Gemeinsam klug entscheiden in der Ernährungsmedizin. Leitlinie DAG. DGEM Fortbildung, Machern Prof. Dr. med. J. G.

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1 Gemeinsam klug entscheiden in der Ernährungsmedizin Leitlinie DAG Prof. Dr. med. J. G. Wechsler DGEM Fortbildung, Machern

2 Leitlinienentwicklung Die Deutsche Adipositas Gesellschaft hat sich früh um die Entwicklung von Leitlinien auf dem Gebiet der Adipositas gekümmert. So wurde durch eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Prof. Gries, der Mitarbeit von PD Dr. Hauner, Prof. Husemann, Prof. Pudel, PD Dr. Schick, Prof. Schusdziarra, Prof. Wechsler, Dipl. Ern. Wiss. Wenzel und Prof. Wirth die erste Leitlinie der Deutschen Adipositas Gesellschaft 1995 vorgestellt. Sie hieß damals noch Richtlinie zur Therapie der Adipositas. Diese Richtlinie wurde in zahlreichen Konferenzen zur Leitlinie überarbeitet und ergänzt. Inzwischen ist sie als S3-Leitlinie anerkannt. Die Entwicklung der Leitlinien ist aus dem Schreiben von Prof. Reinauer von 1999 ersichtlich. (Abb. 89, siehe Adipositas 17,1999) (

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8 Qualitätssicherung durch Leitlinien Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen ("statements"), um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände ("situations") zu unterstützen. (AWMF)

9 Leitlinien Ernährungsmedizin DGEM DGE DAG DDG Parenterale Ernährung Enterale Ernährung (Grundlagen, Intensivmedizin) Fettkonsum und Prävention Prävention und Therapie der Adipositas Therapie des Diabetes mellitus

10 Anforderung an Leitlinien - industrieunabhängig - interessensunabhängig (Fachverbände, wissensch. Gesellschaften) - finanziell unabhängig - nicht von dadurch Betroffenen zu erstellen - unabhängige Erstellung durch AWMF, GBA, IQUIK, BÄK u.a. - anschließend fachliche Anhörung

11 Ziele der Leitlinienerstellung - unabhängige Institutionen (IQTIG, ÄZQ, AWMF, IMWI, GBA, u.a.) - bessere Grundversorgung - Einbeziehung Fachgesellschaften - Einbeziehung Patientenverbände - Einbeziehung Industrie - Einbeziehung KV, BÄK, Politik - ökonomische Abwägung - medizinische Notwendigkeit der LL überprüfen

12 Leitlinienwatch Leitlinie Federführende Fachgesellschaft Bewertet K1 K2 K3 K4 K5 BP Punkte (0-18) Chirurgie der Adipositas DAG Prävention und Therapie der Adipositas DAG Gut (11-18), Achtung (6-10), Reformbedarf (0-5) Bewertungskriterien K1: Transparenz K2: Zusammensetzung der Leitlinien-Gruppe K3: Unabhängigkeit der Vorsitzenden/federführenden Autoren K4: Enthaltung bei Abstimmungen K5: Externe Beratung der Leitlinie BP: Bonuspunkte für weitere Maßnahmen zur Reduzierung von Interessenkonflikten Je Kriterium werden 0 bis 3 Punkte vergeben. Maximale Gesamtpunktzahl: Bonuspunkte.

13 Prävention und Therapie der Adipositas Bewertung durch leitlinienwatch.de, Pkt. Bewertertungskriterium 2 Transparenz Die Interessenkonflikte der Leitlinienautoren werden detailliert dokumentiert. Es fand jedoch lediglich eine Selbstbewertung durch die Beteiligten statt (LL-Report S.19 und S.27ff.). 0 Zusammensetzung der Leitlinien-Gruppe Insgesamt geben 7 von 13 Mitgliedern der Leitlinien-Gruppe Interessenkonflikte an (LL-Report S.27ff.). Für eines der 13 Mitglieder liegt keine Interessenkonflikterklärung vor. 2 Unabhängigkeit der Vorsitzenden/federführenden Autoren Der Koordinator der Leitlinie gibt Interessenkonflikte an. (LL-Report S.27). Betrachtet man die auf S. 23 genannten Autoren als federführend für die jeweiligen Themenkomplexe, so ist ein Teil ohne Interessenkonflikte. Allerdings geben alle Autoren der Produkt-relevanten Kapitel "Ernährungstherapie" (Diätprodukte) und "adjuvante medikamentöse Therapie" vielfältige Interessenkonflikte an (LL-Report S.23 und 27), 0 Enthaltung bei Abstimmungen Interessenkonflikte werden innerhalb der Leitliniengruppe zwar diskutiert, jedoch ohne die Konsequenz einer Enthaltungsregel (LL-Report S.19). 3 Externe Beratung der Leitlinie Der Leitlinien-Entwurf wurde im Internet auf den Webseiten von 4 Fachgesellschaften veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Die eingegangenen Kommentare wurden auf 3 Telefonkonferenzen beraten. Alle Kommentatoren erhielten eine Rückmeldung über die Entscheidung des Expertengremiums zu ihren Kommentaren. Die Kommentare führten zu mehreren redaktionellen Änderungen und sind auf Wunsch einsehbar. (LL-Report S.18/19) 2 Bonuspunkte für weitere Maßnahmen zur Reduzierung von Interessenkonflikten Literaturrecherche und -bewertung durch unabhängige Methodiker des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Offene Diskussion von Interessenkonflikten in der Leitliniengruppe.

14 Prävention und Therapie der Adipositas Bewertung durch leitlinienwatch.de, Kommentar Methodisch anspruchsvolle Leitlinie mit Ansätzen zur Interessenkonfliktregulierung. In Zukunft sollten die Produkt-relevanten Kapitel und Empfehlungen von unabhängigen Autoren erstellt werden.

15 Chirurgie der Adipositas Bewertung durch leitlinienwatch.de, Pkt. Bewertertungskriterium 0 Transparenz In der Langfassung der LL, dem einzigen verfügbaren Dokument der (abgelaufenen und derzeit in Überarbeitung befindlichen) Leitlinie, findet sich zu Interessenkonflikten unter Punkt 2.6 nur ein Satz: "Die Mitglieder der Leitlinienkommission haben mögliche Interessenkonflikte schriftlich gegenüber den Fachgesellschaften offengelegt." Spezifischere Angaben finden sich hierzu nicht. 0 Zusammensetzung der Leitlinien-Gruppe Der federführende Leitlinienautor hat in der Leitlinie "Adipostas - Prävention und Therapie" ( angegeben, finanzielle Beziehungen zu einem Hersteller für chirurgische Systeme zu haben. Von 15 Mitgliedern der Leitliniengruppe haben mindestens 4 Mitglieder (an anderer Stelle angegebene) relevante, nicht in der Leitlinie deklarierte Interessenkonflikte. Da aufgrund des Fehlens der IK-Erklärungen eine differenziertere Bewertung nicht möglich ist: 0 Punkte bei diesem Kriterium. 0 Unabhängigkeit der Vorsitzenden/federführenden Autoren 0 Enthaltung bei Abstimmungen 0 Externe Beratung der Leitlinie "Eine externe Begutachtung fand nicht statt." (Langfassung, Punkt 2.4). 2 Bonuspunkte für weitere Maßnahmen zur Reduzierung von Interessenkonflikten Verwendung von Quell-Leitlinien, Literaturbewertung nach EbM-Kriterien durch die beteiligten Methodiker

16 Chirurgie der Adipositas Bewertung durch leitlinienwatch.de, Kommentar Das Fehlen von Interessenkonflikterklärungen bei vorhandenen und nicht deklarierten Interessenkonflikten ist nach dem auch 2010 schon gültigen AWMF-Reglement nicht zulässig. Auch wenn die Gültigkeit dieser LL abgelaufen ist, legt das Fehlen eines Hinweises auf offengelegte IK in dem entsprechenden Passus der Langfassung nahe, dass diese auch bei Veröffentlichung der LL nicht Teil der öffentlichen LL-Dokumente waren. Diese Leitlinie wird derzeit aktualisiert, eine verbesserte Transparenz würde die Leitlinie stärken, zumal sie ein kontrovers diskutiertes Thema behandelt.

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18 Kritische Punkte der DAG Leitlinie - zu viele Einwände der Leitlinienkommission (Sondervoten DEGAM, DGEM) - bei konservativer Therapie widersprüchliche Empfehlungen - konservative Therapie vs chirurgische Therapie ohne klare Aussagen - Finanzierung der Leitlinie nicht klar ersichtlich - Interessens-Lobby bei Leitlinienerstellung -