LYMPHÖDEME IM KOPF-HALS-BEREICH NACH RADIKALER HALSCHIRURGIE - DIAGNOSTIK UND THERAPIE -

Transkript

1 Aus der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin des St. Elisabeth-Hospital Bochum Leiter: Prof. Dr. Dr. h.c. K.U. Tiedjen LYMPHÖDEME IM KOPF-HALS-BEREICH NACH RADIKALER HALSCHIRURGIE - DIAGNOSTIK UND THERAPIE - EIN ÜBERBLICK ÜBER DIE UND DIAGNOSTIK THERAPIEKONZEPTE AN DEUT- SCHEN HNO- UND MKG-KLINIKEN INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Elise Benninger aus Trier

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. K.U. Tiedjen Korreferent: Prof. Dr. med Dr. dent. Machtens Tag der mündlichen Prüfung:

3 1. EINLEITUNG UND AUFGABENSTELLUNG 5 2. GRUNDLAGEN HISTORIE ANATOMIE DES LYMPHGEFÄßSYSTEMS ALLGEMEINE ANATOMIE ANATOMIE IM KOPF-HALS-BEREICH PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DAS LYMPHÖDEM KLASSIFIKATION VERLAUFSSTADIEN UND KOMPLIKATIONEN DIAGNOSTIK BEI LYMPHÖDEM XERORADIOGRAPHIE RÖNTGENDIAGNOSTIK MIT KONTRASTMITTELN NUKLEARMEDIZINISCHE DIAGNOSTIK COMPUTERTOMOGRAPHIE UND MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE ULTRASCHALLUNTERSUCHUNGEN WERTIGKEIT DER BILDGEBENDEN VERFAHREN BEHANDLUNGSANSÄTZE MANUELLE LYMPHDRAINAGE UND KOMPLEXE PHYSIKALISCHE ENTSTAUUNGSTHERAPIE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE OPERATIVE THERAPIE BEHANDLUNG MIT WÄRME UND MIKROWELLEN MATERIAL UND METHODE ERHEBUNG AN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-UNIVERSITÄTSKLINIKEN ZUM STELLENWERT DER ENTSTAUUNGSTHERAPIE BEI ÖDEMEN IM KOPF-HALSBEREICH ÜBERPRÜFUNG UNSERES PATIENTENGUTES ERGEBNISSE ERHEBUNG AN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-UNIVERSITÄTSKLINIKEN ZUM STELLENWERT DER ENTSTAUUNGSTHERAPIE BEI ÖDEMEN IM KOPF-HALSBEREICH ÜBERPRÜFUNG UNSERES PATIENTENGUTES PATIENTENDATEN DIAGNOSE UND TNM-KLASSIFIKATION THERAPIE LYMPHÖDEM UND MANUELLE LYMPHDRAINAGE KRANKHEITSVERLAUF 87 3

4 5. DISKUSSION ZUSAMMENFASSUNG ANLAGEN FRAGEBOGEN ZUR LMPHÖDEMBEHANDLUNG UND-DIAGNOSTIK AN DEUTSCHEN HNO- UND MKG-KLINIKEN: FRAGEBOGEN ZUR ÜBERPRÜFUNG UNSERES EIGENEN KRANKENGUTES LITERATUR LEBENSLAUF 144 4

5 1. Einleitung und Aufgabenstellung Lymphödeme gehören zu den häufigen Erscheinungsformen und Beratungsanlässen in der ärztlichen Praxis. Epidemiologische Studien haben ergeben, daß etwa 8,0% der Bundesbürger an einem primären Lymphödem erkranken (KLOSTER, GÜLTIG, 1995). Bei den, weit häufigeren, sekundären Lymphödemen wurde bis jetzt das Augenmerk besonders auf die postmastektomischen Armlymphödeme gerichtet. Zu berücksichtigen ist jedoch, daß in der Häufigkeitsstatistik für Krebserkrankungen die HNO-Tumoren bei Männern an 5. und bei Frauen an 8. Stelle stehen. Ihre Inzidenz, d.h. die Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr bezogen auf Personen, hat bei Männern einen Wert von 25, bei Frauen einen von 8 (EWALD, 1996, DE VITA et al. 1993). Wenn man weiterhin bedenkt, daß die Prävalenzrate von postoperativen Lymphödemen im Kopf-Hals- Bereich, die den dritten Monat nach Therapieschluß überdauern, mit bis zu 66% angegeben wird (RADTKE, 1995), und daß diese oft durch eine anschließende Bestrahlung noch verstärkt werden, dann wird deutlich, daß Lymphödeme im Kopf-Hals-Bereich ein keinesfalls zu vernachlässigendes Problem darstellen. Ausgeprägte unbehandelte Lymphödeme führen zu funktionellen Einschränkungen bis zu der Unfähigkeit, den Mund schließen oder die Augen öffnen zu können. Sie stellen eine immunologische Schwachstelle dar und besitzen das Potential zur malignen Entartung. Hinzu kommt eine starke psychische Belastung für den Patienten, die in soziale und berufliche Isolation münden kann. Da die häufigste Ursache für sekundäre Lymphödeme im Kopf-Hals-Bereich die Schädigung des gesunden Lymphgefäßsystems durch Operation ist, und ein direktes Verhältnis zwischen der Radikalität der Operation und der Ausprägung des Ödems besteht (CONLEY, 1979; ARIYAN, 1986), stellt sich hier die Frage, wie das Auftreten eines Lymphödems verhindert oder dessen Ausmaße vermindert werden kann, ohne den Krankheitsverlauf zu beeinträchtigen. 5

6 Die Therapie der Lymphödeme beschränkt sich weitesgehend auf die manuelle Lymphdrainage nach Vodder und Asdonk bzw. die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie nach Földi. Diese Behandlungsmethoden sind jedoch im Hinblick auf die Anwendung bei einem fraglichen Rezidiv und Lymphknotenmetastasen umstritten. Weiterhin wurde die Frage nach einem eventuellen Zusammenhang zwischen der manuellen Lymphdrainage und dem Risiko der Tumorzellverschleppung gestellt. Diese Fragen ließen es sinnvoll erscheinen, eine Umfrage an den deutschen HNO- und MKG- Universitätskliniken durchzuführen, anhand derer überprüft werden sollte, ob und inwieweit Therapiekonzepte bestehen und ausgeführt werden. Dabei sollten diese Aussagen mit den Behandlungsergebnissen unserer eigenen HNO-Klinik verglichen werden. Ziel der Arbeit ist es: 1. Den diagnostischen Standard und Behandlungsstandard bei Lymphödemen im Kopf- Hals- Bereich an deutschen HNO- und MKG-Universitätsliniken aufzuzeigen. Hierbei wurde besonders auf die Prävention des Lymphödems, auf alternative und ergänzende Behandlungsmethoden und auf die Wertigkeit der manuellen Lymphdrainage eingegangen. 2. Diese Daten mit den Ergebnissen unserer eigenen HNO-Klinik zu vergleichen. 3. Anhand einer Auswertung unseres, mittels manueller Lymphdrainage behandelten, Patientengutes die Rezidiv- und Fernmetastasenrate hinsichtlich einer Erhöhung gegenüber der in der Literatur angegebenen Werte zu überprüfen. 6

7 2. Grundlagen 2.1. Historie Lymphgefäße waren bereits HEROPHILOS und ERASISTRATOS (um v. Chr.) sowie GALENOS VON PERGAMON ( n. Chr.) bekannt. Aber erst im 17. Jahrhundert beschrieben ASELLIUS und PEQUET, RUDBECK und BAR- THOLINUS das abdominelle Lymphgefäßsystem einschließlich des Ductus thoracicus und der Cisterna chyli beim Menschen und erkannten das Lymphgefäßsystem als ein den Arterien und Venen zugehöriges Zirkulationsorgan. MASCAGNI (1787), CRUIKSHANK (1790) und schließlich POIRIER und CUNEO (1902) lieferten schon früh eine heute noch größtenteils gültige Beschreibung der Topographie des Lymphgefäßsystems. Die therapeutische Lymphdrainage als Ödemtherapie ist eine schon früh erkannte und heute häufig angewandte Behandlung des Lymphödems. Schon 1892 schrieb WINIWARTER : Viel wirksamer als die Compression ist die Massage. Zwar handelt es sich hierbei um eine Methode, die damals Routine war, dennoch scheinen die jetzigen Prinzipien der manuellen Lymphdrainage, nämlich eine sehr zarte Massage und ein Beginn der Entödematisierung von zentral aus, schon im 19. Jahrhundert bekannt gewesen zu sein (ASDONK, 1995; FÖL- DI,M., 1989; EINFELDT et al., 1986; KUBIK, 1993) entwickelte VODDER eine Massagetechnik, die er Lymphdrainage-Massage nannte mit auspumpenden, entleerenden Kreisbewegungen bei nur geringer Druckauflage der Finger von weniger als 30 Torr. In den 60er Jahren wurde die Vodder-Technik von ASDONK und BARTETZKO erlernt und von ihnen, sowie von FÖLDI, unter medizinisch-naturwissenschaftlichen Kriterien erprobt und untersucht wurde schließlich die manuelle Lymphdrainage als Behandlungsverfahren, das das Stadium der Untersuchungen und Forschungen überschritten hat, anerkannt und in die kassenärztlichen Gebührenordnungen der Bundesrepublik Deutschland aufgenommen (ASDONK, 1983, 1995; TRETTIN, 1983). 7

8 2.2. Anatomie des Lymphgefäßsystems Allgemeine Anatomie Das Lymphsystem besteht aus Lymphgefäßen und lymphatischen Organen. Die Lymphgefäße leiten die Lymphe in das Venensystem ab, die lymphatischen Organe (Lymphknoten, Milz, Tonsillen, Thymus) und das lymphatische Gewebe der Schleimhäute (Folliculi solitarii und aggregati) dienen als Abwehrorgane sowie als Bildungs- und Differenzierungsorte der Lymphozyten. Das Lymphgefäßsystem stellt ein dem Venensystem parallelgestelltes Drainagesystem dar und dient an erster Stelle dem Abtransport von Eiweißen und anderen Stoffen, die nicht durch Absorption in das venöse Blutsystem aufgenommen werden können. Charakterisiert ist das Lymphgefäßsystem durch - den blinden Beginn in der Peripherie - den durch Lymphknoten unterbrochenen Verlauf der Kollektoren - die Einmündung der Sammelstämme in den Venenwinkel (KUBIK, 1993). Durch das Interstitium räumlich voneinander getrennt, aber funktionell verbunden bilden die terminale Blut- und die initiale Lymphbahn eine biologische Einheit (TISCHENDORF, 1989; FÖLDI,M., STAUBESAND, 1985). Topographisch und funktionell können am Lymphgefäßsystem drei Kompartimente unterschieden werden: 1. Das oberflächliche (subkutane, epifasciale) System, das Haut und Subkutis drainiert. 2. Das tiefe (subfasciale) System, das die Lymphe aus den Muskeln, Gelenken und Knochen ableitet. 3. Das System der Organlymphgefäße, das der Organstruktur angepaßt ist und so auch organspezifische Unterschiede aufweist. Das oberflächliche und das tiefe System sind durch Perforansgefäße miteinander verbunden, die die Lymphe meistens aus der Tiefe zur Oberfläche leiten. 8

9 Das Lymphgefäßsystem setzt sich zusammen aus: 1. Lymphkapillaren 2. Präkollektoren 3. Kollektoren und 4. Lymphstämmen (KUBIK, 1993) Da Teilabschnitte der Präkollektoren einen kapillären Bau zeigen, ist es sinnvoll, Lymphkapillaren und Präkollektoren mit dem Sammelbegriff initiale Lymphgefäße zusammenzufassen (KUBIK, 1993; BERENS v. RAUTENFELD et al., 1995). Die Lymphkapillaren sind blind beginnende, feinste Gefäße im Interstitium mit einem Durchmesser von µm. Funktionell sind sie Resorptionsgefäße. Ihre Wand besteht aus einer Schicht dünner Endothelzellen, eine Basalmembran fehlt meistens. Die Ränder der einzelnen Endothelzellen überlappen sich nach innen, so daß sich während der Füllungsphase interendotheliale Öffnungen (open junctions) bilden, durch die Interzellularflüssigkeit, Proteine, korpuskuläre Elemente, Zelltrümmer und Zellen in die Kapillare eintreten können. In der Entleerungsphase schließen sich durch den Druck diese Spalten in Form von Einwegventilen (inlet valves), so daß der Austritt der Lymphe verhindert wird. An die Endothelzellen der Lymphkapillaren treten kollagene Fibrillen heran, die an ihrem anderen Ende in der bindegewebigen Grundsubstanz verankert sind. Diese radiär angeordneten Ankerfilamente erleichtern während der Füllungsphase das Auseinanderlappen der Endothelränder an den Verbindungsstellen und verhindern das Kollabieren der Lymphkapillaren (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; BERENS v. RAUTENFELD et al. 1995; CASTENHOLZ, 1984; KUBIK, 1993; TISCHENDORF, 1989, CASLEY-SMITH,JR, 1982). Die etwa 150 µm breiten Präkollektoren sammeln Lymphe aus umschriebenen Arealen des Kapillarnetzes und leiten sie in die Kollektoren. Sie besitzen bereits Klappen und üben eine ableitende Funktion aus. Da aber ein und dasselbe Gefäß unterschiedlich aufgebaute Wandabschnitte aufweisen kann, können Präkollektoren auch eine resorbierende Funktion ausüben (KUBIK, 1993). 9

10 Die Kollektoren stellen muskuloendotheliale Röhren mit einem Durchmesser von µm dar. Sie zeigen eine Dreischichtung aus einer Tunica intima, bestehend aus Endothel und einer Basalmembran, einer Tunica media, bestehend aus 2-3 Lagen glatter Muskelzellen und einer Tunica externa aus lockerem kollagenen Bindegewebe. Im allgemeinen gilt, daß oberflächliche Kollektoren eine stärkere Muskelschicht besitzen als tiefe, und daß der periphere Anteil eines Kollektors muskelreicher ist als der zentrale. Weiterhin besitzen sie zahlreiche Rückflußsperren in Form von Klappen. Im Bereich der Klappen fehlen glatte Muskelzellen. Die Lymphgefäßklappen sind vorwiegend paarige Semilunarklappen. Ihre Funktion ist rein passiv, sie werden durch Füllung der Klappensinus geschlossen. Ein proximal und distal durch eine Klappe begrenztes Segment wird Lymphangion genannt. Die kontraktilen Elemente in der Wand der Lymphangione bewirken Pulsationen, die von denen des Herzens unabhängig sind und eine Frequenz von 6-12 Kontraktionswellen pro Minute besitzen. Dabei kontrahiert sich ein Klappensegment, dessen Einflußklappe geschlossen und Ausflußklappe geöffnet ist. Bei der nachfolgenden Füllung ist die glattmuskulöse Media dilatiert, so daß Lymphe über die Einflußklappe das Segment füllt, während die Ausflußklappe geschlossen ist. Kommt es zu einer Zunahme der lymphpflichtigen Last und damit des Binnendruckes, nehmen Amplitude und Frequenz der Pulsationen zu. Auch Muskel- und Gelenkpumpen, die Atmung und interne Faktoren (vegetative Innervation, Leukotriene, Prostaglandine u.a.) beeinflussen die Lymphangiomotorik (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; BERENS v. RAUTENFELD et al. 1995; KU- BIK, 1993; TISCHENDORF, 1989). Die größeren prä- und postnodalen Lymphgefäße und die Lymphstämme dienen dem Weitertransport der Lymphe bis zum linken bzw. rechten Venenwinkel. Ihre Wand besteht aus einer Tunica interna mit einer einfachen Schicht von Endothelzellen, die der Basalmembran aufsitzen, einer Tunica media aus spiralförmig angeordneten glatten Muskelzellen und einer dünnen Adventitia aus faserigem Bindegewebe. Sie enthält Fibrozyten, kollagene und elastische Fasern, Vasa vasorum sowie Nerven, deren Axone in die Media eintreten und Kontakte zu den Muskelzellen besitzen. Der Klappenapparat ist gut ausgebildet und stimmt mit dem der Kollektoren überein. Die Lymphe aus drei Körperquadranten wird in den linken Venenwinkel transportiert, aus dem rechten oberen Quadranten wird sie in den rechten Venenwinkel geleitet. 10

11 Die von den Venenwinkeln weit entfernte untere Körperhälfte wird durch den Ductus thoracicus drainiert, während die um die Einmündungsstelle gelegenen Gebiete durch kurze Einzelstämme drainiert werden. Letzere können einzeln (Primärstämme) oder in verschiedenen Kombinationen miteinander vereinigt einmünden (Sekundär- bzw. Tertiärstämme). Die Primärstämme entstehen durch die Vereinigung der efferenten Gefäße verschiedener Lymphknotengruppen (FÖLDI, STAUBESAND, 1985; KUBIK, 1993). An der Haut wird, je nach Größenordnung der Abflußwege, zwischen lymphatischen Arealen, Zonen und Territorien unterschieden. Die Präkollektoren, welche die einander überlappenden Areale drainierenden, münden mit einem gemeinsamen Stamm in die oberflächlichen Kollektoren und die an einen solchen Kollektor angeschlossenen, rundlich-ovalen Lymphareale formieren sich zu einer streifenartigen Zone. Die Zonen aller Kollektoren eines Lymphgefäßbündels bilden ein gemeinsames Lymphterritorium. Da die Kollektoren eines Territoriums zwar untereinander, aber nur in Ausnahmen mit denen des Nachbarterritoriums anastomosieren, grenzen sich die einzelnen Territorien durch Lymphatische Wasserscheiden fast hermetisch voneinander ab. Aus einem Territorium in das andere kann die Lymphe praktisch nur über die Wasserscheide durch das initiale Gefäßnetz gelangen. Der Abfluß wird nur dann erleichtert, wenn es die Klappenstellung in den interterritorialen Anastosomenästen zuläßt, oder wenn in den, infolge Stauung erweiterten Gefäßen, die sperrenden Klappen insuffizient werden und so einen retrograden Abfluß ermöglichen (KUBIK, 1993; TISCHENDORF, 1989). 11

12 Anatomie im Kopf-Hals-Bereich Etwa ein Drittel aller menschlichen Lymphknoten ist beiderseits im latero-zervikalen Bereich lokalisiert (BECKER, 1975). Die Lymphgefäße von Kopf und Hals sammeln sich jeweils im Truncus jugularis, der mit den großen Halsgefäßen abwärts zum Venenwinkel zwischen V. jugularis int. und V. subclavia zieht, um rechts in den Ductus lymphaticus dexter, links in den Ductus thoracicus oder beiderseits direkt in die benachbarten Venen einzumünden. In den Verlauf der Lymphgefäße sind charakteristische Lymphknotengruppen eingeschaltet. Nodi lymphatici occipitales, 2-3 Knoten auf der Ursprungssehne des M. trapezius in Höhe der Linea nuchae suprema. Zuflußgebiet: Hinterhaupt bis zum Scheitel, obere Nackengegend. Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi. Nodi lymphatici retroauriculares, 1-2 Knoten auf der Ansatzsehne des M. sternocleidomastoideus am Warzenfortsatz. Zufluß: Rückfläche des Ohres, Haut des Hinterkopfes, Mittelohr. Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi. Nodi lymphatici parotidei (bzw. praeauriculares) auf oder in der Glandula parotis, vor dem äußeren Gehörgang. Zufluß: Stirn, Schläfe, lateraler Teil der Augenlider, Vorderfläche der Ohrmuscheln, äußerer Gehörgang, Trommelfell, Glandula parotis. Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi. Nodi lymphatici submandibulares, meist 3 am Unterkieferrand, im Bereich des Trigonum submandibulare lokalisierte Knoten. Zufluß: a) Oberflächlich: medialer Teil von Stirn, Augenlidern, äußerer Nase, Haut der Oberlider und Wangen. b) Tief: vorderer Teil von Mundhöhle, Zunge und Mundhöhlenboden; Zähne, Zahnfleisch, vorderer Teil der Nasenhöhlenschleimhaut. 12

13 Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales superficiales und profundi. 13

14 Nodi lymphatici submentales, 2-3 kleine Knoten zwischen Kinn, Zungenbein und Venter ant. m. digastrici. Zufluß: Haut des Kinnes und der Unterlippe; untere Schneidezähne und angrenzendes Zahnfleisch; Zungenspitze. Abfluß: zu den Nodi lymphatici submandibulares und cervicales. Nodi lymphatici buccales, in der Wangengegend. Zufluß: hinterer Teil von Nasen- und Mundhöhle; Flügelgaumengrube, Unterschläfengrube, Gaumen und Schlund. Abfluß: zu den Nodi lymphatici cervicales profundi. Nodi lymphatici cervicales superficiales liegen in wechselnder Zahl in der Umgebung der V. jugularis externa, oben auf dem Sternocleidomastoideus, unten im seitlichen Halsdreieck. Zufluß: Ohr, Parotis, Kieferwinkel, oberflächliche Teile des Halses. Abfluß: Nodi lymphatici cervicales profundi. Nodi lymphatici cervicales profundi liegen längs der V. jugularis interna und in der Fossa supraclavicularis major. Zufluß: selbständige Äste von Schlundenge, Mandeln, Schlund, Kehlkopf, Schild-drüse und Luftröhre; außerdem abführende Äste aus obengenannten Lymhknoten. Nodus lymphaticus jugulodigastricus liegt in der Höhe des großen Zungenbeinhorns auf der V. jugularis interna. Er ist einer der oberen tiefen Halslymphknoten, der häufig beim Karzinom der Zunge und der Gaumentonsille vergrößert ist. Zufluß: Gaumenmandel und hinteres Drittel der Zunge. Nodus lymphaticus juguloomohyoideus liegt oberhalb der Zwischensehne des M. omohyoideus auf der V. jugularis interna. Zufluß: Zunge direkt und indirekt über Nodi lymphatici submentales, submandibulares und cervicales profundi superiores. Nodi lymphatici praelaryngei, zwischen Ring- und Schildknorpel und zwischen Schildknorpel und Zungenbein (Nll. infrahyoidei). Zufluß: Kehlkopf. Abfluß: Nodi lymphatici cervicales superficiales und tracheales. 14

15 Nodi lymphatici tracheales, längs der Luftröhre. Zufluß: Kehlkopf, Luftröhre und ihre Verzweigungen. Abfluß: Nodi lymphatici mediastinales posteriores. Nodi lymphatici retropharyngei, hinter dem oberen Teil des Schlundes. Zufluß: Schlund, Ohrtrompete. hinterer Teil der Nasenhöhle. Abfluß: Nodi lymphatici cervicales profundi. (TISCHENDORF, 1989; WALDEYER, MAYET, 1986; KAHLE et al., 1986) 1 Lnn. occipitales superficiales 2 Ln. occipitalis profundus 3 Ln. retroauricularis 4 Lnn. preauriculares 5 Lnn. infraauriculares 6 Lnn. parotidei profundi 7 Ln. zygomaticus 8 Ln. nasolabialis 9 Lnn. buccinatorii 10 Ln. mandibularis 11 Lnn. submandibularis 12 Lnn. submentales 13 Lnn. jugulodigastrici 14 Ln. juguloomohyoideus 15 Ln. juguloomohyoideus inferior 16 Lnn. jugulares anteriores 17 Lnn. jugulares interni laterales 18 Lnn. substernocleidomastoidei 19 Ln. jugularis externus 20 Lnn. comitantes n. accessorii 21 Lnn. subtrapezoidei cervicales 22 Lnn. supraclaviculares 23 Skalenusknoten 24 Ln. deltoideopectoralis 25 Lnn. axillares centrales 26 Lnn. infraclaviculares 27 Truncus subclavius 28 Truncus jugularis 29 Truncus supraclavicularis Abb. 1: Regionale Lymphknoten des Kopf- und Halsgebietes oberflächliche Schicht ( Aus: Földi, Kubik; Lymphologie, 1993) 15

16 2.3. Physiologie und Pathophysiologie Die interstitielle Flüssigkeit innerhalb des Körpers wird durch verschiedene interagierende Mechanismen im Gleichgewicht gehalten (siehe Abb. 2). Die Kapillarwand ist selektiv permeabel und hindert größere Plasmakolloide am Austritt in das Interstitium. Dadurch wird ein intravaskulärer onkotischer Druck geschaffen, der bewirkt, daß die Flüssigkeit innerhalb der Kapillaren verbleibt. Dem gegenüber steht der osmotische Druck, der durch osmotisch wirksame Substanzen innerhalb des interstitiellen Raumes aufgebaut wird. Ebenso wirkt der hydrostatische Druck innerhalb der Kapillaren, der die Filtration durch die Kapillarwand fördert. Der hydrostatische Druck kann, abhängig von der Lage des Körperteiles zum Herzen, der Anzahl der Kapillaren und dem extrazellulären Volumens, schwanken. Schließlich spielt auch das Lymphsystem bei der Einhaltung des Gleichgewichtes der interstitiellen Flüssigkeit eine Rolle (BRENNAN et al., 1996). Kapillare Onkotischer = Kolloidosmotischer Druck durch größere Plasmakolloide im Blut, bewegt Blutflüssigkeit potentiell in die Kapillare Hydrostatischer Druck durch den Druck innerhalb des zirkulatorischen Systems bedingt, bewegt Blutflüssigkeit potentiell aus der Kapillare Osmotischer Druck durch molekulare Partikel im interstitiellen Raum, bewegt Blutflüssigkeit potentiell aus der Kapillare Abb. 2: Interagierende Mechanismen, die die interstitielle Flüssigkeitsverteilung beeinflussen (nach BRENNAN et al., 1996) 16

17 Da im arteriellen Schenkel der Blutkapillare der durchschnittliche Blutkapillardruck (hydrostatischer Druck) höher ist als der kolloidosmotische Druck der Eiweißkörper des Blutplasmas, findet in diesem Bereich eine Ultrafiltration statt. Im venösen Schenkel kommt es bei umgekehrten Druckverhältnissen zu einer Resorption. Hier sind die Plasmaproteine in der Lage, den Blutkapillardruck zu überwinden und eine Ultrafiltration aus dem Interstitium in Richtung Blutkapillare zu erzeugen. Die Endstrombahn ist jedoch Plasmaproteinen gegenüber nicht ganz impermeabel. Dies führt dazu, daß die Gewebsflüssigkeit immer eiweißhaltig ist. Selbst wenn in gewissen Organen fenestrierte Blutkapillaren Eiweißkörper resorbieren können, sind jedoch die Lymphgefäße unerläßlich, um einen zu normalen kolloidosmotischen Verhältnissen führenden Abtransport zu garantieren. Hierfür wurde der Begriff der lymphpflichtigen Eiweißlast gebildet, der diejenige Plasmaproteinmenge umfaßt, die nach dem Verlassen der Blutkapillaren über die Lymphgefäße abtransportiert werden muß (FÖLDI,M., 1971, 1993; FÖLDI, E., 1985; CASLEY-SMITH,JR, 1985). Analog hierzu existiert eine lymphpflichtige Wasserlast, die nichts anderes als das Nettoultrafiltrat ist, das unter physiologischen Bedingungen als Lösungsmittel für die Eiweißkörper dient. Aus den Lymphgefäßen verläßt ein Teil des Lymphwassers die Lymphgefäße und wird von benachbarten Blutgefäßen resorbiert. Die lymphpflichtige Zellast besteht aus sämtlichen Formen der weißen Blutzellen und einigen Erythrozyten. In den efferenten Lymphgefäßen finden sich mehr Zellen, weil im Lymphknoten wesentlich mehr Lymphozyten entstehen als über die afferenten Lymphgefäße ankommen. Im Falle einer akuten Entzündung steigt die Zahl der neutrophilen Granulozyten, die die Blutbahn verlassen an, und sie erscheinen in der Lymphe. Auch krankheitserregende Keime bilden eine lymphpflichtige Zellast und werden über Lymphgefäße abtransportiert. Die fremden Zellen erzeugen in den Lymphknoten eine entsprechende Immunantwort. Unbelebte, zellähnliche Teilchen (Staub, Farbstoff) verhalten sich wie Zellen. Auch Krebszellen verlassen den Ort ihrer Entstehung über prälymphatische Kanäle und gelangen dann über Lymphgefäße in die regionären Lymphknoten. 17

18 Die lymphpflichtige Fettlast betrifft die Lymphgefäße des Dünndarms, die Chylusgefäße, als zusätzliche Aufgabe. Die durch Fettverdauung und Resynthese entstehenden Chylomikronen werden wegen ihrer bedeutenden Größe durch die zentralen Lymphkapillaren der Zotten resorbiert und weitergeleitet zur Cisterna chyli, in der sich der Chylus mit der Lymphe vermischt (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). Ein Anstieg der lymphpflichtigen Wasser- bzw. Eiweiß- und Wasserlast führt zu einer Steigerung der Lymphproduktion in den Lymphkapillaren und aktiviert die Lymphangiomotorik.Dieser Anstieg des Lymphzeitvolumens wird als Sicherheitsventilfunktion des Lymphsystems bezeichnet. Diesem autoregulatorischen Mechanismus ist jedoch ab einem intravaskulärem Druck von ca. 8 mm Hg eine Grenze gesetzt. Weitere lymphokinetische Hilfsmechanismen sind die Muskelpumpen, die Gelenkpumpen, die Pulsationen der Arterien, die Bewegung der Eingeweide und des Zwerchfells. Die Transportkapazität des Lymphsystems bezeichnet das höchstmögliche Lymphzeitvolumen, das etwa 20mal größer ist als das normale Lymphzeitvolumen. Sie ist abhängig von der Leistungsfähigkeit der Lymphangione und vom Fassungsvermögen des Gesamtlymphgefäßsystems (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993; FÖLDI,E., 1985; FÖLDI,M, STAUBESAND, 1985). Wenn das Lymphgefäßsystem nicht in der Lage ist, die anfallenden Lasten abzutransportieren, entsteht eine Insuffizienz. Hierbei unterscheidet man drei Formen: 1. Die Dynamische Insuffizienz, bei der das Lymphgefäßsystem voll leistungsfähig, aber die lymphpflichtige Eiweiß- oder Wasserlast höher als die normale Transportkapazität ist. 2. Die Mechanische Insuffizienz, bei der die Transportkapazität so weit herabgesetzt ist, daß das Lymphgefäßsystem nicht in der Lage ist, die normale lymphpflichtige Eiweißlast zu bewältigen. 3. Die Kombinationsform: a) Die auf Hochtouren arbeitenden Lymphangione können im Falle einer dynamischen Insuffizienz nach einer gewissen Zeit ermüden; Pumpleistung und Transportkapazität sinken. b) Zu einer mechanischen Insuffizienz kann sich ein Anstieg der lymphpflichtigen Last gesellen. 18

19 Die Kombination von erkrankten Lymphgefäßen mit einer eingeschränkten Transportkapazität bei gleichzeitig erhöhter lymphpflichtiger Wasser- oder Eiweiß- und Wasserlast wird Sicherheitsventilinsuffizienz genannt. Es kommt zu einem Rückstau der die Blutkapillaren weiterhin verlassenden Eiweißmoleküle im Interstitium. Der Körper mobilisiert daraufhin das mononukleäre phagozytierende System, die Eiweißmoleküle werden von Makrophagen aufgenommen und abgebaut. Versagt auch dieses System, so verursacht der anhaltende Proteinstau infolge des kolloidosmotischen Soges der Eiweißmoleküle eine Wasseransammlung: das Lymphödem. Dieses ist durch seine hohe Eiweißkonzentration gekennzeichnet (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1981,1993; FÖLDI et al.,1989; MALLON, RYAN, 1994). 19

20 2.4. Das Lymphödem Klassifikation Nach FÖLDI (1993) gibt es 4 Formen der Lymphödemklassifikation. Die Klassifika- tionsformen I und II können alternativ benützt werden, die Klassifikationsformen III und IV werden zusätzlich vorgenommen. I. Nach dieser Klassifikation werden gutartige (benigne) und bösartige (maligne) Lymphödeme unterschieden. Ein Lymphödem wird als maligne bezeichnet, wenn die Transportkapazität der Lymphgefäße durch einen bösartigen Prozeß reduziert ist. Die Diagnose eines benignen Lymphödems darf jedoch lediglich per exclusionem nach einer entsprechenden onkologischen Stufendiagnostik gestellt werden. Besonders bei Lymphödemen, die sich in Folge einer Malignombehandlung entwickeln, muß man stets an die Möglichkeit denken, daß es sich um eine bösartige Form handelt. Die Bedeutung dieser Klassifikation liegt darin, daß die benignen Lymphödeme mittels einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie zu behandeln sind, während bei den malignen, laut M. FÖLDI, eine relative Kontraindikation besteht (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993; EINFELDT, LANGE, 1989; FÖLDI,E., 1986,1989). Eine bösartige Blockade des Lymphabflusses kann von innen und von außen erfolgen: Von innen: Lymphangiosis carcinomatosa: Die Krebszellen dringen in die Lichtung des Lymphgefäßes ein, teilen sich hier und verstopfen es. Von außen : Durch Druck wird das Lymphgefäß komprimiert. In diesem Fall werden auch häufig die benachbarten Venen mitbetroffen. Es kommt zu einer Zyanose und man sieht erweiterte Venen, die einen Umgehungskreislauf bilden. Ein als Komplikation eines Lymphödems entstehendes Angiosarkom wird bei dieser Klassifikation auch als bösartige Lymphödemform bezeichnet. 20

21 II. Bei der zweiten Klassifikationsform werden primäre (idiopathische) und sekundäre Lymphödeme unterschieden: Primäre Lymphödemformen: a) Hypoplasie der Lymphgefäße: Die Zahl der Lymphkollektoren und der Durchmesser der vorhandenen Lymphgefäße ist kleiner als normal. Sowohl das häufige Auftreten von familiären Formen als auch die nicht seltene Kombination mit anderen Entwicklungsstörungen (z.b. Ullrich-Turner-Syndrom, Klippel-Trenaunay-Syndrom, Spina bifida, u.s.w.) sprechen dafür, daß das primäre Lymphödem Folge einer Entwicklungsstörung (Dysplasie) des Lymphgefäßsystems oder der Lymphknoten ist (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). b) Aplasie der Lymphgefäße: Wie CLODIUS 1977 im Tierversuch gezeigt hat, ist das völlige Fehlen des Lymphabflusses aus einer einzigen Gliedmaße nicht mit dem Leben vereinbar. Es gibt jedoch hereditäre angeborene Lymphödeme, bei denen nur die Lymphkapillaren fehlen, die Lymphkollektoren aber vorhanden sind. Über die Präkollektoren ist aufgrund ihrer Doppelfunktion eine geringe Lymphbildung möglich, die aber nicht ausreicht, um die Extremität lymphödemfrei zu halten. Eine Aplasie von Lymphknoten kann ebenfalls zum Lymphödem führen (CLODIUS, 1977; FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). c) Hyperplasie: Enorme Erweiterung von Lymphkollektoren (Lymphangiektasie) als Folge einer Entwicklungsstörung. Infolge dieser Ektasie besteht eine Klappeninsuffizienz, ein geordneter Lymphstrom ist nicht möglich, häufig kommt es zu einem Reflux. Auch infolge einer Aplasie der Lymphstämme, in die die erweiterten Lymphgefäße münden, oder auch infolge einer Hypertrophie von Lymphgefäßen als Antwort auf einen chronischen Anstieg der lymphpflichtigen Last, kann es zu einer Lymphangiektasie kommen. d) Leistenlymphknotenfibrose: In der Leiste sind viele kleine harte Lymphknoten zu tasten. Hier ist eine Entwicklungsstörung unwahrscheinlich (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). 21

22 Ein primäres Lymphödem kann angeboren sein (Lymphoedema congenitum), vor dem 35. Lebensjahr auftreten (Lymphoedema praecox) oder nach dem 35. Lebensjahr in Erscheinung treten (Lymphoedema tardum). Sekundäre Lymphödemformen a) Posttraumatisch Als Folge einer Verletzung kann ein Lymphödem jedoch nur dann entstehen, wenn die Regenerationsprozesse, mit denen der Körper auf eine Lymphostase antwortet ( z.b. lympho-lymphatische Anastomosen), durch Narbenbildung verhindert werden. b) Durch Lymphangitiden und Lymphadenitiden verursacht Bei diesen durch Bakterien, Pilzen, Parasiten, Viren u.s.w. hervorgerufenen Ent- zündungen kommt es bereits in der akuten Phase zu einem Funktionsausfall des befallenen Lymphgefäßes. Die Lymphe gerinnt im befallenen Gefäß, dessen Wand ödematös wird und nicht mehr pulsiert. Eine akute Lymphangitis heilt nicht aus. In der Lichtung des Lymphgefäßes kommt es zu einer obliterierenden Fibrosklerose. Wenn eine genügend große Zahl von Lymphgefäßen auf diese Art und Weise zerstört wird, kann dadurch die Transportkapazität so weit absinken, daß ein Lymphödem entsteht. c) Durch Filariasis verursacht Die Filariasis wird durch den Parasiten Filaria sanguinis hominis hervorgerufen, der in tropischen Regenwäldern endemisch vorkommt und durch den Stich eines infizierten Moskitos in die Blutbahn und schließlich in die Lymphgefäße gelangt. Es kommt zur Entzündung bis hin zu einer Lähmung der Lymphgefäße, die von den Parasiten verstopft werden. 22

23 d) Maligne Das maligne Lymphödem wird von EINFELDT und LANGE (1989) als tertiäres Lymphödem bezeichnet, da die Malignitätpotenz nicht im Ödem, sondern in der Ursache für das Ödem liegt und um das von Stewart und Treves beschriebene Lymphangiosarkom als maligne Entartung des Lymphödems abzugrenzen. e) Iatrogen Hier steht an erster Stelle das Lymphödem, welches durch Operation oder Radiatio einer malignen Erkrankung hervorgerufen wird. Weiterhin können Lymphödeme nach operativer Rekonstruktion der arteriellen Strombahn zur Behandlung einer arteriellen Verschlußkrankheit entstehen (postischämisches oder postrekonstruktives Lymphödem). Schließlich können auch durch falsches ärztliches Handeln, z.b. durch unnötige Lymphadenektomien oder Entfernung von Fettgewebe bei Lipödemen, Lymphödeme entstehen. f) Artifiziell Bei psychisch gestörten Patienten oder im Fall eines Rentenbegehrens. g) Retroperitonealfibrose ( M. Ormond) 23

24 III. Die dritte Form der Lymphödemeinteilung unterscheidet Lymphödeme mit und ohne Reflux. Die Klappeninsuffizienz, auf der der Reflux beruht, kann funktionell oder organisch bedingt sein. Die funktionelle Form ist Folge einer so starken Lymphangiektasie, daß die Klappenringe auseinanderklaffen, und kann durch ein proximal liegendes Lymphabflußhindernis, eine lang anhaltende Überlastung bei der Ausübung der Sicherheitsventilfunktion o- der eine Hyperplasie der Lymphgefäße hervorgerufen werden. Bei der organischen Form sind die Klappen vernarbt, unbeweglich, starr oder mit der Lymphgefäßwand verwachsen. Man spricht von einem chylösen Reflux, wenn es sich um den Rückfluß von Dünndarmlymphe handelt, jeder andere Reflux ist nicht chylös. IV. Die vierte Lymphödemklassifikation unterscheidet zwischen dem reinen, unkomplizerten Lymphödem und verschiedenen Kombinationsformen, z.b. Lymphödem und Arthrose, Lymphödem und Adipositas, Lymphödem und Lipödem bis hin zu Vielfachkombinationen wie beim Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom (FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). Ähnliche, weitgehend übereinstimmende Einteilungen finden sich auch bei RIEDE (1993) und bei STIRNEMANN (1994). 24

25 Verlaufsstadien und Komplikationen Verlaufsstadien des Lymphödems Die Ansammlung der eiweißreichen Flüssigkeit steht in der Pathogenese des Lymph-ödems nur am Anfang des pathologischen Geschehens. Die zurückgestauten Plasmaproteine führen zu sekundären Gewebsreaktionen. Im lymphostatischen Staugebiet kommt es nach kurzer Zeit zu zellulären Reaktionen, bei denen zuerst in großer Zahl Makrophagen gebildet werden, die durch Pinozytose Eiweißmoleküle aufnehmen und verschiedene Zytokine sezernieren. Das Zytokin Interleukin I aktiviert Fibroblasten, welche eine Bindegewebsproliferation hervorrufen. Im neu gebildeten Bindegewebe kommt es auch zu einer Proliferation von Blutgefäßen. Das Resultat der Bindegewebs-proliferation ist eine Fibrose. Das neugebildete Bindegewebe verhärtet sich im Laufe der Zeit, es kommt zu einer Induration bzw. einer Sklerose (FÖLDI,E., 1985; FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993). Aufgrund dieser pathologischen Veränderungen läßt sich das Lymphödem in drei klinische Verlaufsstadien einteilen (nach FÖLDI,E., FÖLDI,M., 1993): 1. Das erste Stadium wird als reversibles Stadium bezeichnet, da noch keine sekundären Gewebsveränderungen vorhanden sind. Die Beschaffenheit der Schwellung ist weich, es läßt sich leicht eine Delle eindrücken. Bei Hochlagerung der Extremität kann sich das Ödem verringern oder sogar ganz zurückbilden. In diesem Stadium unterscheidet man weiterhin persistierende von intermittierenden Ödemen. 2. Das zweite Stadium wird als spontan irreversibel bezeichnet. Es ist durch fibrosklerotische Vorgänge gekennzeichnet. Eine Delle läßt sich nun nicht mehr erzeugen, und Hochlagern führt zu keiner Ödemreduktion mehr. Diese Stadium ist nur dann irreversibel, wenn keine adäquate Therapie vorgenommen wird. 3. Bei den Patienten, bei denen im Stadium II wiederholte entzündliche Schübe auftreten, entwickelt sich langsam das Stadium der lymphostatischen Elephantiasis. Außer diesen pathologischen Stadien gibt es noch ein Vorstadium (Intervallstadium), in dem in der klinisch noch lymphödemfreien Extremität bereits pathophysiologische Veränderungen in den Lymphgefäßen, im Interstitium und in den Blutgefäßen nachweisbar sind. 25

26 Komplikationen bei Lymphödemen Da bei der Lymphostase die für die humorale Abwehr wichtigen Immunglobuline miterfaßt werden, und der normale Strom der Blutzellen von der Endstrombahn über das Interstitium in die Lymphgefäße und Lymphknoten gestört ist, ist es verständlich, daß lymphostatische Gebiete äußerst infektionsanfällig sind (FÖLDI,E., 1985). Die weitaus häufigste hierdurch entstehende Komplikation ist das Erysipel, eine, meist durch Streptokokken hervorgerufene bakterielle Infektion, die mit den typischen lokalen Entzündungszeichen sowie hohem Fieber, Schüttelfrost und schweren Krankheitssymptomen einhergeht und antibiotisch behandelt werden muß. Auslösende Ursachen der Erysipele sind in den meisten Fällen Bagatelltraumen. Das mittlere Erysipelrisiko eines Lymphödempatienten beträgt 20-25%. Rezidivierende Erysipele sind keine Seltenheit, durchschnittlich ist jeder betroffene Lymphödempatient etwa 5-6mal an einem Erysipel erkrankt (HERPERTZ, 1993). Die rekurrierenden Erysipelschübe führen zu einer deutlichen Verschlechterung des Lymphödems, da die entzündlich bedingte Zunahme der Permeabilität der Blutkapillaren die Eiweißlast zusätzlich steigert, und die Lymphangitis gleichzeitig zur weiteren Reduktion der Transportkapazität des Lymphgefäßsystems führt (FÖLDI,E., 1985). Weitere, jedoch weitaus seltenere Komplikationen sind Lymphbläschen, die auf der Haut durch den erhöhten Druck im lymphkapillären Bereich entstehen und mit glasklarer Flüssigkeit gefüllt sind und die daraus entstehenden Lymphfisteln. Bei malignen Lymphödemen kann über ausgedehnte Fisteln ein sehr starker Flüssigkeitsverlust mit entsprechenden Eiweiß- und E- lektrolytdefiziten auftreten, desweiteren stellen Lymph- fisteln eine Eintrittspforte für Erreger dar. Weiterhin treten Ekzeme bei Lymphödempatienten häufiger auf. Auch Ulzerationen, zum Teil als Drucknekrosen, zum Teil als ulzerierende Pyodermien, kommen vor. Mykosen treten bei Lymphödemen besonders interdigital an den Zehen auf, da die feuchten Kammern das Eindringen von Pilzsporen fördern. 26

27 Weichteilrheumatische Beschwerden treten bei Lymphödemen ebenfalls gehäuft auf. Diese sind einerseits durch das vermehrte Gewicht der Ödemextremität und somit durch eine chronische muskuläre Überbelastung, andererseits durch eine ödematöse Durchtränkung von Sehnen, Muskeln und Muskelansätzen bedingt (HERPERTZ, 1993). Lymphödeme als chronische Erkrankungen führen nicht selten zu tumorösen Neubildungen der Haut, von denen der weitaus größte Teil gutartig ist. Über Fibrosierung von Lymphbläschen können Hautfibrome, über eine Ödematisierung und Hypertrophie der Hautpapillen kann eine Papillomatosis cutis lymphostatica entstehen. Auf dem Boden der lokal herabgesetzten Immunabwehr einer lymphödematösen Extremität kann es jedoch auch zu einer bösartigen Neubildung in Form eines lymphödem-assoziierten Angiosarkoms (Stewart-Treves-Syndrom) kommen. Diese seltenen, hochmalignen, von den Lymphgefäßen ausgehenden Tumoren sind gekennzeichnet durch einen charakteristischen Verlauf, eine erschwerte und zumeist verzögerte Diagnose, unzureichende therapeutische Möglichkeiten sowie eine infauste Prognose. Als Inzidenz des lymphödemassoziierten Angiosarkoms werden zwischen 0,3 0 / 00 (HER- PERTZ, 1993) und 0,45% (JANSE et al., 1995) angegeben. Die Latenz vom Auftreten des Lymphödems bis zur Manifestation des Angiosarkoms beträgt bei einem postmastektomischen Ödem im Schnitt 10 Jahre (JANSE et al., 1995). Der klinische Verlauf ist charakteristisch. An der betroffenen Extremität kommt es in der Regel zu einer progredienten Umfangsvermehrung mit unspezifischen Hautveränderungen. Im weiteren Verlauf können Ekchymosen, blaurote kutane oder subkutane Knoten oder Ulzerationen auftreten, die sich zentrifugal ausbreiten. Biologisch sind Angiosarkome durch frühes infiltratives Wachstum, Metastasierung zumeist in die Lunge und Pleura und eine hohe Lokalrezidivrate gekennzeichnet. Die Prognose ist mit einer 5-Jahre-Überlebensrate von unter 5% nach chirurgischer Therapie schlecht (SORDIL- LO et al., 1981; GELMETTI et al., 1996). 27

28 28

29 2.5. Diagnostik bei Lymphödem Das Lymphödem kann in der Mehrheit der Fälle aufgrund der Basisdiagnostik, d.h. der A- namnese, der Inspektion und Palpation, sicher diagnostiziert werden (CONSENSUS DO- CUMENT OF THE INTERN. SOCIETY OF LYMPHOLOGY EXECUTIVE COMMIT- TEE, 1995; FÖLDI,M, 1980, 1993; HERPERTZ, 1988; EINFELDT, LANGE, 1989, CAMPISI et al., 1989). Das Gliedmaßenödem ist meist einseitig. Tritt es doppelseitig auf, besteht meist eine Asymmetrie. Fuß- bzw. Handrücken nehmen an der Schwellung teil. Die Farbe der Haut ist meist normal. Typisch ist eine Vertiefung der natürlichen Hautfalten und eine zunehmende Verhärtung der Haut. Von großer Bedeutung ist hierbei das Stemmersche Hautfaltenzeichen : verbreiterte, verhärtete, schwer oder nicht abhebbare Hautfalten über den Fingern bzw. Zehen. Dieses Zeichen ist nie falsch positiv, kann aber falsch negativ sein. Das Lymphödem geht prinzipiell nicht mit Schmerzen einher. Ausnahmen hierbei sind der Spannungsschmerz bei Beginn des Lymphödems, Ligamentosen, Tendinosen und Periostosen bei Lymphödemen und spätere Fibrosklerosen in den befallenen Gegenden und maligne Lymphödeme bei Kompression der Nerven durch die Geschwulst oder bei radiogenen Plexopathien. Anamnestisch ist zu beachten, daß das Lymphödem meist langsam beginnt (FÖLDI,M., 1993). 29

30 In Abbildung 3 werden die diagnostischen Schritte bei Gliedmaßenschwellungen dargestellt (nach FÖLDI,M., 1993): Schwellung Nein Oedem? Ja Nein Lymphödem? Bösartig? Ja Onkologe Gutartig? Artifiziell? Ja Nein Begleiterkrankung vorhand. check-up in Behandl. keine Begleiterkrankungen nehmen Stadieneinteilung vornehmen I II III Abb. 3: Diagnostische Schritte bei Gliedmaßenschwellungen 30

31 Xeroradiographie Bei der Xeroradiographie wird eine, mit einem elektrischem Halbleiter (amorphes Selen) beschichtete, Metallplatte homogen elektrostatisch aufgeladen. Während ihrer Bestrahlung mit Röntgenstrahlen findet auf der Plattenoberfläche eine Entladung statt, die der Absorbtion des durchstrahlten Objekts entspricht. Der Vorteil dieses Verfahrens besteht in der Darstellung geringster Dichteunterschiede. Die Beurteilungskriterien für die Nativdarstellung sind : die Dicke der Haut, die Breite der Unterhaut, die Breite der Muskelloge und besonders die Zeichen einer Fibrosierung des Unterhautfettgewebes. Während bei einem Normalbefund die Muskulatur glatt begrenzt und erkennbar gefiedert, der subkutane Raum schmal und mit nur wenig Fettgewebe ausgefüllt und die Haut normal dick ist, findet man bei einem Lymphödem eine verbreiterte Subkutis und eine charakteristische Fibrosierung und Verdickung der Kutis. Die subkutanen fibrösen Verdichtungen lassen einen Rückschluß auf die Chronizität des Lymphödems zu. Eine bindegewebige Transformation weist auf ein schon lange bestehendes eiweißreiches Ödem hin. Zu beachten ist, daß eine Fibrosierung im Bereich des Unterhautfettgewebes sowohl beim Lymphödem als auch bei der chronisch venösen Insuffizienz zu finden ist. Die Xeroradiographie bietet insgesamt diagnostische Möglichkeiten, Gewebeveränderungen darzustellen, sagt aber über den Zustand der Lymphgefäßsysteme nichts aus (TIEDJEN, 1993). 31

32 Röntgendiagnostik mit Kontrastmitteln Direkte Röntgen-Lymphographie Das von KINMONTH 1952 eingeführte Verfahren zur Darstellung von Lymphgefäßen und - knoten erfordert einen mikrochirurgischen Eingriff, bei dem ein Lymphgefäß, nachdem es durch subkutane Injektion von Patentblau sichtbar gemacht wurde, freigelegt wird. In dieses Lymphgefäß wird ein öliges Kontrastmittel direkt injiziert. Am Ende der Injektion läßt sich das normale Lymphgefäß in seinem Verlauf mit den einzelnen Segmenten, den Lymphangionen, gut abbilden. 24 Stunden nach der Injektion zeigt das Lymphadenogramm eine Kontrastmittelspeicherung in den Lymphknoten, deren Größe, Form, Speicherstruktur und Lokalisation beurteilt werden kann. Die Lymphgefäße sind weitgehend entleert. Beim primären Lymphödem deckt die Lymphographie Variationen in Zahl und Struktur der Lymphgefäße auf. Bei einer Hyperplasie sind die Gefäße dilatiert und torquiert, ihre Zahl kann vermehrt sein. Oft finden sich varikös erweiterte Lymphbahnen mit und ohne Klappen. Ohne Obstruktionszeichen können hyperplastische oder variköse in normale Lymphgefäße übergehen. Die Hypoplasie ist gekennzeichnet durch verschmälerte feine Lymphgefäße, die in verringerter Zahl angefärbt sind. Auf dem Röntgenbild sind nur wenige, gestreckt verlaufende und mit wenigen Klappen ausgestattete bzw. klappenlose Lymphbahnen zu sehen. Auch die Zahl der Lymphknoten kann vermindert sein. Die sekundären Lymphödeme sind generell gekennzeichnet durch Obstruktion der Gefäße. Um Blockaden herum stellen sich Kollateralen dar. Distal davon zeigen sich erweiterte und gewundene, korkenzieherartige Gefäße, die eine retrograde Verlaufsrichtung im Sinne eines dermal back flow aufweisen können (ZUM WINKEL et al., 1983). 32

33 Mit dieser Technik können allerdings nur Lymphstromgebiete dargestellt werden, die einem punktierbaren Lymphgefäß nachgeschaltet sind. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um folgende Regionen: 1. Präfaszial verlaufende Lymphgefäße der unteren und oberen Extremitäten 2. Lymphgefäße und -knoten der Halsregion 3. Lymphgefäße und regionale Lymphknoten der Mamma 4. Lymphgefäße und regionale Lymphknoten des Hodens 5. Inguinale, iliacale, lumbale und axilläre Lymphknoten 6. Ductus thoracicus Lymphknoten, die dem Ductus thoracicus parallelgeschaltet sind oder in seinem Mündungsgebiet liegen, kommen nur unregelmäßig zur Darstellung (WEISSLEDER, 1973). Die direkte Lymphographie ist ein invasives, aufwendiges und belastendes Verfahren. Die Mortalität beträgt 1:1800. Im Vordergrund stehen pulmonale Komplikationen wie z.b. die Lungenembolie durch das ölige Kontrastmittel (1:400) und allergische Reaktionen auf Kontrastmittel (1:800) und Patentblau (1:600) (FRITZ, ZUM WINKEL, 1985). Außerdem kann es nach diesem diagnostischen Eingriff zu einer drastischen Verschlechterung des Lymphödems kommen (FÖLDI,E; FÖLDI,M, 1993). Für die Anwendung der direkten Lymphographie bestehen seit der Etablierung der indirekten Röntgen-Lymphographie als diagnostisches Verfahren nur noch engumschriebene Indikationen bei onkologischen Fragestellungen (TIEDJEN, 1993). 33

34 Indirekte Röntgen-Lymphographie Die neuen, wasserlöslichen, Kontrastmittel werden intrakutan injiziert und über die Lymphplexus der Haut in die Präkollektoren und anschließend in die subkutanen Kollektoren aufgenommen. Die verwendeten Kontrastmittel sollten eine möglichst hohe Jodkonzentration bei niedriger oder blutisotoner Osmolarität besitzen. Bei richtiger Applikation muß an der Injektionsstelle eine glasige Quaddel entstehen. Die Röntgenaufnahmen können mit hochauflösenden Mammographiefilmen oder mittels Xeroradiographie vorgenommen werden. Das Injektionsdepot ist normalerweise rundlich, homogen und glatt begrenzt. Aus dem Injektionsdepot entspringen 1-5 Lymphgefäße, die einen Durchmesser von 0,2-0,6 mm besitzen. Die Klappen der Lymphangione sind normalerweise gut zu erkennen. Bei einem Lymphödem kann das Injektionsdepot zwar einem Normalbefund entsprechen, meistens ist es aber inhomogen und netzförmig von initialen Lymphgefäßen umgeben. Aus diesen Netzen entspringen stark kontrastierte, dilatierte und oft variköse Lymphkollektoren mit Durchmessern über 0,6 mm. Eine Differenzierung zwischen primären und sekundären Lymphödemen sowie eine Darstellung der Lymphknoten ist mit dieser Methode jedoch nicht möglich (TIEDJEN, 1993). Die Vorteile der indirekten gegenüber der direkten Röntgen-Lymphographie sind nach WENZEL-HORA et al. (1985): - Die initiale Lymphstrombahn wird erstmals radiologisch dargestellt. - Kein stationärer Aufenthalt, eine ambulante Durchführung der Untersuchung ist möglich. - Keine chirurgische Präparation des Lymphgefäßes, d.h. die Methode ist nicht mehr invasiv. - Keine allergischen Komplikationen durch Anwendung des Vitalfarbstoffes. - Keine Sofort- oder Spätreaktionen durch die öligen Kontrastmittel. - Reduzierung der Strahlenbelastung und der Kosten. 34

35 Nuklearmedizinische Diagnostik Lymphszintigraphie und Isotopenlymphographie: Werden kolloidale Substanzen geeigneter Teilchengröße intrakutan, subkutan, in ein Lymphgefäß oder an eine sonstige geeignete Stelle appliziert, z.b. peritoneal, so werden sie lymphogen abtransportiert. Der Transport erfolgt hierbei direkt über die Lymphgefäße oder indirekt nach Phagozytose und setzt funktionsfähige Lymphbahnen und intakte Lymphknotenstationen voraus. Lymphknoten reichern durch Phagozytose das Kolloid zusätzlich an. Sie können bei radioaktiver Markierung des Kolloids für eine bestimmte Zeit, abhängig von der physikalischen Halbwertszeit des benutzten Radionuklids, szintigraphisch abgebildet werden. Zusätzlich lassen sich über die Verschwinderaten am Injektionsort und die Akkumulationsraten in Lymphknoten funktionelle Daten über die Lymphkinetik gewinnen (SCHICHA, 1984). Nur ein geringer Teil der injizierten Partikel gelangt über die weiterführenden proximalen Lymphbahnen, den Ductus thoracicus und den Angulus venosus in die venöse Blutbahn. Aus dieser werden sie schnell durch das monozytäre Phagozytensystem von Leber und Milz eliminiert. Somit handelt es sich um ein abgeschlossenes Drei-Kompartiment-System: Injektionsort - regionale Lymphknoten - Leber und Milz. Nachdem bis vor wenigen Jahren das stark strahlenbelastende und eingeschränkt verfügbare 198 Aurum-Kolloid Radiopharmakon Mittel der Wahl war, werden heute 99m technetiummarkierte Kolloide verwendet, z.b. ein Zinn-II-Schwefelkomplex (Lymphoscint ) oder ein aus menschlichem Serumalbumin hergestelltes Nanokolloid (Nanocoll ). Die Detektion des inkorporierten Strahlers erfolgt mit Hilfe einer Gammakamera. Die Detektoren verfügen über einen Natrium-Jodid-Kristall, in dem die auftreffenden Gammaquanten in Fotoquanten umgesetzt werden. Diese Szintillationen werden dann zu einem Bild summiert. Die Lymphszintigraphie nimmt in der nuklearmedizinischen Diagnostik keine besondere Stellung ein. Wichtiger war die Entwicklung neuer Kamerasysteme, die mit Hilfe neuer Technetiumkomplexe zu der Möglichkeit der Quantifizierung der Speicherraten und somit zu einer auf die Funktion der Lymphgefäße ausgerichtete Untersuchung führte (TIEDJEN, 1993, 1985). 35