungssystem TomoHD Elekta Agility 160 MLC Schmerztherapie Seite 36 Seite 37 Seite 41 Seite 42 Seite 43 Seite 35

36 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN B4 Strahlentherapie Einführung Im Jahr 2012 wurde unser DTZ um eine leistungsfähige Strahlentherapieeinrichtung für eine sichere und schonende Behandlungsform von gut- und bösartigen Erkrankungen erweitert. Die Strahlentherapiebehandlung ist lokal auf das zu behandelnde Gebiet beschränkt und wird entweder wie bei einer Operation in einem Durchgang durchgeführt oder noch schonender auf mehrere Sitzungen verteilt. Für die Therapie stehen unseren Patienten 3 hochmoderne Geräte zur Verfügung: die TomoHD und zwei Elekta Agility 160 MLC. Alle Beschleuniger sind bildgeführte Strahlentherapiegeräte neuester Bauart, mit denen sowohl die Behandlung kleinster Erkrankungsstrukturen als auch die großflächiger Volumina möglich ist. Mit den immer zielgenaueren Möglichkeiten der Strahlentherapie gewinnt die präzise Erkennung des kranken Gewebes erheblich an Bedeutung. Im DTZ werden vor der Bestrahlung die Planungs-CT oder die Hybridbildgebung stets so durchgeführt, dass deren Daten auch optimal für die Therapie verwendet werden können, einschließlich besonderer Lagerungshilfen und des Laserpositionierungssystems. Die Bilder werden auf eine gemeinsame Plattform übertragen, die Ergebnisse anschließend im Team diskutiert und 1:1 für die Strahlentherapieplanung genutzt. Um die Atembewegungen insbesondere bei Lungen- und Mammatumoren auch während der Bestrahlung adäquat berücksichtigen zu können, bieten wir neben dem konventionellen ABC-Gating auch die 4D-Visualisierung der Tumorposition in jeder Phase des Atemzyklus mithilfe der modernen Symmetry-Technologie an. Darüber hinaus verfügt die Strahlentherapieeinrichtung über eine RayStation, einem neuartigem Bestrahlungsplanungssystem, das die Therapieplanung ohne Beschränkung auf ein Bestrahlungsgerät erlaubt. Mithilfe dieser offenen Planung kann für jeden Patienten die jeweils optimale Bestrahlungstechnik und das Gerät ermittelt werden. Darüber hinaus wird die Qualitätssicherung zusätzlich verbessert, da gemäß dem Motto zwei Rechner sehen mehr als einer mit zwei Planungssystemen die Berechnung direkt überprüft werden kann. Das DTZ ist die erste ambulante Einrichtung, in der die RayStation eingesetzt wird. Die gemeinsame Plattform und das innovative Bestrahlungsplanungssystem bieten das Potenzial, den Erkrankungsherd selbst mit einer hohen Dosis zu bestrahlen und dabei die Strahlendosis des gesunden Gewebes zu reduzieren. Weitere Vorteile sind die Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Datenverlust. Seite 36

37 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Bestrahlungsplanungssystem Für die sichere Anwendung von Strahlentherapie sind neben modernen Geräten auch die angewandten Bestrahlungstechniken von großer Bedeutung. Am DTZ Berlin werden alle heute relevanten Methoden angeboten, um für jeden Patienten die optimale Technik vorzuhalten. Grundlage der Bestrahlungsplanung ist eine Planungs-CT oder die zuvor unter Planungsbedingungen durchgeführte Hybridbilddiagnostik. 3D-Bestrahlung Basierend auf einer CT wird das zu bestrahlende Gewebe markiert und anschließend die optimale Verteilung der Einstrahlwinkel ermittelt. Im Planungssystem zeigt sich hierbei sowohl die Dosisverteilung im Tumor als auch in dessen Umgebung. Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifikation des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubilden und hochpräzise zu bestrahlen. Stereotaxie (TomoHD) Unter Stereotaxie (griech. stereo = beidseitig, taxieren = fixieren) versteht man eine Behandlungsmethode, die mithilfe von hochpräzisen räumlichen Informationen eine millimetergenaue Bestrahlung des Patienten ermöglicht. Dies besitzt den Vorteil, dass der Sicherheitsabstand zwischen gesundem und krankem Gewebe und somit auch die strahlungsbedingten Nebenwirkungen verringert werden können. Eine punktgenaue bildgeführte Strahlentherapie mit chirurgischer Präzision wird auch Radiochirurgie genannt. Abb. 32: Bestrahlungsplan des ZNS STRAHLEN- THERAPIE Seite 37

38 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Sie ist insbesondere bei kleinen und auch inoperablen Tumoren eine ideale Alternative zur OP mit zugleich kurzen Behandlungszeiten. Dagegen stellt die stereotaktisch fraktionierte Strahlentherapie eine Behandlung dar, bei der die Strahlendosis auf mehrere Sitzungen verteilt wird. Die Anzahl und Dosis der jeweiligen Bestrahlungen sind abhängig von der Tumorart und seiner Größe. Neben vorrangig bösartigen Krebsgeschwüren können auch z. B. gutartige Gefäßveränderungen bzw. -missbildungen stereotaktisch behandelt werden. Indikationen der Stereotaxie mit unserer TomoHD sind Hirntumren, Akustikusneurinome (Vestibularis-Schwannome), Meningeome und Wirbelsäulentumoren; wichtige Indikationen der Stereotaxie mit dem Hochpräzisionsbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC sind Lungentumoren und -metastasen sowie Leberkrebs. Atemgating Für die Bestrahlung in der Brust- und Thoraxregion ergibt sich die Herausforderung, dass deren Lage sich während des Atemzyklus verändert. Um eine besonders sichere und genaue Bestrahlung zu erreichen, werden am DTZ Berlin mehrere Atemsteuerungskonzepte angewandt. Mittels des ABC-Gatings wird bei der Bestrahlungsplanung die Lage des Tumors und des gesunden Gewebes in Abhängigkeit von der Atmung registriert. Anschließend wird bei der Bestrahlung nur zum optimalen Zeitpunkt die Dosis abgegeben. Für Patienten, die sich krankheitsbedingt keiner atemgetriggerten Behandlung unterziehen können, bieten wir mittels Symmetry eine softwaregestützte Anpassung der Tischposition, um die Atemverschieblichkeit insbesondere von Lungen- und Brusttumoren zu berücksichtigen. Dabei wird während der Behandlung die zu bestrahlende Region in Echtzeit vermessen. So kann das Gerät Atembewegungen direkt ausgleichen und gesundes Gewebe schonen. Bestimmte Atemtechniken des Patienten sind hierbei nicht vonnöten. Abb. 33: TomoHD mit Funktionsskizze Seite 38

39 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN IMRT/VMAT Ein Tumor ist selten so geformt, dass er einer geometrisch klaren Form entspricht. Viel häufiger sind irreguläre komplexe Strukturen anzutreffen, die einen Strahlentherapeuten vor eine besondere Herausforderung stellen. Denn der Strahl muss zum einen starr und präzise das kranke Gewebe treffen, zum anderen aber auch die asymmetrischen Konturen des Tumors berücksichtigen. Die IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) und VMAT (volumenmodulierte Radiotherapie) sind moderne Verfahren in der Strahlentherapie, die es gestatten, einen Tumor besonders aggressiv zu bestrahlen und gleichzeitig das umliegende gesunde Gewebe optimal zu schonen. Dies ist insbesondere bei sensiblen benachbarten Organen und Strukturen von Bedeutung wie etwa beim Rückenmark oder dem Gehirn. Mithilfe eines Multileaf-Kollimators passen sich bewegliche Lamellen während der Bestrahlung kontinuierlich den Spezifika des Tumors an gleichgültig ob dieser geometrisch rund ist oder eine unregelmäßige Form besitzt. Die VMAT ist eine Weiterentwicklung der IMRT, die die Behandlungszeit deutlich verkürzt. Das bedeutet eine enorme Entlastung für den Patienten, da z. B. für einen Kopf-Hals-Tumor statt wie bis- her min nur noch 2 min benötigt werden. Selbst hochkomplexe Tumorstrukturen können so schnell und schonend behandelt werden bei gleicher Präzision der Dosisverteilung. Während die TomoHD mit der helikalen IMRT arbeitet, die zusammen mit der integrierten Low-dose-CT den Tumor vor jeder Behandlung sichtbar macht und seine Lokalisation neu bestimmt (IGRT), ist die innovative VMAT in unseren beiden Hochpräzisions-Linearbeschleunigern Elekta Agility 160 MLC integriert. Abb. 34: VMAT-Plan für ein Ösophaguskarzinom STRAHLEN- THERAPIE Seite 39

40 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN IGRT Für eine sichere Bestrahlung muss vorab sichergestellt sein, dass die Position des Patienten exakt mit der Planungsuntersuchung übereinstimmt. Die IGRT ist eine image-guided, d. h. bildgeführte, Radiotherapie, bei der vor jeder Behandlung mittels einer im Beschleuniger integrierten Röntgenvorrichtung oder Low-dose-CT die Position des Patienten und seiner Organe überprüft, mit dem Bestrahlungsplan verglichen und ggf. korrigiert wird. Dies geschieht dadurch, dass die unter Therapie aufgenommenen Bilder mit denen der Planungs-CT überlagert und so die aktuelle Lagerung des Patienten exakt berechnet werden kann der Bestrahlungstisch wird ensprechend neu ausgerichtet. Die IGRT-Technik ist in allen Bestrahlungsgeräten am DTZ (Elekta 160 MLC und TomoHD) integriert. Abb. 35: Fusion der diagnostischen mit der therapeutischen Aufnahme für eine optimale Patientenlagerung vor der Korrektur Abb. 36: Fusion der diagnostischen mit der therapeutischen Aufnahme für eine optimale Patientenlagerung nach der Korrektur Seite 40

41 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN TomoHD (Tomotherapie) Das Gerät Die TomoHD ist ein bildgeführtes Strahlentherapiegerät, mit dem sowohl die Behandlung kleinster Tumorvolumina mittels Stereotaxie als auch die größerer Tumorvolumina möglich ist. Vor der Bestrahlung wird eine PET/CT oder Planungs-CT durchgeführt, die mithilfe einer speziellen Software mit dem Beschleuniger verbunden sind und mit deren Hilfe das Zielvolumen eingezeichnet sowie ein Bestrahlungsplan erstellt wird. Unmittelbar vor der Behandlung kann eine in dem Gerät integrierte Lowdose-CT durchgeführt werden, um zum einen die Lagerung des Patienten zu überprüfen und ggf. zu korrigieren (3D-Lokalisation) und zum anderen um auch kleinste Änderungen der Tumorgröße feststellen zu können (IGRT). Zur Behandlung dreht sich der Bestrahlerkopf in einem 360 -Winkel um den Patienten, um von jeder Seite den Tumor anzugreifen (3D-Bestrahlung). Zeitgleich werden technische Stellgrößen, wie z. B. die Feldgröße und -form sowie die Dosisleistung fortlaufend an die Spezifika des Tumors angepasst. Mit den in dem Gerät integrierten beweglichen Lamellen ist es möglich, den Tumor nachzubilden und hochpräzise zu bestrahlen. Besondere Funktionalitäten Mit der HD-Technik (= helikal und direkt) im TomoHD-Gerät und dem automatischen Vorschub der Patientenliege kann die Behandlung aller Krebsarten bei zugleich kurzen Behandlungszeiten abgedeckt werden, d. h. von kleinsten Strukturen wie Hirnmetastasen und Akustikusneurinomen bis hin zu großen Zielvolumina. Auch die Bestrahlung mehrerer Organe in einem Behandlungsdurchgang ist so möglich. Dabei ist sie durch das Sinogramm so präzise, dass radiochirurgische Eingriffe möglich sind. Selbst Tumorlokalisationen in der Nähe hochsensiblen gesundes Gewebes können so gezielt und schonend behandelt werden. Abb. 37: TomoHD mit Lagerungshilfe STRAHLEN- THERAPIE Seite 41

42 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Elekta Agility 160 MLC Das Gerät Die adaptive bildgeführte Strahlentherapie mit den Elekta-Geräten der neuesten Generation bietet den Vorteil der Zeitersparnis, des hohen Patientenkomforts und der Behandlungssicherheit. Alle modernen Bestrahlungstechniken (3D- Bestrahlung, IGRT, VMAT, Stereotaxie) stehen an den Geräten zur Verfügung und können auch miteinander verknüpft werden. Es kann daher individuell jeder Plan so optimiert werden, dass er den medizinischen Erfordernissen optimal entspricht. Die Elektra Agility 160 MLC wird bei größeren Volumina zur effektiven Applikation einer ausreichend hohen Strahlendosis in einem kurzen Zeitraum eingesetzt. Darüber hinaus können viele gutartige Erkrankungen (Entzündungen des Bindegewebes und der Gelenke) behandelt werden. Besondere Funktionalitäten Der Funktionsumfang der am DTZ eingesetzten Elekta-Beschleuniger umfasst neben der Möglichkeit des stereotaktischen Einsatzes auch die Low-dose-CT zur exakten Bestimmung der Tumorlage und -größe selbst kurz vor dem Eingriff. Darüber hinaus ist durch Atemgating, bei dem die Atemkurven direkt bei der Bestrahlung berücksichtigt werden können, eine Verkleinerung des zu bestrahlenden Zielgebiets möglich. So wird umliegendes Gewebe bestmöglich geschont und mögliche Nebenwirkungen der Bestrahlung reduziert. Eine weitere hervorzuhebende Funktionalität ist die VMAT als Weiterentwicklung der IMRT-Technik, durch die eine Verkürzung der Behandlungszeit selbst bei hochkomplexen Tumorstrukturen erreicht wird. Abb. 38: Hochpräzisions-Linearbeschleuniger Elekta Agility 160 MLC Abb. 39: Bestrahlungsplan für brusterhaltende Therapie durch Kombination 3D- und VMAT-Bestrahlung für optimale Schonung des umliegenden Gewebes Seite 42

43 B HOCHTECHNOLOGIEMEDIZIN Schmerztherapie Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen Neben der Behandlung von Krebserkrankungen lassen sich auch gutartige, vorrangig entzündlich-degenerative Erkrankungen erfolgreich therapieren. Diese können den Stützapparat des Körpers angreifen und zu teils erheblichen Schmerzen sowie Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Die häufige Behandlung mit Schmerzmitteln ist aufgrund der Nebenwirkungen bei längerer Einnahme (z. B. dauerhafte Leberund Nierenschäden) nur als eine vorübergehende Lösung zu sehen. Hier kann die Strahlentherapie einen wichtigen Beitrag leisten. Die verabreichte Dosis ist dabei deutlich geringer als bei der Tumorbehandlung, sodass Nebenwirkungen sehr selten sind. Eine Therapieplanung auf Basis der modernen Hybridbildgebungsverfahren trägt zum einen zur Präzisierung des Strahlenfelds bei, zum anderen kann die Kombination aus Anatomie (CT, MRT) und Funktion (PET, SPECT) zwischen harmlosen Narbenstrukturen und Tumorrestgewebe sicher unterscheiden. Indikationen: Achillessehnenreizung Fersensporn Impingement-Syndrom Fibromatosen Gelenkarthrose Schmerzhafte Schultersteife Tennisellenbogen Weichteilverkalkung STRAHLEN- THERAPIE Abb. 40: SPECT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Abb. 41: 99m TC-HDP-SPECT/CT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Abb. 42: CT-Darstellung einer isolierten Lockerung einer Osteosynthesschraube Seite 43

44 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Onkologie Das DTZ Einer der wesentlichen Schwerpunkte des DTZ Berlin sind die Diagnostik und Therapie von Tumorerkrankungen. Für eine Patientenversorgung auf höchstem Niveau wurde im Jahr 2003 die erste ambulante PET/CT in Deutschland installiert. Sie vereinte erstmals in einem Gerät die radiologische mit der nuklearmedizinischen Bildgebung und revolutionierte damit die Krebsdiagnostik. Im Jahr 2007 wurde die PET/CT high definition in Betrieb genommen, die bis heute state of the art ist. Mit der Einweihung der hauseigenen GMP-zertifizierten Radiochemie im Jahr 2010 konnten die für die PET-Bildgebung notwendigen Spürsubstanzen unabhängig von Versorgungsengpässen für den Eigenbedarf produziert und angewendet werden. Insbesondere die Tracerentwicklung erfreut sich seit mehreren Jahren einem raschen Fortschritt: Mit immer präziseren Spürsubstanzen können immer spezifischere Fragestellungen beantwortet werden. So trat die 68 Ga-PSMA-PET/CT ihren Siegeszug für die Darstellung des Prostatakarzinoms an; mit 18 F-Tyrosin und 68 Ga-DOTATOC lassen sich Hirntumoren und Meningeome visualisieren, und neuroendokrine Tumoren können selbst bei Neugeborenen hochpräzise mit 18 F-DOPA oder 68 Ga-DOTATOC detektiert werden. Im Jahr 2012 folgte schließlich der logische Schritt der eigenen Strahlentherapie, die über eine einzigartige Software mit den diagnostischen Modalitäten des DTZ verbunden ist. Dies birgt den nicht zu unterschätzenden Vorteil einer Diagnostik, bei der der Patient gleich so positioniert wird, dass die Daten direkt für die Strahlentherapieplanung genutzt werden können. So können nicht nur Datenverlust, sondern auch unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden. Abb. 43 PET/CT eines follikulären Lymphoms mit Befall der Leiste Abb. 44: Bestrahlungsplan Abb. 45: Dreidimensionale Darstellung des Bestrahlungsplans Seite 44

45 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Im gleichen Jahr wurde zudem eine MRT installiert, die im onkologischen Bereich insbesondere bei suspekten PET/CT-Befunden in den Weichteilen oder im Gehirngewebe zusätzlich herangezogen wird. So lassen sich etwa eine Samenblaseninfiltration oder ein Kapseldurchbruch beim Prostatakarzinom sicher detektieren. Aufgrund der hervorragenden Resultate der MRT als die Ganzkörper-PET/CT ergänzende Methode in der Tumordiagnostik wurde im Jahr 2016 das Hybridgerät PET/MR installiert. Damit ist es nun möglich, spezifische interessierende onkologische Fragestellungen direkt zu beantworten. Zusätzlich zur Erweiterung unseres diagnostischen Angebots können wir seit 2016 auch in unserem neuen Fachbereich der Interventionellen Onkologie & Radionuklidtherapie die mikroinvasive Brachytherapie von Lebertumoren sowie -metastasen, Nierenzellkarzinomen, Knochen- und Lymphknotenmetastasen sowie die Radionuklidtherapie mit z. B. Lutetium oder Radium beim Prostatakarzinom anbieten. ONKOLOGIE Der zunehmenden Bedeutung des Mammakarzinoms Rechnung tragend wurde ebenfalls ein neues Mammographiegerät mit integrierter Tomosynthese in Betrieb genommen. Dank der dreidimensionalen Darstellung und der damit verbundenen Reduktion von Überlagerungseffekten können auch Frauen mit dichtem Drüsengewebe eine sichere Diagnose erhalten. Darüber hinaus wurde unser radiologisches Angebot durch ein digitales Röntgensowie moderne Ultraschallgeräte komplettiert. Abb. 46: Planungs-CT nach Einlage der Applikatoren für eine interstitielle Brachytherapie bei kolorektalen Lebermetastasen Seite 45

46 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Diagnostik Die stetige Erweiterung der onkologischen Therapieoptionen stellt die Diagnostik vor neue Herausforderungen. Die konv. Radiologie bietet eine schnelle und bewährte Beurteilung der Krankheit. Für die gezielte Untersuchung der Tumorausbreitung sind heute die Schnittbildgebung mit CT und MRT Standard. Im Zusammenspiel mit der Darstellung des Tumorstoffwechsels durch nuklarmedizinische Methoden (SPECT, PET) kann mit der Hybridbildgebung (PET/CT, PET/ MR, SPECT/CT, SPECT/MR) ein deutlicher Informationsgewinn erzielt werden. Die Kombination von Anatomie und Stoffwechsel stellt nicht nur die Krankheit räumlich dar, sondern kann auch eine therapiebedingte Änderung des Tumorstoffwechsels frühzeitig und sicher erkennen. Therapiesteuerung Neben der Darstellung des Therapieansprechens auf eine Chemo- oder Hormontherapie, gewinnt die Steuerung der Strahlentherapie durch Hybridbildgebung stetig an Bedeutung zusammen mit der Optimierung der Strahlenfelder und Dosis. Dies beinhaltet das medizinische Potenzial zur Vermeidung einer Unter- bzw. Übertherapie sowie das ökonomische Potenzial zur Kosteneinsparung einerseits durch die Reduktion der tatsächlichen Kosten, andrerseits durch die Vermeidung medizinischer Folgekosten durch inadäquate Behandlung. Therapie Die Diagnostik spielt für die Therapie am DTZ eine wichtige Rolle. Zum einen werden im Fachbereich der Strahlentherapie die Daten der Hybridbildgebung 1:1 für die Behandlungsplanung genutzt, was dem Patienten eine zusätzliche Planungs-CT erspart. Zum anderen erfolgt im Fachbereich der interventionellen Onkologie die mikroinvasive Brachytherapie unter Zuhilfenahme der radiologischen Bildgebungstechniken im Haus. Dabei gilt: Je präziser die Diagnostik ist, desto zielgerichteter kann die Therapie erfolgen. Um seinen Zuweisern und Patienten Qualität auf höchstem Niveau anbieten zu können, hat sich das DTZ Berlin dem medizinischen Fortschritt verschrieben. Während der gesamten Behandlung, von der Diagnostik bis zur Therapie sowie in der Nachsorge steht der Patient bei uns im Mittelpunkt und hat stets einen kompetenten Ansprechpartner an seiner Seite. Die enge Verzahnung unserer Fachbereiche und intensive Einbindung des Patienten ist für uns das Konzept der Zukunft. Seite 46

47 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Pädiatrie Neuroendokrine Tumoren mit 18 F-DOPA und 68 Ga-DOTATOC Funktionsweise Die Diagnostik neuroendokriner Tumoren ist an spezielle Tracer gebunden, da mit dem Tumorstandardtracer 18 F-FDG in diesen Fällen keine ausreichende Beurteilung erfolgen kann. Aus diesem Grund werden für die Darstellung neuroendokriner Tumoren am DTZ die Tracer 18 F-DOPA und auch 68 Ga-DOTATOC verwendet. Ihr Messprinzip ist ähnlich dem der bekannten Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie, weist jedoch eine wesentlich höhere Spezifität, Sensitivität, Genauigkeit und Detailerkennbarkeit auf. Indikationen Phäochromozytome, Neuroblastome, Ganglioneurome, Paragangliome, Karzinoide, Gastrinome, Insulinome, Glukakonome, VIPome, medulläre Schilddrüsenkarzinome, Merkelzellkarzinome, kleinzellige Bronchialkarzinome, Meningiome u.a. Kongenitaler Hyperinsulinismus (CHI) Neben den routinemäßigen Fragestellungen bei Erwachsenen hat die PET/CT- bzw. PET/MR-Diagnostik mit 18 F-DOPA bzw. 68 Ga-DOTATOC eine besondere Bedeutung beim Hyperinsulinismus, einer seltenen, aber lebensbedrohlichen Erkrankung von Neugeborenen und Kleinkindern. Durch diese meist angeborene Stoffwechselstörung produziert die Bauchspeicheldrüse unverhältnismäßig viel Insulin und verursacht ständige und lebensbedrohliche Unterzuckerungen des Patienten. Die Folgen reichen von geistigen und motorischen Entwicklungsstörungen bis hin zu einem schweren lebenslangen geistigen Schaden. Bei inadäquater Therapie im Neugeborenenalter sind Todesfälle möglich und beschrieben. Vorteile Die Untersuchungstechnik (PET/CT bzw. PET/MR) unter Verwendung von 18 F-DOPA oder 68 Ga-DOTATOC gestattet eine einfache und schnelle Diagnose. Für die therapeutischen Entscheidungen (medikamentös oder chirurgisch) sowie für das Ausmaß einer eventuellen chirurgischen Behandlung ist die Lokalisationsdiagnostik mit DOPA- bzw. DOTATOC- PET/CT bzw. -PET/MR entscheidend. In Zusammenarbeit mit Kinderärzten und Chirurgen sind dank der millimetergenauen Lokalisation erstmals auch minimal-invasive Eingriffe bei fokalen Erkrankungen und die sofortige Heilung des zuvor schwerkranken Kindes möglich. PÄDIATRIE Seite 47

48 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Kongenitaler Hyperinsulinismus mit 18 F-DOPA-PET/MR Anamnese 7 Monate altes männliches Baby mit Verdacht auf Hyperinsulinismus. Schlussfolgerung Präzise Lokalisation für eine gezielte therapeutische Behandlung. Befund In der 18 F-DOPA-PET/MR findet sich im Bereich des Pankreaskorpus eine noduläre exophytische Raumforderung nach ventral und kranial im Sinn einer fokalen Form des Hyperinsulinismus. Sie liegt der Aufzweigung des Truncus coeliacus in die A. hepatica und die A. lienalis unmittelbar auf. Der Ductus Wirsungianus verläuft unmittelbar angrenzend dorsal und kaudal des Fokus. Therapie Mithilfe der Bildinformationen wurde dem Baby in einer mehrstündigen Operation der Fokus entfernt mit dem Effekt der sofortigen Heilung. Abb. 48: MIP-Darstellung des Fokus im Pankreaskorpus Abb. 47: MRT- (oben) und PET/MR-Darstellung (unten) eines fokalen Hyperinsulinismus Abb. 49: PET/MR-Darstellung der fokalen Aktivitätsanreicherung im Pankreaskorpus mit Lage zum Ductus Wirsungianus Seite 48

49 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Neurologie Morbus Alzheimer Morbus Parkinson Die Herausforderung für die Diagnostik in Bezug auf Morbus Alzheimer besteht in der Abgrenzung zu anderen Demenzerkrankungen. Bei leichten kognitiven Störungen ist eine eindeutige Diagnose oft erschwert. Das typische Merkmal der Alzheimerdemenz sind Eiweißablagerungen (sog. Amyloid-Plaques) im Gehirn, die bereits lange vor dem Auftreten von klinischen Symptomen erhöht sind. Mit der Entwicklung der Amyloid-PET-Bildgebung gelingt die Darstellung der für die Alzheimerkrankheit symptomatischen Eiweißablagerungen. Die Schnittbildtechnik mittels CT oder MRT liefert hierbei die exakte räumliche Zuordnung. So kann mit sehr hoher diagnostischer Genauigkeit bereits in einem frühen Stadium die Alzheimererkrankung definitiv ausgeschlossen oder bestätigt werden Mit der Hirnperfusionsdiagnostik gelingt die Bestätigung bzw. der Ausschluss von Mikrozirkulationsstörungen des Kortex sowie die Einschätzung des Therapieeffekts durchblutungsfördernder Substanzen.Die Dopamin-Transporter-Szintigraphie (DaTSCAN) gestattet die Unterscheidung von essenziellem Tremor und Morbus Parkinson. Bei einer pathologischen Verminderung der Aktivität an den präsynaptischen Nervenfasern ist ein essenzieller Tremor ausgeschlossen. Mit einer Dopamin-D2-Rezeptor-Szintigraphie wird dann zwischen Morbus Parkinson und z. B. einer Multisystematrophie differenziert. Mit der SPECT/CT wird die räumliche Auflösung der Szintigraphie stark verbessert, da zur Prüfung des Befunds auch die räumliche Abgrenzung des Signals auf die Substantia nigra erfolgt. NEUROLOGIE Abb : Bestätigung (links) und Ausschluss (rechts) einer Alzheimerdemenz mittels Amyloid-PET/MR Seite 49

50 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Hirntumoren und Meningeome Bei Hirntumoren handelt es sich um bösartige Strukuränderungen im ZNS, deren Basisdiagnostik durch CT und MRT erfolgt. Darüber hinaus besteht jedoch Bedarf an zusätzlichen physiologischen und biochemischen Informationen, die durch die molekulare Bildgebung der PET/CT und PET/MR erfolgen. Die standardmäßig eingesetzte 18 F-FDG- Glukose ist im Bereich des ZNS nur mit Einschränkungen nützlich, da speziell bei niedrigmalignen Tumoren die Abgrenzung zur Umgebung des Hirngewebes im Einzelfall schwierig sein kann. Aus diesem Grund wird für die Darstellung von Hirntumoren in der PET/CT bzw. PET/MR statt Glukose die Aminosäure 18 F-Tyrosin verwendet; bei Meningeomen hat sich dagegen 68 Ga- DOTATOC bewährt. Das sog. Enhancement dieser beiden Tracer reicht über die Kontrastmittelanreicherung hinaus, sodass Rückschlüsse auf eine Infiltration des umgebenden normalen Hirngewebes möglich sind. Eine wesentliche Hilfe ist bei der Diagnostik neurochirurgisch oder strahlentherapeutisch vorbehandelter Hirntumoren die sichere Aussage über ein mögliches Rezidiv, die mittels MR-Kontrastmittel nicht mit derselben hohen Sicherheit gelingt. Somit kann die Tyrosinbzw. DOTATOC-PET/CT nicht nur in der Primärdiagnostik, sondern auch ganz wesentlich im Verlauf bzw. der Rezidivdiagnostik mit großem Nutzen eingesetzt werden. Durch die gute Abgrenzbarkeit gelingt die präzise Operationsplanung bzw. Festlegung der Strahlendosis und der zu bestrahlenden Region, womit sowohl eine Über- als auch Untertherapie vermieden werden kann. Durch die Herstellung in unserem hauseigenen GMPzertifizierten Radiochemielabor sind die Substanzen jederzeit verfügbar. SPECT/CT Indikation: Parkinsondiagnostik (DaTSCAN), Verdacht auf vertebrobasiläre Insuffizienz, transitorische ischämische Attacke (TIA), Objektivierung einer Migränesymptomatik, weitere Abklärung einer zerebrovaskulären Insuffizienz, Therapieverlaufskontrolle PET/MR Indikation: Rezidivdiagnostik bei Hirntumoren, Therapiesteuerung, Abgrenzung der Alzheimer-Demenz (AD) von einer milden kognitiven Störung (MCI) PET/CT Indikation: Metastasensuche Seite 50

51 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Rezidiv eines Meningeoms Anamnese 42-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines Meningeoms vor 4 Jahren. Postoperativ traten 2-mal Entzündungen auf, die mit Clindamycin behandelt wurden. Die bisher durchgeführten MRT-Untersuchungen wiesen auf eine stetige Progredienz der indirekten Zeichen eines Lokalrezidivs hin. Befund Die DOTATOC-PET/CT zeigte eine meningeomspezifische Anreicherung des extraaxialen links frontalen Tumors im Sinne eines Rezidivs. Verglichen mit den MRT-Voruntersuchungen ist die Tumorgröße weiterhin progredient. Schlussfolgerung Exakte Tumorlokalisation ermöglicht eine hochpräzise Strahlentherapie mit bestmöglicher Schonung des umliegenden gesunden Gewebes. NEUROLOGIE Abb. 52: DOTATOC-PET/CT eines Meningeoms, transaxialer Schnitt Abb. 53: PET-basierter Bestrahlungsplan (TomoHD), transaxialer Schnitt Abb. 54: DOTATOC-PET/CT eines Meningeoms, koronaler Schnitt Abb. 55: PET-basierter Bestrahlungsplan (TomoHD), koronaler Schnitt Seite 51

52 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Innere Medizin Schilddrüse Die Schilddrüsendiagnostik und -therapie in unserem Haus umfasst die komplette bildgebende Diagnostik, einschließlich sonographisch gestützter Biopsien, bei Bedarf die medikamentöse Therapie sowie die Vermittlung einer chirurgischen oder Radiojodbehandlung. In-vitro-Untersuchungen TSH ft3 ft4 PTH HTG Vitamin D Kalzitonin (Tumordiagnostik, medulläres Schilddrüsenkarz.) Schilddrüsenantikörper (ANTI-TG, MAK, TRO, TRAK) Indikation: Verdacht auf Funktionsstörungen der Schilddrüse, Abklärung einer Struma colli, Therapiekontrolle In-vivo-Untersuchungen Schilddrüsensonographie Indikation: Differenzialdiagnose von Tastbefunden am Hals, Voruntersuchung zur Szintigraphie Basisszintigraphie Indikation: Knoten der Schilddrüse, Hypothyreose, Hyperthyreose, entzündliche Prozesse der Schilddrüse (Vorbereitung: 3-wöchige Therapiepause, keine Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel) Suppressionsszintigraphie Indikation: weitere Abklärung eines Autonomieverdachts (Vorbereitung: 10-tägige Schilddrüsensuppression) Sonographisch gestützte Punktion mit zytologischer Untersuchung Indikation: Dignitätsbeurteilung von Knoten, Verdacht auf Thyreoiditis Abb. 56: MIBI-Proliferations-SPECT/CT mit suspektem Herdbefund, histol. SDCA Seite 52

53 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Nebenschilddrüse Bei Verdacht auf primären bzw. sekundären Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen) gelingt die szintigraphische Abklärung mittels 99m Tc-MIBI sowie die anatomische Abgrenzung durch die mitgeführte CT, ggf. zur chirurgischen Intervention. Nebenschilddrüsen-SPECT/CT Indikation: Lokalisationsdiagnostik eines Nebenschilddrüsenadenoms bei Verdacht auf primären und sekundären Hyperparathyreoidismus Parenchymatöse Erkrankungen Mittels Spezialuntersuchungen werden Funktionsstörungen in der Kinetik des Magen-Darm-Trakts bei Anämie sowie die Funktionsstörungen von Speichelund Tränendrüsen, insbesondere bei rheumatischen Erkrankungen, abgeklärt. Ösophagus-Breischluck mit 99m Tc Indikation: Verdacht auf Tonusstörungen des Ösophagus Magenentleerungsszintigraphie Indikation: Verdacht auf Tonusstörungen des Magens Speicheldrüsenszintigraphie Indikation: Verdacht auf Morbus Sjögren Tränenwegszintigraphie Indikation: Verdacht auf Dacryozystitis (Tränsensackentzündung) INNERE MED. Abb. 57: 99m Tc-Szintigraphie der Schilddrüse mit kaltem Knoten rechts kaudal Seite 53

54 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Niere Die Funktionsdarstellung der Niere gestattet die Bewertung der seitengetrennten Nierenfunktion, die Beurteilung von Abflussstörungen sowie den Ausschluss oder die Bestätigung einer Nierenarterienstenose. Captopril-Test Indikation: Verdacht auf Nierenarterienstenosen Nierensequenzszintigraphie mit MAG3 Indikation: Ermittlung der globalen und seitengetrennten Clearance, Aussage zu einer Nierenarterienstenose, Objektivierung von relativen Eliminationsstörungen, Bestimmung der absoluten und relativen seitengetrennten Nierenfunktion Mag 3 Clearance mit Blutprobe Impulse/sec rot = links grün = rechts Diuresenephrogramm min CPS/MBq Regionen Dekonvolution min 180 sec 25 min 41 min Abb : Nierensequenzszintigraphie mit MAG3 mit Darstellung eines regulären Harntransports rechts sowie eines deutlich verzögerten Harntransports links bei Ureterabgangsstenosierung Seite 54

55 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Kardiologie Herz-SPECT Die nuklearmedizinische Durchblutungsmessung mittels Herz-SPECT (Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie) stellt sensitiv belastungsabhängige Perfusionsstörungen dar und ist eine schonende wie aussagekräftige Untersuchungstechnik. Im Fall der Diagnostizierung relevanter Perfusionsstörungen stellt sich die Frage der weiteren Abklärung: interventionsbedürftige Stenose oder konservativ zu behandelnde Durchblutungsstörung. Mittels Myokard-SPECT wird die Mikrozirkulation des linksventrikulären Herzmuskels dargestellt. Damit gelingt die Ergänzung der invasiven oder nichtinvasiven Beurteilung der großen Koronargefäße mit einer hohen Ausschlusssicherheit für das Vorliegen von myokardialen Durchblutungsstörungen. In diesen Fällen besteht nur ein geringes Krankheitsrisiko. Hingegen ist die Bestätigung von Durchblutungsstörungen eine wichtige Information zur Planung der weiteren Behandlung (Medikation, Operation etc.). Herz-SPECT (in Ruhe und unter Belastung) Indikation: Verdacht auf koronare Herzkrankheit, Ischämie- und Narbendiagnostik, atypische Angina pectoris, Diskrepanz zwischen subjektiver Beschwerdesymptomatik und EKG-Befund, Verlaufsbeurteilung nach aortokoronarem Bypass und nach PTCA KARDIOLOGIE Abb. 61: gated Herz-SPECT-Funktionsdiagnostik mit Normalbefund Seite 55

56 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Herz-CT Sobald eine belastungsabhängige Durchblutungsstörung des Herzmuskels festgestellt wurde bzw. bei auffälliger Herz-SPECT, ist es für die Planung des weiteren diagnostischen Vorgehens wichtig zu wissen, ob die Durchblutungsstörungen durch eine Erkrankung der großen Herzkranzgefäße bedingt sind oder ihren Ursprung in einer Erkrankung der kleineren Gefäße haben ( small vessel disease ). Während im ersten Fall ein Herzinfarkt drohen kann, ist die small vessel disease medikamentös zu behandeln. Um beide Erkrankungen differenzieren zu können, ist eine Gefäßdarstellung erforderlich. Diese kann entweder invasiv mittels Herzkatheter oder nicht invasiv durch eine CT-Angiographie erfolgen. Der Ausschluss einer hämodynamisch relevanten Koronarstenose gelingt mit einer Sensitivität von %. Durch zusammenfassende Beurteilung der Herz-SPECT und der Herz-CT ergibt sich damit eine aussagekräftige Diagnostik der Durchblutung des Herzmuskels und der Koronargefäße. Mithilfe der Kombination dieser beiden Verfahren müssen nur diejenigen Patienten mittels Herzkatheter untersucht werden, für die ein solches Vorgehen aus therapeutischen Gründen erforderlich ist (z. B. bei STENT-Implantation). Mit der CT-Angiographie der Koronargefäße in Kombination mit der Myokard-SPECT steht eine umfassende kardiologische Untersuchung zur Verfügung. Herz-CT Indikation: Beurteilung der großen Koronargefäße, Ausschluss einer Koronarstenose Herz-SPECT/CT Indikation: aussagekräftige Beurteilung der großen Koronargefäße sowie Einschätzung der peripheren Myokarddurchblutung, Entscheidungshilfe für medikamentöse vs. Kathetertherapie Abb. 62: CT-Angiographie mit multiplen Plaques Seite 56

57 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN PET/CT high definition Die hochauflösende PET erkennt und bewertet die Durchblutung, den Stoffwechsel und die Vitalität des Herzmuskels. Die 64-Schicht-CT zeichnet eine genaue anatomische 3D-Landkarte des Herzens und ermöglicht die Darstellung der Herzkranzgefäße ohne Katheter. Durch die Kombination beider bildgebender Verfahren können in einer einzigen, nichtinvasiven Untersuchung Auffälligkeiten entdeckt und präzise den Herzkranzgefäßen zugeordnet werden. Die Untersuchung mit der PET/CT high definition erspart dem Patienten einen riskanten Herzkatheter und liefert mithilfe gestochen scharfer Bilder umfassende wichtige Erkenntnisse über die Funktionalität, Schwächen und Schädigungen des Herzens. Abb. 64: 3D-Oberflächendarst. mit 6-fach-Bypass, Drahtcerclagen-Artefakten und Clips Diagnostische Lücken, z. B. bei der Untersuchung von Patienten mit hoher Herzfrequenz oder Herzunregelmäßigkeiten, können vermieden und die Behandlungsplanung optimiert werden. Dabei ist die Strahlungsbelastung für den Patienten deutlich verringert. PET/CT high definition Indikation: Beurteilung der Funktionsfähigkeit und Verkalkung der Herzkranzgefäße, der Durchblutung des Herzmuskels sowie des Stoffwechsels und der Pumpleistung der Herzkammern KARDIOLOGIE Abb. 63: CT-Fusionsbild mit FDG-PET Abb. 65: Vitalitätseinschränkungen in der 18 F-FDG-PET, insbesondere lateral Seite 57

58 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Pulmologie Die szintigraphische Untersuchung der Lunge erlaubt die Beurteilung der Belüftung der Lunge und der Durchblutung des Lungengewebes ohne einen invasiven Eingriff. Durch die SPECT ist die räumliche Darstellung der jeweiligen Messung und Auswertung möglich. Eine genaue anatomische Zuordnung kann jedoch nicht erfolgen. Hier gibt die integrierte CT neben einer deutlichen Verbesserung der überlagerungsfreien Darstellung auch eine präzise anatomische Bewertung. Dies ist insbesondere bei der Beurteilung von Lungenembolien klinisch sehr wichtig. Insbesondere bei der strahlentherapeutischen Behandlung von Lungentumoren muss die Verschiebung durch Atembewegungen berücksichtigt werden. Dies geschieht in unserem Haus durch spezielle Atemgatingtechniken (ABC- Gating, softwarebasiert mit Symmetry). Zusätzliche Präzision wird mithilfe der Stereotaxie (TomoHD) erzielt, die ohne Skalpell punktgenau den Krebs angreift. Lungen-SPECT/CT Indikation: Frühdiagnostik einer Lungenembolie oder Ventilationsstörung Lungenperfusionsszintigraphie Indikation: V. a. Lungenembolie oder lokale Durchblutungsstörung der Lunge Lungenventilationsszintigraphie Indikation: V. a. Ventilationsstörung Röntgen-Thorax Indikation: Ausschluss bzw. Bestätigung von neoplastischen oder entzündlichen Lungenerkrankungen SPECT CT SPECT/CT Abb. 66: Ausschluss einer Lungenembolie mittels SPECT/CT Seite 58

59 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Rezidiv eines Bronchialkarzinoms Anamnese 78-jähriger Patient mit ED eines NSCLC vor 9 Jahren. Der Patient wurde operiert und erhielt im Anschluss eine Strahlentherapie. Vor 7 Monaten wurde ein gering differenziertes Plattenepithelkarzinom in einer CT-gestützten Punktion histologisch gesichert. Zur weiteren Planung wurde eine Ausbreitungsdiagnostik benötigt. Abb. 67: PET/CT eines funktionell inoperablen NSCLC Befund In der 18 F-FDG-PET/CT fand sich ein malignomtypischer Metabolismus in einer solitären pulmonalen Raumforderung links im Sinn des histologisch gesicherten Bronchialkarzinomrezidivs. Kein Hinweis auf eine hämatogene oder lymphogene Metastasierung. Abb. 68: Bestrahlungsplan Abb. 69: CT zur Verlaufskontrolle Therapie Die Bestrahlung wurde am DTZ mit simultan integriertem Boost durchgeführt: 2,1 Gy Einzeldosis bis zu einer Gesamtdosis von 58,8 Gy in den besonders aktiven Arealen sowie mit 1,8 Gy Einzeldosis bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy auf den gesamten Tumor. CT-Verlaufskontrolle Drei Monate nach Abschluss der Strahlentherapie erhielt der Patient im DTZ eine CT-Untersuchung zur Verlaufskontrolle. Die CT zeigte nach Radiatio eines Bronchialkarzinomrezidivs lediglich eine Vernarbung im ehemaligen Bestrahlungsgebiet ohne Hinweis auf weitere Tumormanifestationen. PULMOLOGIE Seite 59

60 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Gynäkologie Mammakarzinom Die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms ist ein Schwerpunktthema des DTZ Berlin. So kommt im diagnostischen Bereich der Bestimmung des Wächterlymphknotens mit der Sentinel- Lymphknoten-Diagnostik sowie der präzisen und oft therapieentscheidenden Ausbreitungsdiagnostik mit PET/CT eine besondere Rolle zu. Hinsichtlich der Therapie des Mammakarzinoms ist diese in Deutschland überwiegend in Brustzentren angesiedelt, um ein hohes Qualitätsniveau für alle Patientinnen sicherzustellen. Das DTZ Berlin kooperiert seit vielen Jahren mit allen großen Brustzentren Berlins und nimmt an mehreren Studien, die einen wichtigen Teil der Patientenversorgung darstellen, teil. Abb. 70: Multifokales Mammakarzinom rechts vor neoadjuvanter Chemotherapie 1. Die Gepar-PET-Studie, dessen ärztlicher Leiter Prof. Dr. Wolfgang Mohnike zugleich auch Initiator ist, bezieht in der Substudie der etablierten Gepardo-Studienreihe erstmals die PET/CT-Diagnostik ein. Hochrisiko-- Mammakarzinompatientinnen werden vor Beginn, nach 2 Zyklen sowie nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie mit der PET/CT untersucht, um zu prüfen, ob hierdurch eine Reduktion der Mastektomierate erreicht werden kann. 2. Bei der Phase-III-Studie ARO HYPOSIB zur adjuvanten Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation beim Mammakarzinom soll geprüft werden, ob mit einer Hypofraktionierung der Bestrahlung der Brust mit integriertem Boost über 3 Wochen ähnliche Ergebnisse wie bei der konventionellen Fraktionierung über 6 Wochen erzielt werden können. 3. An der INSEMA-Studie nehmen alle Brustzentren in der näheren Umgebung teil. Im Rahmen dieser Mammakarzinomstudie, die die brusterhaltende OP mit und ohne Sentinel-Lymphknoten- Biopsie im Fokus hat, wird auch folgende strahlentherapeutische Fragestellung untersucht: Dosisverteilung im Axillabereich Level 1 3 im Rahmen der Ganzbrustbestrahlung nach BET. Seite 60

61 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN PET/CT & Strahlentherapie Gemäß dem sog. Sandwich-Prinzip ist die PET/CT mit der Übereinanderlagerung von Stoffwechsel- und anatomischen Informationen in der Lage, sowohl den Primärtumor selbst als auch alle metastatischen Absiedlungen in nur einer Ganzkörperuntersuchung präzise zu lokalisieren. Dies ist im Primärstaging, aber auch in der Therapiekontrolle und im Restaging von großer Bedeutung, da anhand dieser Daten die weitere Therapie effektiv und zugleich so schonend wie möglich geplant werden kann. Die Strahlentherapie ist zusammen mit der OP die Grundlage jeder brusterhaltenden Therapie. Je nach Tumorstadium werden die erkrankte Brust und ggf. auch die angrenzenden Gebiete in die Behandlung aufgenommen. Durch moderne Behandlungstechniken ist es heute möglich, das Risiko für Nebenwirkungen zu minimieren. Mithilfe der bildgeführten Strahlentherapie kann die exakt richtige Lage der Patientin unmittelbar vor der Behandlung sichergestellt und so die Belastung von Lunge und Herz minimiert werden. Zusätzlich arbeiten wir in unserer Einrichtung mit verschiedenen Atemgatingmethoden (ABC-Gating, softwaregestützt mit Symmetry), um die hochpräzise Bestrahlung auch während des Atemzyklus zu gewährleisten. In den letzten Jahren sind zahlreiche Techniken zur Verbesserung der Behandlung entwickelt worden: mit CT-Planung, bildgeführter Strahlentherapie, IMRT/VMAT und Tomotherapie. Am DTZ sind alle diese Methoden etabliert, somit wird für jede Patientin besonders auch dank der Möglichkeiten der Kombination dieser Techniken die individuell optimale Therapie in Absprache mit dem Brustzentrum erreicht. PET/CT-Diagnostik Indikation: Ausbreitungsdiagnostik, Vermeidung einer Mastektomie, Aussage zum Therapieansprechen Abb. 71: Bestrahlungsplan für eine Brustpatientin mit konventionellem CT-Bestrahlungsplan und IMRT. Die Verknüpfung erlaubt eine sichere Dosisverteilung bei minimaler Belastung des umgebenen Gewebes, da die Hauptdosis direkt über eine Tangente appliziert wird GYNÄKOLOGIE Seite 61

62 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Sentinel-Lymphknoten beim Mammakarzinom Zur Vorbereitung z. B. der Operation eines Mammakarzinoms wird die Bestimmung des sog. Wächterlymphknotens, über den der Primärtumor drainiert wird, benötigt. Zu diesem Zweck wird in näherer Umgebung der Mamille (Brustwarze) subkutan im Bereich der Lymphbahnen ein Aktivitätsdepot feinster Partikel appliziert, dessen Weg bis zum ersten Lymphknoten verfolgt wird. Dieser Lymphknoten kann dann bei der Operation mittels einer Spezialmesssonde aufgesucht werden. Sentinel-Lymph-Node-(SLN)-Diagnostik Indikation: Operationsvorbereitung Abb. 72: Präoperative Darstellung des Wächterlymphknotens Abb. 73: Präoperative Darstellung des Wächterlymphknotens Seite 62

63 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Weitere gynäkologische Tumoren Für die Diagnostik von Endometrium-, Ovarial- und Zervixkarzinomen wird im Diagnostisch Therapeutischen Zentrum bevorzugt die PET/CT zur Primärdiagnostik und zur Therapiesteuerung eingesetzt. Mit ihr können alle gynäkologischen Tumoren nichtinvasiv und genau lokalisiert werden. Die Therapieplanung erfolgt in Kooperation mit gynäkologischen Zentren, um die fachübergreifend beste Therapie für die Patientinnen zu bestimmen. Bei gynäkologischen Tumoren des Beckens kann die PET/CT sicher und schonend die Krebsausbreitung, insbesondere in den Lymphknoten, sichtbar machen. Diese Information ist eine wichtige Erweiterung der rein anatomischen Darstellung in der CT oder MRT. Bei diesen Tumoren ist oft bei bestimmten Risikofaktoren eine Bestrahlung wichtig für eine Verbesserung des Therapieergebnisses. Durch die Verknüpfung von PET/CT bzw. PET/MRT mit der Strahlentherapie kann diese sehr genau die Dosisverteilung individuell anpassen. Dies bedeutet für die Patienten, dass auch befallene Lymphknoten sicher behandelt werden, weil die Dosis in den betroffenen Arealen ohne Erhöhung des Nebenwirkungsrisikos gesteigert werden kann. Ebenso ist es möglich, durch die Einbindung der PET/CT bzw. PET/MR bereits während der Behandlung festzustellen, ob die Krebszellen empfindlich sind und die Behandlung evtl. verkürzt werden kann. Des Weiteren führen wir am DTZ Berlin die intrakavitäre Brachytherapie des Endometrium- und Zervixkarzinoms durch. Hierzu wird eine Strahlenquelle im Bereich des Tumors in natürliche Körperöffnungen eingelegt, um diesen von dort lokal mit einer hohen Dosis und gleichzeitiger Schonung strahlensensibler Organe (z. B. Blase) direkt von innen zu bestrahlen. Die intrakavitäre Brachytherapie dauert in der Regel nur einige Minuten und wird gut vertragen. PET/CT- und PET/MR-Diagnostik Indikation: Ausbreitungsdiagnostik, Aussage zum Therapieansprechen Abb. 74: Karzinom in der rechten Bartholinischen Drüse GYNÄKOLOGIE Seite 63

64 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Therapiekontrolle eines Zervixkarzinoms Anamnese 70-jährige Patientin, die wegen Stuhlgangsproblemen vor 3 Monaten bei ihrem Gynäkologen vorstellig wurde. Histologisch wurde ein Zervixkarzinom gesichert. Daraufhin unterzog sich die Patientin 4 Zyklen Chemotherapie mit Cisplatin, 2 weitere Zyklen sind geplant. Zusätzlich wurde vor 3 Wochen eine Radiatio begonnen mit einer geplanten Gesamtdauer von 6 Wochen. Ferner ist eine Brachytherapie angedacht. Befund In der PET/CT findet sich unter laufender Radiochemotherapie ein residueller Glukosemetabolismus im Zervixkarzinom sowie in einer solitären Lymphknotenmetastase retroperitoneal pelvin links. Schlussfolgerung Nach der ersten Bestrahlung ist ein deutliches Therapieansprechen des Tumors und der Lymphknotenmetastasen nachweisbar. Auf Basis der PET/CT-Daten kann nun die Therapie mit einem noch schonenderen Bestrahlungskonzept fortgesetzt werden. Abb. 75: PET/CT des Primärtumors Abb. 76: PET/CT des Lymphknotens Abb. 76: Bestrahlungsplan des Primärtumors mit erhöhter Dosis für den Tumor und umschriebener Bestrahlung des Lymphabflussgebietes Abb. 77: Nachweis des Therapieansprechens beim Primärtumor mit PET/CT nach der ersten Bestrahlungsserie Abb. 78: Nachweis des Therapieansprechens beim Lymphknoten mit PET/CT nach der ersten Bestrahlungsserie Seite 64

65 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Urologie Maligne urologische Erkrankungen Das urologische Fachgebiet behandelt alle Krankheiten der harnbildenden und ableitenden Organe sowie der männlichen Geschlechtsorgane. Diese können sehr vielgestaltig von Varikozelen bis zum Prostatakarzinom sein. Essen ziell sind eine exakte Diagnostik und anschließende frühzeitige Therapie. Schwerpunkt unserer Tätigkeit sind maligne urologische Erkrankungen, die mit der PET/CT oder mit der MRT zuverlässig dargestellt werden können. Eine sehr effektive Weichteildiagnostik bietet die MRT, die krankhafte Veränderungen genau von gesundem Gewebe unterscheiden kann. Handelt es sich um eine bösartige Erkrankung der Prostata, so kann die PET/CT-Diagnostik mit dem 68 Ga-PSMA-Liganden einen wichtigen Beitrag leisten. Wenn sich z. B. die Frage einer Samenblaseninfiltration oder eines Kapseldurchbruchs stellt, liefert die PET/MR die therapeutisch relevanten Informationen. Eine evtl. notwendige Strahlentherapie kann sehr effektiv mit der TomoHD durchgeführt werden. Generell gilt: Je detailgenauer die Strukturen mit der Bildgebung dargestellt werden, umso zielgerichteter kann die sich anschließende Behandlung erfolgen. Die mitgeführte CT bei der PET/CT-Diagnostik, eingebaute Lagerungshilfen sowie die direkte Verknüpfung von Diagnostik und Therapie über die medizinische Spezialsoftware RIS/PACS im DTZ gestatten eine besonders genaue Therapieplanung und den Verzicht auf eine weitere Planungs-CT. Für die Therapie des Nierenzellkarzinoms bieten wir außerdem die interventionelle Mikrotherapie an. Sie bringt bildgestützt Punktquellen direkt in den Tumor ein und zerstört gezielt die kranken Zellen, wäh- Abb. 79: Nierenzellkarzinom, transaxialer Schnitt Abb. 80: Urothelkarzinom der Harnblase UROLOGIE Seite 65

66 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN rend jenseits des Tumors ein steiler Dosisabfall für eine optimale Schonung des gesunden Gewebes sorgt. PET/CT-Diagnostik Indikation: Prostatakarzinom, Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom MRT-Diagnostik Indikation: Nierenzellkarzinom, DD Zysten, Einblutungen, unklare Raumforderungen PET/MR-Diagnostik Indikation: Prostatakarzinom, unklare Raumforderungen, Weichteiltumoren Therapie des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms Für Patienten mit einem organbegrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Fernmetastasen bieten wir die externe 3D-konformale Strahlentherapie an. Sie eignet sich insbesondere für gut differenzierte Tumoren. Dabei wird die Prostata in mehreren Ebenen bestrahlt (z. B. 4 Strahlenfelder), während die sog. Kollimatoren (individuelle Blenden) die Ausblendung von vitalen Strukturen bewirken. Neben der umschriebenen Bestrahlung kann am DTZ auch die Radionuklidtherapie durchgeführt werden, die nach venöser Applikation den Tumorzellen anhaftet und diese schonend von innen bestrahlt. Für Patienten mit ausschließlich Knochenmetastasen steht zusätzlich zum 153 Samarium auch das moderne und für die Blutbildung besonders schonende 223 Radium (Xofigo ) zur Verfügung. Diese Behandlung wird in 6 Dosen verabreicht. Bei Patienten mit Weichteilmetastasen kann ergänzend zur Chemotherapie die Behandlung mit 177 Lutetium-PSMA erfolgen. Dieses innovative Therapieverfahren wird am DTZ Berlin in Kooperation mit den Uroonkologen für Patienten nach der Konsensusempfehlung der DGN angeboten. Die Behandlung kann an einem einzigen Termin erfolgen. Benigne urologische Erkrankungen Die Funktionsdarstellung der Niere und des ableitenden Harnsystems gestattet die Bewertung der seitengetrennten Nierenfunktion, die Beurteilung von Abflussstörungen sowie den Auschluss oder die Bestätigung einer Nierenarterienstenose. Refluxdiagnostik Indikation: Inkontinenz, Harnwegsinfekt Nierenszintigraphie Indikation: Bewertung seitengetrennte Nierenfunktion, Beurteilung von Abflussstörungen, Ausschluss oder Bestätigung von Nierenarterienstenosen (s. auch Innere Medizin, Seite 54) Seite 66

67 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Aktuelles Fallbeispiel: Rezidiv eines Prostatakarzinoms Anamnese 74-jähriger Patient mit Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms vor 7 Jahren, das mittels Laserung behandelt wurde. Der aktuelle PSA-Wert liegt bei 13,7 ng/ml. Befund In der PSMA-PET/CT findet sich ein malignomtypischer Metabolismus in der peripheren Zone der Prostata rechts und rechts zentral im Sinn eines Lokalrezidivs. Schlussfolgerung Ausschluss weiterer Absiedlungen und Therapieindikation. Abb. 82: PSMA-PET/CT eines Prostatakarzinoms Abb. 81: Bestrahlungsplan auf Basis der PSMA-PET/CT, transaxialer Schnitt Abb. 83: Bestrahlungsplan mit optimaler Schonung des Rektums (lila), sagittaler Schnitt UROLOGIE Seite 67

68 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Orthopädie Knochentumoren Bei Tumorerkrankungen ist die Knochenszintigraphie aufgrund ihrer hohen Sensitivität fester Bestandteil von Staginguntersuchungen, da diese bereits bei einem Substanzverlust von 5 10 % Läsionen detektiert, während das konventionelle Röntgen erst bei 50 % lokalem Substanzverlust diesen erkennen lässt. Verglichen mit der planaren Szintigraphie überwindet die SPECT die Problematik von Überlagerungen, während die CT eine optimale Schwächungskorrektur und Herausarbeitung der relevanten Strukturen erlaubt. Da die Häufigkeit von Krebserkrankungen und auch nichttumorassoziierter degenerativer Veränderungen mit fortschreitendem Alter zunimmt, gewinnt die hohe Sensitivität der SPECT/CT mehr an Bedeutung. Degenerativ-entzündliche Veränderungen Mit der Doppelkopfkamera wird in weniger als 15 min die Beurteilung des Skeletts im Hinblick auf entzündliche, degenerative oder neoplastische Veränderungen vorgenommen. Für die Beurteilung von Gelenkprothesen, sofern der Patient über Beschwerden nach einer OP klagt, besitzt die SPECT/CT aufgrund ihrer hohen Sensitivität einen großen Stellenwert. Durch die verbesserte räumliche Zuordnung können außerdem Reizungen außer- halb des Knochens im umliegenden Bindegewebe nachgewiesen und ohne einen invasiven Eingriff die Indikation für eine erneute OP geprüft werden. Bei der häufig als Knochenschwund bezeichneten Erkrankung des Skeletts (Osteoporose), bei der sich die Knochensubstanz durch natürlich Abbau verringert, wird am DTZ Berlin die Osteodensitometrie zur Messung der Knochendichte und das weltweit empfohlene Standardverfahren der Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) zur Bestimmung des Mineralgehalts des Knochens angewandt. Skelettröntgen, -CT, -MRT Indikation: Traumadiagnostik, Differenzierung degenerativer und entzündlicher Veränderungen der Gelenke und Knochen Abb. 84: Osteoporose, vervierfachtes Frakturrisiko Seite 68

69 C FRAGESTELLUNGEN IN DEN FACHBEREICHEN Knochendichtemessung Indikation: Osteoporose Ganzkörperszintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Diagnostizierung von Skelettteilen mit verstärktem Knochenstoffwechsel, Ausschluss von Skelettmetastasen oder von entzündlichen Veränderungen,Tumorsuche, Morbus Paget, Myositis ossificans Teilkörperszintigraphie, -SPECT/CT (ggf. in SPECT-Technik) Indikation: weitere Abklärung ossärer Veränderungen bei bekannter Lokalisation 3-Phasen-Szintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Basisverfahren zur Differenzierung entzündlicher Knochen- und Gelenkprozesse (arterielle, venöse sowie Spätphase) Granulozytenszintigraphie, -SPECT/CT Indikation: Diagnostizierung und Lokalisierung von entzündlichen Vorgängen mit gesteigerter Granulozytenanreicherung, Differenzialdiagnostik von Prozessen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel (Entzündung Neoplasie), Cold-spot- Knochenszintigraphie Abb. 85: Szintigraphie Abb. 86: Fluorid-PET Seite 69 ORTHOPÄDIE

70 Weiterführende Informationen Für verschiedene Krankheitsbilder und Methoden zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen stellen wir Ihnen Informationsmaterial bereit. Dieses können Sie online auf unserem Internetauftritt unter herunterladen oder für sich oder die Auslage in Ihrer Praxis von uns erhalten. Bitte senden Sie uns eine oder eine Karte mit Ihren Kontaktdaten und den gewünschten Materialien. Wir lassen Ihnen diese dann zukommen. Terminvergabe: (030) Prostatakrebs PET/MR Diagnostik Therapie Funktionsweise Anwendung Terminvergabe: (030) Diagnostisch Therapeutisches Zentrum am Frankfurter Tor (DTZ) Folgende Materialien stellen wir Ihnen zur Verfügung: Nuklearmedizin Radiologie Strahlentherapie Diagnostisch Therapeutisches Zentrum am Frankfurter Tor (DTZ) Nuklearmedizin Radiologie Strahlentherapie NUKLEARMEDIZIN RADIOLOGIE PET/CT PET/MR SPECT/CT CT MRT Röntgen Mammographie STRAHLENTHERAPIE Strahlentherapie Strahlentherapie für Patientinnen mit Mammakarzinom Gutartige Erkrankungen INFORMATIONEN ZUR DIAGNOSTIK UND THERAPIE AM DTZ MVZ der kurzen Wege Diagnostik und Therapie INTERVENTIONELLE ONKOLOGIE & RADIONUKLIDTHERAPIE Brachytherapie Lutetium in der Theranostik Radiosynoviorthese ERKRANKUNGEN Schilddrüsenerkrankungen Prostatakrebs Praxisveranstaltungen Auch 2017 werden wir am DTZ Berlin CME-zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen zu aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Fragestellungen durchführen. Gern informieren wir Sie im Vorfeld zu Themen und Referenten. Über Ihre Teilnahme würden wir uns freuen. Seite 70

71 Das DTZ-Team Impressum Herausgeber: Diagnostisch Therapeutisches Zentrum am Frankfurter Tor (DTZ) Kadiner Str. 23, Berlin Redaktion, Layout, Satz & Druck: alesco.concepts, Berlin communication & visual branding Für Nachbestellungen des Heftes kontaktieren Sie bitte alesco.concepts unter oder (030) Seite 71