Vorstellung der neuen Leitlinien Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter

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1 Deutsch Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.v. Vorstellung der neuen Leitlinien Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter Cornelia Feiterna-Sperling für die AWMF Leitliniengruppe Berlin AWMF: Arbeitsgesellscha= der Wissenscha=lichen Medizinischen Fachgesellscha=en e. V.

2 Leitlinien zur DiagnosBk und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter

3 Was gibt es bisher? Leitlinien des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) 6. Auflage 2013 Schaberg T., et al. Pneumologie 2012; 66:

4 Was gibt es Neues?

5 Einheitliche AWMF Leitlinien für den deutschsprachigen Raum

6 Teilnehmende Fachgesellscha=en u. InsBtuBonen Deutsche GesellschaB für pädiatrische InfekHologie (DGPI) [C. Feiterna-Sperling] Gesellscha= für pädiatrische Pneumologie (GPP) [F. Ahrens, F. Brinkmann] Deutsche Gesellscha= für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) [S. Thee] Deutsche Gesellscha= für InfekBologie (DGI) [P. Hartmann, U. von Both] Deutsche Gesellscha= für Geburtshilfe und Gynäkologie (DGGG) [K. von Weizsäcker] Deutsche Gesellscha= für Pneumologie (DGP) [M. Barker] Bundesverband der ÄrzBnnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BVÖGD) [F. Kunitz] Gesellscha= für pädiatrische Radiologie (GPR) [L. D. Berthold, W. Hirsch] Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) [R. Schlags, T. Spindler] Deutsche Gesellscha= für für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) [D. Hillemann, K. Kranzer] Gesellscha= für Tropenpädiatrie und InternaBonale Kindergesundheit e. V. (GTP) [C. Adamczik, E. Maritz] Bundesarbeitsgemeinscha= Pädiatrische Pneumologie (BAPP) [A. Pizulli] Paediatric ID Group of Switzerland (PIGS) [C. Berger, N. Ritz] Österreichische Gesellscha= für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) [M. Bogyi, T. Frischer] Robert Koch-InsBtut (RKI) [W. Haas]

7 Warum spezifische pädiatrische Tuberkulose Leitlinien?

8 Krankheitsprogressionsrisiko ExposiHon Risiko der pulmonalen Tuberkulose nach Alter < 1 Jahr 1-2 Jahre 2-5 Jahre 5-10 Jahre >10 Jahre InfekHon 43% 25% 5% 2.5% 10-15% LimiHerte Erkrankung Schwere Erkrankung Risiko der disseminierten Tuberkulose oder MeningiHs < 1 Jahr 1-2 Jahre 2-5 Jahre 5-10 Jahre >10 Jahre Disseminierte Erkrankung 20% 5% 2.5% <1% <1% Marais B, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004

9 Erhöhtes Tuberkulose-Risiko bei infizierten Kindern nach ExposiBon Beobachtungsstudie aus Amsterdam ( ) Screening von 4774 TB-Kontaktpersonen, davon n=739 infiziert ð 5-Jahres-Risiko für eine Tuberkulose: 9.5% 33% 19% 7% Sloot R et al, AJRCCM 2014

10 DiagnosBk der Tuberkulose im Kindesalter Häufig unspezifische Klinik, vor allem bei Kleinkindern und Säuglingen (geringe SensiHvität symptombasierter DiagnosHk)* Im Kindesalter o= kein kultureller Erregernachweis (paucibazilläre Form der Tuberkulose)** Geringere SensiHvität der radiologischen DiagnosHk*** TB im Kindesalter: Häufig Hiluslymphknoten-TB, selten Kavernen *Marais B, et al. Pediatrics 2006, FrigaH L, et al. Pediatr Infect Dis J 2015 **Kunkel A, et al. BMC InfecHous Diseases 2016 ***FrigaH L, et al., Pediatr Infect Dis J 2015, Mulenga H, et al., Vaccine 2011

11 Altersabhängige PharmakokineBk Körpervolumen (schwarz) vs. Medikamentenclearance (weiß) in unterschiedlichem Alter Kinder benöbgen o= höhere Dosierungen für ausreichende Medikamentenserumspiegel Greiner C. Neurotransmider 2011

12 Neue AWMF-Leitlinien für Kinder u. Jugendliche Kapitelübersicht: 1.DefiniHonen 2.Epidemiologie 3.Klinisches Bild 4.DiagnosHk 5.InfekHonsschutz Tuberkulose-Screening bei Asylsuchenden < 15 Jahren 6.PrävenHon PrävenHon in besonderen SituaHonen: (SchwangerschaB/Entbindung/Neugeborene) 7.Vorgehen bei latenter tuberkulöser InfekHon ChemoprävenHon 8.Therapie der sensiblen pulmonalen Tuberkulose Neue Dosierungsempfehlungen 9.Therapie der extrapulmonalen Tuberkulose Tuberkulöse MeningiHs Konnatale/perinatale Tuberkulose 10.Therapie der resistenten Tuberkulose

13 Therapie der Tuberkulose (Kinder u. Jugendliche) Immer KombinaHonstherapie IniHal mindestens 3 Medikamente (INH, RMP, PZA) bei pansensibler, unkomplizierter Tuberkulose über 2 Monate, gefolgt von INH + RMP für weitere 4 Monate (Gesamtdauer: 6 Monate) Bei ausgeprägtem Befund, hoher Erregerlast oder unklarer Resistenzlage, inihal 4 Medikamente (INH, RMP, PZA + EMB) Bei Chemoprophylaxe und Chemoprävention Monotherapie aufgrund der niedrigen Erregerzahl möglich RaHonale: Dreifachtherapie bei sensibler, unkomplizierter Tuberkulose ausreichend aufgrund der niedrigen Erregerlast bei Kindern

14 Dosierung der Erstrang-AnBtuberkuloBka nach WHO-Empfehlung Medikament Dosierung pro Tag Maximale Tagesdosis Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) 10 mg/kg/d (7-15 mg/kg/d) 15 mg/kg/d (10-20 mg/kg/d) 35 mg/kg/d (30-40 mg/kg/d) 20 mg/kg/d (15-25 mg/kg/d) 300 mg 600 mg 2000 mg 2500 mg Guidance for nahonal tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children 2nd ed., WHO 2014 PrakBkable Vereinfachung der Dosierungsanleitung Verhinderung der Unterdosierung bei jungen Kindern

15 Chemoprophylaxe im Kindesalter ProphylakBsche Therapie nach ExposiBon (M. tuberculosis) Kinder < 5 Jahre (wegen hohem Krankheitsrisiko) Isoniazid* (10 mg/kg [7-15 mg/kg]) ggf. mit Pyridoxin 1 x tgl. bis zum Ausschluss einer InfekBon: THT und/oder IGRA 8 Wochen nach letzter TB-ExposiHon *Sofern keine INH-Resistenz beim Index vorliegt RaHonale: Tuberkulinkonversion selten länger als 8 Wochen nach ExposiBon Menzies D. Am J Respir Crit Care Med 1999

16 Studien zur ChemoprävenBon (Kindes- u. Jugendalter) Regime Dosisintervall Dauer Bemerkungen Isoniazid (ggf. mit Pyridoxin) Isoniazid + Rifampicin* (ggf. mit Pyridoxin) Gabe 1 x / Tag Gabe 1 x / Tag 9 Monate 3 Monate Rifampicin** Gabe 1 x / Tag 4 Monate Isoniazid + RifapenBn*** (ggf. mit Pyridoxin) Gabe 1 x / Woche als DOT (directly observed treatment) 3 Monate ****Keine Zulassung von RifapenBn in Deutschland/Österreich, Schweiz hohe Evidenz Cave: Adhärenz AlternaBve zu 9 Monaten INH- Monotherapie bei INH- Unverträglichkeit oder INH-Resistenz WHO-Empfehlung für Kinder ab 2 Jahren *Spyridis N, et al. CID 2007, **Bright-Thomas R, et al. BMJ 2010, ***Villarino ME, et al. JAMA Pediatr 2015

17 Empfehlung zur ChemoprävenBon ChemoprävenBon für alle Kinder und Jugendliche: Isoniazid (ggf. mit Pyridoxin) und Rifampicin p. o. für 3 Monate oder Isoniazid (ggf. mit Pyridoxin) p. o. für 9 Monate RaHonale für ChemoprävenHon: Erhöhtes Progressionsrisiko bei infizierten Kindern u. Jugendlichen Meist kürzeres ZeiBntervall zur PrimärinfekBon Geringeres Risiko unerwünschte Arzneimivelwirkungen LangfrisBger Nutzen durch frühzeibge Erregereliminierung

18 Tuberkulose-Screening bei asylsuchenden Kindern und Jugendlichen < 15 Jahren...Deshalb wird ein immunodiagnoshsches TB-Screening midels Tuberkulinhaudest (THT) oder interferon-gamma release assay (IGRA) empfohlen. Der THT ist die Methode der Wahl bei Kindern < 5 Jahren; zwischen 5 und 14 Jahren kann ein THT oder IGRA verwendet werden. Dies soll bei allen asylsuchenden Kindern und Jugendlichen < 15 Jahren unabhängig von der TB- Inzidenz des HerkunBslands durchgeführt werden.

19 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit