Zirkumskripte Sklerodermie

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1 Zirkumskripte Sklerodermie aktueller Stand: 01/2013 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 057/060 Klasse: S1 Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizikn Zirkumskripte Sklerodermie P. Höger, I. Foeldvari KRANKHEITSBEZEICHNUNG Zirkumskripte Sklerodermie, Morphea, Lineare Sklerodermie, Juvenile lokalisierte Sklero-dermie (jlsc) (ICD 9 L 94.0) DEFINITION Der Begriff Sklerodermie bezeichnet eine heterogene Gruppe chronisch-entzündlicher Erkrankungen des Bindegewebes, die durch eine Verdickung und Verhärtung der Haut gekennzeichnet sind. Je nach Subtyp und Lokalisation können hautnahe Strukturen wie Fettgewebe, Muskulatur, Gelenke und Knochen mitbeteiligt sein. Ein Befall innerer Organe oder ein Übergang in eine systemische Sklerodermie tritt nicht auf. Bei 12% der Kinder mit Morphea findet sich eine positive Familienanamnese für rheumatische und Autoimmunerkrankungen. Die Tatsache, dass die linearen Sklerodermieformen in den Blaschkolinien verlaufen, spricht für einen somatischen Mosaizismus (Weibel und Harper 2008) und unterstreicht damit die embryonale Genese bzw. genetische Disposition dieser Erkrankung. Die frühere Vermutung, dass die zirkumskripte Sklerodermie auf einer chronischen Borrelieninfektion beruht, hat sich nicht bestätigt. EPIDEMIOLOGIE Die Inzidenz der zirkumskripten Sklerodermie liegt bei etwa 2,7 pro Einwohner. Frauen sind 2,6-6 mal häufiger betroffen als Männer. Seite 1 von 7

2 2 KLASSIFIKATION Die Manifestationsformen der zirkumskripten Sklerodermieformen umfassen limitierte, generalisierte, lineare und tiefe Formen (s. Tabelle). Die im Kindesalter häufigste Form ist die lineare Sklerodermie, gefolgt von der Plaque-Typ-Morphea (Zulian 2006). Klassifikation der zirkumskripten Sklerodermie Morpheaform Erläuterungen Limitierte zirkumskripte Sklerodermieformen Plaque-Typ Morphea Bei Kindern zweithäufigste Manifestation (26%) Morphea guttata Tropfenförmige Herde. Entspricht extragenitalem Lichen sclerosus et atrophicus Atrophodermia Pierini-Pasini Befall eines Quadranten Generalisierte Sklerodermieformen Generalisierte Morphea Disabling pansclerotic morphea Eosinophile Fasziitis Befall mindestens dreier verschiedener anatomischer Varianten (Häufigkeit bei Kindern: 12%) Schwer verlaufende Sonderform Führender Befall der Faszie Lineare Sklerodermieformen Lineare Sklerodermie vom Typ en coup de Gesichtsbefall (23% aller kindlichen sabre Sklerodermieformen) Lineare Sklerodermie Überwiegend Extremitäten betroffen (42% aller kindlichen Sklerodermieformen) Progressive faziale Hemiatrophie (Parry- Befall der Subkutis und Muskulatur einer Gesichtshälfte Romberg-Syndrom) Tiefe Sklerodermieform Morphea profunda Subkutaner Befall (2% der kindlichen Sklerodermieformen)

3 3 SCHWEREGRADE / VERLAUFSFORMEN Der Schweregrad der Erkrankung hängt von der Lokalisation und Ausdehnung der einzelnen Läsionen ab. Die meisten Veränderungen kommen nach 7 Jahren zum Stillstand. LEITSYMPTOME Die Morphea ist initial durch meist solitäre, ovaläre Plaques gekennzeichnet, die unscharf begrenzt und blaßerythematös bis fliederfarben tingiert sind und sich zentrifugal ausbreiten. In deren Zentrum entwickelt sich eine elfenbeinfarbene, zunehmend indurierte Atrophiezone. Morphealäsionen treten überwiegend im Stammbereich auf. Die lineäre Morphea bevorzugt hingegen Extremitäten und Gesicht. Nach einem ähnlichen Vorstadium entwickelt sich ein längliche, narbig-atrophe Furche, die Subkutis, Faszie, Muskeln und vereinzelt auch Periost und Skelettgewebe einbeziehen kann. Weitere Manifestationsformen sind in der Tabelle aufgeführt. Bei augennaher Lokalisation kann sich ein Ektropium entwickeln. Bei der linearen Sklerodermie en coup de sabre und der progressiven fazialen Hemiatrophie treten häufiger neurologische Symptome wie Migräne und Epilepsie auf, die mit subkortikalen Verkalkungen und Hirnatrophie korrelieren. Die lineare Sklerodermie der Extremitäten kann mit Kontrakturen und muskulärer Atrophie einhergehen. DIAGNOSTIK Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Bei nicht eindeutigen Befunden ist zur Sicherung der Diagnose eine Hautbiopise indiziert; dabei ist auf eine ausreichend tiefe Exzision zu achten. Die entzündliche Frühphase ist durch perivaskuläre und periadnexielle Infiltrate mit Lymphozyten, Histiozyten und Eosinophilen in der retikulären Dermis und Subkutis gekennzeichnet; die dermalen Kollagenbündel sind verdickt und von einem Ödem umgeben. In der Spätphase kommt es zu einer Rarefizierung von Adnexen (z.b. Schweißdrüsen) und einer Sklerosierung der Dermis. Apparative diagnostische Verfahren dienen zum einen der Ermittlung von Ausdehnung und Schweregrad der Läsionen: modifizierter Rodnan-Skin-Score und Messung mittels Cutometer oder Durometer zur Quantifizierung der Induration 20 MHz-Sonographie, Laser-Doppler sowie Thermographie zur Quantifizierung der Perfusion betroffener Areale Bei Patienten mit linearer Sklerodermie sind zur Frage der Tiefenausdehnung und ggf. OP-Planung häufig MRT bzw. CT indiziert. Eine routinemäßige apparative Durchuntersuchung ist bei Patienten mit zirkumskripter Sklerodermie jedoch nicht sinnvoll. Spezfische serologische Untersuchungen zur Diagnose oder als Verlaufsparameter existieren bei der zirkumskripten im Unterschied zur systemischen Sklerodermie nicht. Zur differentialdiagnostischen

4 4 Abklärung von anderen Erkrankungen kann in Zweifelsfällen die Bestimmung bestimmter Autoantikörper (ANA, anti-scl-70) sinnvoll sein, ferner ein Differentialblutbild (Eosinophilie). AUSSCHLUßDIAGNOSTIK Die Differentialdiagnosen (DD) sind je nach Erkrankungstyp und Stadium unterschiedlich. Bei der Morphea vom Plaque- und insbesondere vom Guttata-Typ stellt der extragenitale Lichen sclerosus et atrophicus die wichtigste DD dar. Bei der entzündlichen Form Plaque-Typ-Morphea ist zusätzlich an ein Erythema migrans, bei der nicht-entzündlichen an ein Granuloma anulare zu denken. Bei ausgeprägter postinflammatorischer Hyperpigmentierung kann irrtümlich ein Café-au-lait-Fleck angenommen werden. Weitere DDs im Kindesalter umfassen die Urticaria pigmentosa, eine Lipodystrophie und die Necrobiosis lipoidica sowie eine Graft-versus-host-Erkrankung, die Mixed connective tissue disease (Sharp Syndrom), Dermatomyositis und Pannikulitis. THERAPIE Am häufigsten werden zirkumskripte Sklerodermieformen durch den Dermatologen gesehen, der je nach Befund Rücksprache mit einem Kinderdermatologen, bei linearen oder systemischen Formen, die einer Systemtherapie bedürfen, auch mit einem Kinderrheumatologen Rücksprache nehmen wird. KAUSALE BEHANDLUNG Bisher nicht möglich. SYMPTOMATISCHE BEHANDLUNG Lokale Therapie Topische Steroide (TKS): TKS sind in der entzündlichen Frühphase der zirkumskripten Sklerodermie indiziert, entweder in Form von Salben (mittel-bis hochpotente TKS, z.b. Mometason, Methylprednisolon, 1x täglich über 2-3 Monate) oder (bei der linearen Form) evtl. In Form intraläsionaler Injektionen (Triamcinolon mg, 1:2 bis 1:4 mit Lidocain verdünnt), die allerdings sehr schmerzhaft sind. Kontrollierte Therapiestudien liegen nicht vor. Topisches Calcipotriol: Nach dem Ergebnis zweier kontrollierter Studien hat sich Calcipotriol-Salbe (0.005%) entweder in Monotherapie oder kombiniert mit low-dose UVA-1 (2x täglich über 3 Monate, möglichst okklusiv; nicht mehr als 30% der KOF!) speziell bei oberflächlichen Formen der zirkumskripten Sklerodermie vom Plaque-Typ bewährt. Topische Calcineurin-Inhibitoren (TCI): Zur Therapie mit TCI liegen nur Fallberichte und Pilotstudien vor, die einen positiven Effekt von Tacrolimus-Salbe (0.1%, 2x täglich über 3 Monate unter Okklusion) sowohl auf das Erythem als auch die Sklerose bei zirkumskripter Sklerodermie zeigen. Die Effektivität dieser Therapie ist im klinischen Alltag allerdings noch nicht hinreichend gesichert (Kreuter et al 2008).

5 5 Systemische Therapie: Eine systemische Therapie ist indiziert, wenn sekundäre Komplikationen wie Gelenkkontrakturen drohen oder eine erhebliche kosmetische Beeinträchtigung zu befürchten ist. Am häufigsten ist dies bei der linearen Sklerodermie der Fall. Orale Steroide: Die Wirksamkeit oraler Steroide wurde bei schweren akuten Formen der zirkumskripten Sklerodermie (progrediente generalisierte oder lineare Sklerodermie) in mehreren Studien nachgewiesen. Bei Behandlungsdauern bis 18 Monaten konnte durch Dosen von mg/kg/d bei Erwachsenen eine deutliche Besserung der Hautveränderungen erzielt werden; in 30% der Fälle kam es nach dem Absetzen allerdings zu Rezidiven. Vielfach wird eine Kombinationstherapie mit Methotrexat empfohlen. Bei der eosinophilen Fasziitis sind Steroide in Monotherapie wirksam. Methotrexat (Mtx): Mtx zeigte sich bei Erwachsenen mit großflächiger Morphea (15 mg p.o./woche) in nicht kontrollierten Studien und bei Kindern (15 mg/m2 Körperoberfläche/Woche) mit linearer Sklerodermie in kontrollierten Studien als wirksam. In den letzten Jahren wurde Mtx in Kombination mit oralen Steroiden sowohl in prospektiven Pilotstudien (Erwachsene) als auch in größeren retrospektiven Studien (Kinder) untersucht; diese Therapie kombiniert die schnelle antiinflammatorische Wirkung der Steroide mit der antifibrotischen Wirkung von Mtx (Kreuter et al 2008). Zur Reduktion der Steroid-Nebenwirkungen dient die Pulstherapie (1000 mg bzw. 30 mg/kg Urbason an drei aufeinanderfolgenden Tagen pro Monat). Andere: Im Falle von Mtx-Unverträglichkeiten oder therapierefraktären Fällen kommt der Einsatz von Mycophenolat-Mofetil (Cellcept) in Frage. UV-Therapie: Die Therapie mit UV-Licht (UVB, UVA) ist durch die Induktion interstitieller Kollagenasen (Matrix- Metalloproteinasen) sehr gut wirksam gegen sklerotische Hauterkrankungen. Aufgrund möglicher Langzeitnebenwirkungen (Hautalterung, Photokarzinogenese) sollte die Indikation zur Phototherapie insbesondere bei präpubertären Kindern zurückhaltend gestellt werden. Ein günstiges Risiko- Nutzenverhältnis hat die Behandlung mit langwelligem UVA-Licht. Die Behandlung mit photosensibilisierenden Substanzen (8-Methodypsoralen, PUVA) sollte aufgrund gesicherter karzinogener Wirkung bei Kindern und Jugendlichen unterbleiben. Langwelliges UVA-Licht (UVA-1, nm): TKS In der Regel werden Lampen mit einem Emissionspeak bei etwa 370 nm verwendet. In der bisher einzigen randomisierten kontrollierten Studie zur UVA1 Phototherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie erwies sich medium-dose UVA1 (30-50 J/cm²) als wirksamer als low-dose UVA1(10-20 J/cm²). Daher sollte bevorzugt medium-dose UVA1 3-5 mal wöchentlich für insgesamt 40 Sitzungen eingesetzt werden.

6 6 PALLIATIVE THERAPIEN Keine PHYSIOTHERAPIE Studien zur Physiotherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie existieren nicht, dennoch ist die Physiotherapie ein wichtiger Bestandteil in der multimodalen Behandlung der Er-krankung und wird im klinischen Alltag häufig eingesetzt. Insbesondere die lineare zir-kumskripte Sklerodermie sollte physiotherapeutisch behandelt werden, wobei jedoch in der akuten entzündlichen Phase keine Physiotherapie erfolgen sollte. Bindegewebs-mas-sage und manuelle Lymphdrainage können im sklerotischen Stadium begleitend zur Systemtherapie oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt werden. Die Autoren empfehlen ein- bis zweimal wöchentliche Therapiezyklen für eine Zeitspanne von mindestens drei Monaten. Krankengymnastische Übungen und Muskelaufbau sind bei linearen Formen der Extremitäten, die zu Kontrakturen und Bewegungseinschränkung geführt haben, notwendig. CHIRURGISCHE THERAPIEMAßNAHMEN Chirurgische Interventionen sind nur bei linearer zirkumskripter Sklerodermie indiziert; als optimalen Zeitpunkt wird das inaktive Stadium mehrere Jahre nach Ende der Krankheitsaktivität angesehen, wenn weitere Schübe nicht mehr drohen. An den Extremitäten werden Sehnenverlängerungen und kontrakturlösende Eingriffe durchgeführt. Im Gesicht kommen autologe Fetttransplantationen oder die Implantation von "defektausgleichenden" Substanzen (z.b. Filler) und andere, plastisch-chirurgische Interventionen in Frage. REHABILITATION Die Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der multimodalen Behandlung der Sklerodermien, insbesondere bei drohenden Kontrakturen bei der linearen Sklerodermie der Extremitäten. Allerdings sollte die Phyisotherapie nicht in der akuten entzündlichen Phase beginnen. Bindegewebsmassagen und manuelle Lymphdrainagen können im sklerotischen Stadium therapiebegleitend oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt werden (1-2x/Woche für mindestens 3 Monate, Kreuter et al 2008), gefolgt von krankengymnastischen Übungen zum Muskelaufbau. PRÄVENTION Eine primäre Prävention ist nicht möglich.

7 7 LITERATUR Kreuter A et al. Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie. Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) AWMF-Leitlinie 013/066 Laxer, R. M. and F. Zulian. "Localized scleroderma." Curr Opin Rheumatol 2006; 18: Martini, G., A. V. Ramanan, et al. "Successful treatment of severe or methotrexate-resistant juvenile localized scleroderma with mycophenolate mofetil." Rheumatology (Oxford) 2009; 48: Palmero, M. L., Y. Uziel, et al. "En coup de sabre scleroderma and parry-romberg syndrome in adolescents: surgical options and patient-related outcomes." J Rheumatol 2010; 37: Zulian, F., B. A. Athreya, et al. "Juvenile Localized Scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study." Rheumatology 2006; 45: Zulian et al. Methotrexate in juvenile localised scleroderma. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthrits Rheumatism 2011; Jan 28. doi: /art [Epub ahead of print] VERFAHREN ZUR KONSENSBILDUNG Die repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe hat im informellen Konsens die vorliegende Empfehlung erarbeitet, die von den Vorständen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie verabschiedet wurde. Erstellungsdatum: 01/2013 Nächste Überprüfung geplant: 01/2018 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online