Integrationskultur in der Psychotherapie? Übertragung und Gegenübertragung in der Verhaltenstherapie und in der Psychoanalyse

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1 Integrationskultur in der Psychotherapie? Übertragung und Gegenübertragung in der Verhaltenstherapie und in der Psychoanalyse Univ.-Prof. Dr. Eva Bänninger-Huber, Institut für Psychologie, Universität Innsbruck, Vortrag am , Lindauer Psychotherapiewochen

2 Überblick Übertragung und Gegenübertragung in der Psychoanalyse Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Die Mikroanalyse interaktiver Beziehungsmuster in der psychotherapeutischen Interaktion als Beitrag zur Integrationskultur?

3 Die therapeutische Beziehung als Wirkfaktor Empirische Psychotherapieforscher sind sich einig, dass die therapeutische Beziehung einen wichtigen Wirkfaktor darstellt (e.g., Horvath, 2005). Wodurch ist aber eine gute therapeutische Beziehung charakterisiert? Global geht es um die Fähigkeit des Therapeuten, sich auf den jeweiligen Patienten einzustellen und zu ihm eine Beziehung herzustellen, die dieser als therapeutisch hilfreich empfindet (Bettighofer, 2010). Zwei Aspekte sind wichtig: Therapeutische Technik Verbale und nonverbale Gestaltung der Interaktion

4 Die therapeutische Beziehung als Wirkfaktor Die Psychoanalyse als therapeutische Behandlungsmethode hat sich immer schon mit der Frage befasst, wie eine hilfreiche Beziehung hergestellt und aufrechterhalten werden kann. Gefasst werden diese Prozesse mit Konzepten wie Arbeitsbündnis, Empathie oder Abstinenz. So schreibt Freud in seinem behandlungstechnischen Aufsatz über die Einleitung einer Behandlung: Man braucht nichts anderes zu tun als ihm Zeit zu lassen. Wenn man ihm ernstes Interesse bezeugt, stellt der Patient ein solches Attachement von selbst her (Freud, 2013, S. 473). Diese Grundhaltung ermöglicht es, unbewusste Konflikte zu aktivieren und in der Beziehung zum Therapeuten zu verstehen.

5 Übertragung und Gegenübertragung in der Psychoanalyse Weitere psychoanalytische Kernbegriffe, welche die therapeutische Beziehung betreffen, sind «Übertragung» und «Gegenübertragung.» Diesen Begriffen liegt die Annahme eines sog. Wiederholungszwanges zugrunde. Entsprechend legen Menschen aufgrund problematischer Beziehungserfahrungen «unbemerkt ein Verhalten an den Tag, mit dem sie ihre gegenwärtigen sozialen Interaktionspartner zu bestimmten Phantasien, Verhaltensweisen und Affekten bringen» (Krause, 1982). Diese Verhaltensweisen werden als unbewusster Problemlösungsprozess verstanden, der allerdings nicht erfolgreich ist, da er der Realität eines erwachsenen Menschen nicht entspricht.

6 Definition Übertragung Übertragung und Gegenübertragung sind in der psychoanalytischen Theorie und Technik nicht einheitlich definiert, sondern umfassen ein breites Spektrum von Konzepten und Phänomenen. Dies ist u.a. durch die fortlaufenden Entwicklungen dieser Konzepte bedingt. Ältere Konzepte werden aber nicht einfach durch neuere ersetzt, sondern gleichzeitig und unter dem gleichen Begriff verwendet. Diese Begriffsvielfalt erschwert nicht nur die Verständigung unter Analytikern (und damit auch die Ausbildung), sondern hat auch Konsequenzen für die Konzeptualisierung und die Handhabung der analytischen Behandlungstechnik.

7 Definition Übertragung Gemeinsam ist allen Definitionen des Begriffs, dass in der Übertragung psychische Regungen wie Wünsche, Affekte, Phantasien oder Objektbeziehungsmuster des Analysanden mit der Analytikerin falsch verknüpft werden. «Falsch» in dem Sinne, als zumindest Anteile dieser Beziehungsgestaltung als ausschliesslich von der Persönlichkeit, von der Geschichte des Analysanden abhängig betrachtet werden. Diese werden in der analytischen Situation auf den Analytiker übertragen ( abgepaust ).

8 Übertragung als Amalgam Bei der Entdeckung dieser falschen Verknüpfung durch Freud (1895/1970) wurde angenommen, das diese Übertragungen reine, unveränderte Wiederholungen alter Muster seien, welche durch die aktuelle Realität nicht beeinflusst sind. In neueren Arbeiten dagegen rückt die Aktualgenese der Übertragung immer mehr in den Vordergrund. Übertragung wird nicht mehr als starre Wiederholung alter Beziehungsmuster und als Verzerrung der Gegenwart durch diese betrachtet, sondern als Amalgam von Vergangenheit und Gegenwart.

9 Analyse als dyadisches Geschehen Der Einbezug der Seite des Analytikers hat eine neue Konzeptualisierung des analytischen Prozesse als dyadisches, interaktionelles und intersubjektives Geschehen zur Folge. Neuere Versuche, den Übertragungsbegriff als interaktionelles Geschehen zu fassen, sind die Konzepte der Bereitschaft zur Rollenübernahme von Sandler (1976), des Handlungsdialoges von Klüwer (1983) oder der Begriff des enactments, der von verschiedenen AutorInnen behandelt wurde. «Die Psychoanalyse hat sich so während der letzten Jahre zunehmend zu einer «Beziehungsanalyse» (Bauriedl, 1994) entwickelt, in der die Beziehungssituation zwischen Analytiker und Patient und die in ihr abgebildeten Konflikte gezeiht bearbeitet werden» (Bettighofer, 2010, S. 13)

10 Gegenübertragung als Mittel der Erkenntnis Wie der Begriff der Übertragung wird auch derjenige der Gegenübertragung unterschiedlich konzeptualisiert. Entsprechend einer totalistischen Auffassung (z.b. Kernberg, 1965) werden als Gegenübertragung alle Empfindungen, Handlungsimpulse, Gefühle und Phantasien verstanden, die aus der Beziehung mit dem Patienten resultieren. Entsprechend der zunehmend dyadischen Konzeptualisierung von Übertragung rückt auch hier die Wahrnehmung verbaler und nonverbaler Prozesse der Affektregulierung, wie sie im hier und jetzt der therapeutischen Interaktion entstehen, in den Fokus des Interesses.

11 Gegenübertragung als Mittel der Erkenntnis Zu Beginn wurden diese subjektiven Wahrnehmungen vor allem Störvariablen betrachtet, die einer objektiven Einschätzung der Übertragung entgegenstehen. In neuerer Zeit wird Gegenübertragung als wichtiges Erkenntnismittel betrachtet, das es erlaubt, unbewusste Selbstentwürfe, Phantasien und Konflikte des Patienten zu verstehen. Dies setzt voraus, dass der Analytiker die durch den Patienten ausgelösten Bilder, Vorstellungen, Gefühle und Stimmungen überhaupt wahrnimmt (Mertens, 2009). Dabei ist es wichtig, dass der Analytiker eigene neurotische Anteile reflektiert, die ihn daran hindern könnten, das Übertragungsgeschehen richtig zu interpretieren.

12 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Gegenübertragung als Effekt des Patientenverhaltens

13 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Lange stand der technische Aspekt der Therapie gegenüber dem Beziehungsaspekt in Vordergrund (Margraf & Brengelmann, 1992). Die therapeutische Beziehung wurde traditionell instrumentell verwendet, um ein für das Therapieziel erwünschtes Verhalten zu unterstützen ( Der Therapeut als soziale Verstärkungsmaschine (Krasner 1962)). Persönliche Beziehungen wurden nicht als entscheidend für den Therapierfolg betrachtet (Eysenck, 1959).

14 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Auch Grawe (1992, S. 220) beklagt die Vernachlässigung der Therapiebeziehung in der Verhaltenstherapie: Angesichts der empirisch überzeugend nachgewiesenen funktionalen Bedeutung einer guten Psychotherapiebeziehung für den Prozess und das Ergebnis von Therapien sollte man eigentlich annehmen, dass (..) die Verhaltenstherapie, Konzepte dazu entwickelt hat, wie eine gute Therapiebeziehung aussieht, wie sie hergestellt werden kann und in welcher Beziehung sie zu den sonstigen Tätigkeiten des Therapeuten steht. Überraschenderweise ist das ganz und gar nicht der Fall. (..) sie führt vielmehr ein ausgesprochenes Schattendasein.

15 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Um diesem Defizit entgegenzuwirken, führten Grawe und Mitarbeiter eine groß angelegte empirische Untersuchung durch, die die Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung als Wirkfaktor belegen konnte. Ausgehend von der Methode der Plananalyse (Grawe & Caspar, 1984, Caspar, 1989) plädierte Grawe für das Konzept der komplementären Beziehungsgestaltung: Das heißt nicht notwendigerweise, dass der Therapeut komplementär oder bestätigend auf das unmittelbar voran gegangene Verhalten des Patienten reagiert. Eine gute Therapiebeziehung ist vor allem dadurch gekennzeichnet, dass der Therapeut dem Patienten möglichst oft Wahrnehmungen im Sinne seiner wichtigsten Beziehungsziele ermöglicht.

16 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Damit wird die Therapiebeziehung über eine Arbeitsbeziehung hinaus auch als Lernfeld konzipiert, in dem bedeutsame Einsichten über das eigene Beziehungsverhalten gewonnen werden können (Ambühl, 1992, S. 248). Eine wichtige theoretische und empirische Weiterentwicklung zur Therapiebeziehung, die Einzug in die Verhaltenstherapie gehalten hat, ist die Control Mastery Theory von Weiss (1996). Diese beruft sich explizit auf psychoanalytische Modellvorstellungen und integriert die Konzepte Übertragung und Gegenübertragung. Gemäß dieser Theorie resultieren psychische Störungen aus unbewussten, pathogenen Überzeugungen, die sich aufgrund traumatischer Kindheitserfahrungen entwickelt haben.

17 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie Patienten kommen mit dem unbewussten Plan in eine Therapie, diese pathogenen Überzeugungen in der Beziehung zum Therapeuten zu überwinden. Empfindet der Patient ausreichend Beziehungssicherheit, werden (blockierte) unbewusste Wünsche und Ziel aktiviert. Der Patient beginnt in Form sogenannter Übertragungstests (Ambühl, 1992) zu prüfen, ob die befürchteten negativen Konsequenzen eintreten oder nicht. Besteht der Therapeut den Test, führt dies zu einer korrektiven Erfahrung beim Patienten, was eine Reduktion der pathogenen Überzeugungen bewirkt.

18 Übertragung und Gegenübertragung als dyadischer Prozess Diese Vorstellungen, die davon ausgehen, dass problematische Verhaltensweisen als Produkt der momentan aktivierten Schemata verstanden werden können (Ambühl, 1992), die auch in der psychotherapeutischen Beziehung auftreten, sind dem psychoanalytischen Übertragungsbegriff sehr nahe. Allerdings haben sie hauptsächlich den Patienten im Auge, nicht aber den Anteil des Therapeuten mit seinen eigenen lebensgeschichtlich geprägten Phantasien, Affekten und interaktiven Verhaltensweisen. Dies im Gegensatz zu neueren psychoanalytischen Konzeptualisierungen, die die therapeutische Beziehung als dyadisches (intersubjektives) Geschehen betrachten, zu dem nicht nur der Patient, sondern auch der Therapeut beiträgt.

19 Gegenübertragung als Effekt des Patientenverhaltens Dies gilt auch für neuere Konzeptualisierungen, z.b. Wendisch (2000), der sog. Prototypen therapeutischer Beziehungen differenziert. Zum Beispiel postuliert er einen dependenten Beziehungsstil, der durch eine schlechte Wahrnehmung eigener Bedürfnisse des Patienten und einem Schutzbedürfnis charakterisiert ist. Den Appell an den Therapeuten sowie die provozierte Reaktion beschreibt er als lass mich nicht allein, Therapeut fühlt sich ausgelaugt. Damit beschreibt Wendisch (2000) zwar zentrale Gegenübertragungsreaktionen auf bestimmte Beziehungsstile der Patienten. Diese werden aber unabhängig von der Persönlichkeit des Therapeuten als Effekt des Patientenverhaltens konzipiert.

20 Erkenntnisse mikroanalytischer Psychotherapieforschung Ein Beitrag zur Integrationskultur?

21 Grundannahmen In unserem Ansatz gehen wir von der allgemein anerkannten Annahme aus, dass eine gute Beziehung zwischen Therapeut und Klient einen wichtigen Wirkfaktor im psychotherapeutischen Prozess darstellt. Was aber sind die spezifischen Charakteristika einer guten therapeutischen Beziehung? Welche Rolle spielen dabei mimisch-interaktive Verhaltensweisen wie beispielsweise Lächeln und Lachen von Klient und Therapeut?

22 Psychische Störungen als Affektregulierungsstörungen Gemäß unserer Auffassung können psychische Störungen als Störungen der Affektregulierung verstanden werden. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Persönlichkeitsentwicklung eines Kindes auf dem Erleben spezifischer Beziehungsmuster gründet, die mit der Zeit verinnerlicht werden. Im Erwachsenenalter manifestieren sich diese als für eine Person typische, sich wiederholende Muster, die durch spezifische verbale und nonverbale Verhaltensweisen charakterisiert sind. Zu diesen gehören auch spezifische Affektregulierungsrepertoires auf einer Mikroebene des interaktiven Verhaltens (Bänninger-Huber, Moser & Steiner, 1990).

23 Affektregulierung als dyadischer Prozess Die für eine Person typische Form der Affektregulierung geht als Beziehungsangebot in sämtliche Beziehungen ein. D.h. eine Person evoziert durch seine interaktiven Strategien gleichzeitig beim Interaktionspartner spezifische Emotionen, Phantasien und Handlungstendenzen. In einer psychoanalytischen Terminologie wird dies als Übertragungsangebot bezeichnet. Dieses Beziehungsangebot wird zumindest zu einem gewissen Teil vom Partner aufgenommen und ermöglichst es der Person, seine typische Form der Affektregulierung aufrecht zu erhalten. Die Affektregulierungsrepertoires einer Dyade greifen ineinander.

24 Prototypische Affektive Beziehungsmuster (PAMs) Dieses Zusammenspiel zeigt besonders deutlich bei den sog. Prototypischen Affektiven Mikrosequenzen (= PAMs), welche ein Produkt der Beziehungsregulierung der beiden an der Interaktion beteiligten Personen sind. Diese dienen dazu, Störungen der Affektregulierung mit Hilfe des Interaktionspartners auszuregulieren. PAMs treten dann auf, wenn durch die Besprechung eines schwierigen Themas die Reaktivierung eines intrapsychischen Konflikts droht. Sie sind charakterisiert durch Lächeln und Lachen. Beide Phänomene sind ansteckend und erhöhen die affektive Beziehung und damit die Bindungssicherheit zwischen zwei Personen.

25 Phänomenologie von PAMs

26 Balance Hypothese Gemäss psychoanalytischer Auffassung ist es die Aufgabe des Therapeuten, zwei verschiedene Anforderungen aufrecht zu erhalten. Einerseits hat er die Aufgabe, ein verlässliches Arbeitsbündnis zu schaffen, welches dem Klienten ein grundlegendes Gefühl der Sicherheit und des Vertrauens gibt. Diese Sicherheit ermöglicht es dem Klienten, sein Erleben und Verhalten zu erforschen und die Interventionen des Therapeuten zu verstehen und anzunehmen.

27 Balance Hypothese Auf der anderen Seite muss der Therapeut einen Grad an Konfliktspannung aufrechterhalten (z.b. indem er interaktive Rollenangebote des Klienten nicht wiederholt übernimmt). Die Aufrechterhaltung dieser Spannung wiederum ist eine Voraussetzung dafür, dass die intrapsychischen Konflikte des Klienten erkannt und bearbeitet werden können. PAMs spielen bei der Aufrechterhaltung dieser Balance eine wichtige Rolle.

28 Zwei Typen von PAMs Gelingende PAMs: Therapeut erwidert Lächeln/Lachen Nicht-gelingende PAMs: Therapeut lächelt/lacht nicht zurück

29 Beispiele aus einem OPD-Interview: Gelingende PAM Zu Beginn des OPD-Interviews Therapeutin fragt nach Beziehung zum Partner: Wie erleben Sie die Beziehung und was für ein Mensch ist er, was charakterisiert ihn als Menschen?

30 Gelingende PAM

31 Funktion Gelingende PAM Patientin und Therapeutin befinden sich in einem Zustand der positiven affektiven Resonanz. Die Bindungssicherheit wird erhöht. Negativer Affekt wird reguliert. Die Besprechung weiterer konfliktiver Themen wird möglich.

32 Nicht-gelingende PAM Gegen Ende des OPD-Interviews Therapeutin fasst Problematik der Patientin zusammen und stellt fest: Es braucht eine Hilfestellung. Gibt es jetzt noch eine Frage?

33 Nicht-gelingende PAM

34 Funktion Nicht-gelingende PAM Die Therapeutin geht auf das Beziehungsangebot der Patientin nicht ein. Negativer Affekt bleibt bestehen. Beziehung ist unsicher. Konfliktspannung bleibt bestehen

35 Balance zwischen Beziehungssicherheit und Konfliktspannung Verschiedene eigene Studien haben gezeigt, dass gelingende PAMs eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer stabilen Arbeitsbeziehung spielen. So werden produktive Sequenzen häufig durch gelingende PAMs eingeleitet, die den Patienten die notwendige Beziehungssicherheit geben, sich mit schwierigen Themen auseinanderzusetzen. Dennoch sind auch nicht-gelingende PAMs wichtig für den therapeutischen Prozess, um die notwendige Konfliktspannung aufrechtzuerhalten. Entsprechend treten in produktiven Sequenzen gelingende PAMs nur dann auf, wenn Patient und Therapeut nicht über das konfliktive Thema sprechen.

36 Durch Therapeuten initiierte PAMs PAMs werden deutlich häufiger von den Patienten initiiert, aber auch die die Therapeuten initiieren manchmal PAMs. Diese treten hauptsächlich in Situationen auf, in denen die Therapeuten spüren, dass die konfliktive Spannung für die Patientin zu groß wird. Durch die Therapeuten initiierte PAMs können aber auch eine selbstregulierende Funktion erfüllen, zum Beispiel wenn diese mit Themen konfrontiert werden, die sie selber nur schwer aushalten.

37 Fazit Die Analyse auf der Ebene der PAMs zeigt, dass die therapeutische Interaktion einen Prozess der wechselseitigen Abstimmung, aber auch der Selbstregulierung auf beiden Seiten darstellt. Bei der therapeutischen Beziehung handelt es sich also um einen intersubjektiven, wechselseitigen Prozess, bei dem die affektiven Regulierungen von Patientin und Therapeutin ineinander greifen.

38 Fazit Gerade die Mikroanalyse nonverbaler Verhaltensweisen, die meist automatisch und unbewusst ablaufen, hilft diese wechselseitige Beschaffenheit der therapeutischen Interaktion besser zu begreifen, weil Patienten und Psychotherapeuten im Gespräch miteinander auf solche feinen Details ihres Verhaltens reagieren und sich mit Mitteln merklich beeinflussen, die bloßem Auge häufig kaum wahrnehmbar sind (Streeck, 2009, S. 37).

39 Fazit Abstrakte Konzepte wie Übertragung und Gegenübertragung, wie sie in Psychoanalyse und Verhaltenstherapie auf unterschiedliche Weise Eingang gefunden haben, können eine Mikroanalyse nonverbalen Verhaltens konkretisiert werden. Eine schulenunabhängige Beschreibung von therapeutischen Interaktionsabläufen ist nicht zuletzt für die Verständigung zwischen Psychotherapeuten unterschiedlicher Ausrichtungen von Bedeutung und stellt eine Brücke zwischen schulenspezifischen Konzepten dar. Die Integrationskultur in der Psychotherapie könnte damit gestärkt werden.