Stefan Greß. Regulierter Wettbewerb im Krankversicherungssystem der Niederlande

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1 Stefan Greß Regulierter Wettbewerb im Krankversicherungssystem der Niederlande Seite 1

2 Evaluation von Gesundheitsreformen Gesundheitsreform Zielerreichung Veränderte Anreize Verhalten Akteure Seite 2

3 Krankenversicherung vor der Reform ZFW AWBZ kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung umfassendes und standardisiertes Leistungspaket öffentliche und private Versicherungen Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen Seite 3

4 Problemanalyse Komplexität des Finanzierungssystems verhindert Substitution zwischen Sektoren der Gesundheitsversorgung mit angrenzenden Sektoren (z. B. Alters- und Pflegeheime) Teilung in öffentliche und private Krankenversicherung ist ineffizient unzureichende Anreize für Krankenkassen zur Verbesserung von Effizienz und Kosten-Effektivität der Gesundheitsversorgung nicht akzeptable Risikoselektion der privaten Versicherer öffentliche Regulierung mit dem Ziel Kostendämpfung unter Druck Maßnahmen entweder ineffektiv oder gar kontraproduktiv mangelnde gesellschaftliche und politische Akzeptanz unzureichende Anpassungsfähigkeit an wachsende Herausforderungen Krankenversicherung von Kürzungen bislang weitgehend verschont Seite 4

5 Zieldefinition verbesserte Substitution Beibehaltung oder Verbesserung der Versorgungsqualität Garantie des bedarfsgerechten Zugangs verbesserte Effizienz der Versorgung durch Wettbewerb Begrenzung öffentlicher Regulierung Kostenkontrolle beschränkter Einfluß auf Einkommensverteilung! Schaffung eines Gesundheitssystems, das den sozialen Charakter von Gesundheitsversorgung mit wirkungsvollen Mechanismen zur Garantie von Kosten-Effektivität und Effizienz verbindet Seite 5

6 Reforminstrumente und ihre Realisierung I Volksversicherung Vor Dekker Plan Dekker Plan Simons Nach Dekker obligatorische öffentliche Versicherung für Beschäftigte unter der Einkommensgrenze freiwillige Privatversicherung für Beschäftigte oberhalb der Einkommensgrenze Volksversicherung für Langzeitversorgung Volksversicherung für Basispaket mit 85 Prozent des bisherigen Umfangs mit funktionaler Beschreibung der Leistungen zur Förderung von Substitution stufenweise Eingliederung der aller Leistungen in die AWBZ (95 Prozent des Basispakets) separater Entscheidungsprozeß für jede einzelne Leistung (Eingliederung Arzneimittel 1992) schrittweise faktische Konvergenz öffentlicher und privater Versicherer Einführung und Abschaffung Selbstbeteiligungen Rückführung der Arzneimittel in ZFW 1996 Ausgliederung Zahnheilkunde und Teile von Heilmitteln Seite 6

7 Reforminstrumente und ihre Realisierung II Beitragsfestsetzung Vor Dekker Plan Dekker Plan Simons Nach Dekker einkommensabhängig er Beitrag für öffentlich Versicherte risikoabhängige Prämie privat Versicherte einheitliche Beitragsberechnung (nominale nicht risikoabhängige Prämie plus einkommensabhängiger Beitrag) Einführung der nominalen Prämie in der öffentlichen Versicherung als erster Schritt auf dem Weg zu einheitlicher Beitragsberechnung nominale Prämie in öffentlicher Versicherung beibehalten weiterhin risikoabhängige Prämie in der privaten Versicherung Seite 7

8 Reforminstrumente und ihre Realisierung III Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungen Vor Dekker Plan Dekker Plan Simons Nach Dekker öffentliche Versicherungen: regionale Monopole ohne Wettbewerb, keine finanzielle Verantwortung, keine selektive Vertragsgestaltung mit Anbietern möglich; festgelegt Tarife mit Anbietern private Versicherungen: hohe Wettbewerbsinstensität profitorientierter Unternehmen Aufhebung des Unterschieds zwischen öffentlichen und privaten Versicherungen (Kontrahierungszwang, Budgetierung über risikoabhängige Kopfpauschalen) Wettbewerbsparame ter: nominale Prämie, Zusatzversicherung und selektive Vertragsgestaltung mit freiberuflichen ambulanten Anbietern schrittweise Einführung der Budgetierung selektive Vertragsgestaltung für ambulante Anbieter Aufhebung der regionalen Monopole Einführung von Maximumtarifen statt festgelegter Tarife schrittweise Erhöhung der finanziellen Verantwortung der öffentlichen Versicherungen Beibehaltung der selektiven Vertragsgestaltung, der Maximumtarife und der landesweiten Aktivität der Krankenkassen Seite 8

9 Ursachen für unvollständige Implementation Widerstand der Interessengruppen: von Konsens zu Nonsens nach Konsens über den Dekker-Plan Widerstand gegen Simons- Plan (vor allem von privaten Versicherungen und Arbeitgebern) durch korporatistischen Charakter der Politikarena hohe Dichte von Vetospielern und Vetopositionen (parlamentarische Untersuchung) Komplexität der Implementation schrittweise Implementation führte zu hoher Angreifbarkeit einzelner Schritte hohe technische Komplexität (insbesondere Formel für Risikoausgleich und Definition Standardpaket) reduzierter Problemdruck separate Gesetzgebung im privaten Versicherungsmarkt reduzierte durch Standardverträge Risiokoselektion kein dringendes Bedürfnis für rasche Reform in der Bevölkerung! trotz aller Probleme relativ weitreichende Gesetzesänderungen Seite 9

10 Krankenversicherung nach der Reform Zusatzversicherung ZFW Zahnheilkunde für Erwachsene diverse Heilmittel freier Wettbewerb privater Versicherer kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung regulierter Wettbewerb öffentlicher und privater Versicherer AWBZ Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen Seite 10

11 Anreize im regulierten Wettbewerb Versicherter Krankenversicherer Anbieter Seite 11

12 Veränderung der Anreize I Verhältnis Krankenkassen zu Anbietern Idealm odell Preiswettbewerb zwischen Anbietern Selektive Vertragsgestaltung U m setzung N iederlande Ja, aller dings beschränkt dur ch gesetzlich festgelegt e Höchstpreise Ja, allerdings nicht für stationäre Einrichtungen Direkter Einfluß der Krankenkassen auf Kapazitätsplanung W irksame W ettbewerbspolitik H ohes finanzielles Risiko für Krankenkassen Nein Seit 1998 neues W ettbewerbsgesetz, mit einer Reihe von zeitlich beschränkten Ausnahmeregelungen für das Gesundheitswesen 35% des Budgets (einschl. KH-Investitionen) Risikostrukturausgleich über risikoabhängige Kopfpauschalen Festlegung einer prospektiven Kopfpauschale nach Alter, Geschlecht, Region und Erwerbsstatus Seite 12

13 Veränderung der Anreize II Verhältnis Versicherte zu Krankenkassen und Anbieter Idealmodell Exit-O ption für Versicherte U mfassende Informationen der Versicherten hinsichtlich Preis und Q ualität Standardisiertes Leistungspaket Angebot von Z usatzversicherungen Umsetzung Niederlande Jährlich für zwei Monate zum Jahresende durch landesweite Tätigkeit der Krankenkassen zunehmend öffentliche Information über Höhe der nominellen Prämien; unzureichende Informationen über Qualität der Versorgung Ja Ja Preiswettbewerb zwischen Krankenkassen Ja, allerdings beschränkt auf nominelle Prämie und Zusatzversicherungen Seite 13

14 Mögliche Verhaltensänderungen erwünschte Effekte Reformziele erwartete Effekte Seite 14

15 Veränderung des Verhaltens I Krankenkassen-Anbieter neues Managementparadigma bei Versicherern und Anbietern durch Unsicherheit im Hinblick auf Einkommen und Marktanteile Eintritt neuer Marktteilnehmer erhöhtes finanzielles Risiko formale Fusionen, informale Konglomerate und regionale Monopole mit hohen finanziellen Reserven zwischen öffentlichen Versicherern zwischen öffentlichen und privaten Versicherern zwischen Versicherungsunternehmen und Banken horizontale und vertikale Konzentration stationärer Anbieter kaum Anzeichen für individuelle Verträge mit Anbietern, sondern regionale Verhandlungen zwischen Anbieterorganisationen und regionalen Marktführern der Krankenversicherer kaum Abweichungen von Maximalpreisen Seite 15

16 Veränderung des Verhaltens II Krankenkassen - Versicherte geringe Prämienunterschiede (ca. 100 NLG p. a. in 1999) nur geringer Anteil von Versicherten außerhalb der vorherigen Gebietsmonopole, allerdings mit steigender Tendenz (ca. 10% in 1998) Wettbewerb weniger um individuelle Verträge sondern um Kollektivverträge mit Arbeitgebern (employee benefits) zur Verhinderung dieser Form von Risikoselektion wurde der Erwerbsstatus in die Ausgleichsformel aufgenommen selektives Marketing Bildung von Informationsmonopolen hohe Wettbewerbsintensität bei Zusatzversicherungen hohe Profitabilität Koppelung an Basispaket lange Laufzeiten Seite 16

17 Veränderung des Verhaltens III Anbieter - Versicherte traditionelle Grenzen zwischen ambulant und stationär durchlässiger Vorzugsbehandlungen für Beschäftigte quantitativ bislang wenig bedeutend qualititativ eklatanter Vertoß gegen gleichberechtigten Zugang Selbstbeteiligungen inzwischen wieder abgeschafft da Kosten höher als Nutzen überproportionaler Rückgang der Inanspruchnahme unterer Einkommensgruppen nur bei Arzneimitteln (geringe Höhe) kaum messbare Effekte im Hinblick auf Gesundheitszustand der Bevölkerung sowie Inanspruchnahmeverhalten unterschiedliche Einkommens- und Bildungsniveaus sowie Versicherungsstatus insgesamt sehr hohe Zufriedenheit mit gesundheitlicher Stefan Greß: Regulierter Versorung Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 17

18 Ursachen für Verhaltensänderungen I Widerspruch zwischen Wettbewerb und Kostendämpfung Beschränkung der Kapazitäten durch öffentliche Regulierung Regierung will Verantwortung für Kostenkontrolle nicht an Krankenversicherer abgeben regulierter Wettbewerb kann keine Kostenkontrolle auf Makroebene sondern wirtschaftlichen Mitteleinsatz auf Mikroebene sicherstellen Überkapazitäten als Voraussetzung für individuelle Verträge und Preiswettbewerb und Anbietern Mängel in der Wettbewerbsordnung geringes finanzielles Risiko der Krankenkassen geringer Anteil der Prämie als preislicher Wettbewerbsparameter kein direkter Einfluß auf Kapazitätsplanung durch Krankenversicherer keine wirksame Wettbewerbspolitik trotz neuen Wettbewerbsgesetzes Seite 18

19 Ursachen für Verhaltensänderungen II hohe Akzeptanz regionaler Kooperation hohe Transaktionskosten des Wettbewerbs Informationsverluste bei landesweiten Verhandlungen mit Anbietern erhöhte Administrationskosten für Anbieter und Versicherer hohes Maß an Kooperation zwischen Anbietern (Bsp.: Notfalldienste für Hausärzte) und hohes Maß an verbandlicher Organisation enge Bindung der Versicherten insbesondere an Hausärzte unerwartet hohe Antizipationsfähigkeit der Akteure allerdings nicht immer in der gewünschten Richtung kontinuierliche Nachregulierung der Reforminstrumente Privatisierung der Krankengeldversicherung bei Existenz von Wartelisten doppeltes Interesse der Arbeitgeber an Krankenversicherung Bestandteil von employee benefits Seite 19

20 Bezugspunkte für Zielerreichung Beschluss über Reformen Ende der Implementation Beginn der Implementation Zeitpunkt der Evaluation Seite 20

21 Zielerreichung I verbesserte Substitution Integration umfassender Versicherungsleistungen (funktionale Beschreibung) in eine Volksversicherung nicht erreicht dennoch zunehmende Aufhebung der Trennung von ambulanter und stationärer Leistungen durch Konzentrationsprozeß von Anbietern Beibehaltung oder Verbesserung der Versorgungsqualität weitgehend wirksame Überwachung hoher Qualitätsstandards (Kombination aus professioneller Selbstkontrolle, öffentlicher Überwachung und starken Patientenorganisationen) Garantie des bedarfsgerechten Zugangs Wartelisten durch Verknappung des Angebotes Verletzung von Gleichheitsgrundsätzen durch bevorzugte Behandlung Risikoselektion in Ansätzen erkennbar Seite 21

22 Zielerreichung II verbesserte Effizienz der Versorgung durch Wettbewerb kein Wettbewerb bei Langzeitversorgung geringe Wettbewerbintensität bei Akutversorgung hohe Wettbewerbisntensität bei Zusatzversicherungen Begrenzung öffentlicher Regulierung Einfluß auf Preise und Kapazitäten de facto unverändert Regulierung des Wettbewerbs als zusätzliche öffentliche Aufgabe Kostenkontrolle Rückgang des Anteils für Gesundheitsausgaben am BIP kontinuierlicher Anstieg der Beiträge und nominalen Prämien beschränkter Einfluß auf Einkommensverteilung regressiver Effekt durch nominale Prämien in ZFW und Zusatzversicherung Seite 22

23 Zusammenfassung deutliche Reduzierung der Reichweite der Reformen während des Reformprozesses hohe Dichte von Vetopositionen und Vetospielern dennoch vergleichweise weitreichende Veränderung der Anreize individuelle Vertragsgestaltung und Aufgabe regionaler Monopole schwache Verbindung zwischen veränderten Anreizen und erwünschten Verhaltensänderungen antizipatives Verhalten der Akteure starke gesellschaftliche kooperative Tradition Zielerreichung nicht nur von Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs abhängig Widerspruch Kostendämpfung und regulierter Wettbewerb Privatisierung soziale Sicherung Seite 23

24 Einfluß der Reformphasen auf Reformziele Reformbeschluß Veränderung Anreize Veränderung Verhalten Zielerreichung Zeitpunkt der Evaluation Seite 24