Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Verbindliches Muster. Freigabe Bei verspäteter Vorlage droht Krankengeldverlust!

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1 Bei verspäteter Vorlage droht Krankengeldverlust! Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Erstbescheinigung Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich Folgebescheinigung dem Durchgangsarzt zugewiesen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse 1 festgestellt am Diagnose sonstiger Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen durch die Krankenkasse für erforderlich gehalten (z. B. Badekur, Heilverfahren, MDK) für Zwecke der Krankenkasse Muster 1a ( )

2 Bitte sofort dem Arbeitgeber vorlegen! Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Betriebsstätten-r. Arzt-r. Erstbescheinigung Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich Folgebescheinigung dem Durchgangsarzt zugewiesen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit übersandt. 1 festgestellt am Muster 1b ( )

3 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Ausfertigung zum Verbleib beim Arzt 1 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Erstbescheinigung Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit arbeitsunfähig seit voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich festgestellt am Folgebescheinigung dem Durchgangsarzt zugewiesen Diagnose sonstiger Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen durch die Krankenkasse für erforderlich gehalten (z. B. Badekur, Heilverfahren, MDK) Muster 1c ( )

4 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Verordnung von Krankenhausbehandlung (ur bei medizinischer otwendigkeit zulässig) 2 otfall Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) ächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-r. Arzt-r. Diagnose Bitte die Rückseite beachten! Muster 2a ( )

5 Die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt der Krankenkasse vorbehalten; deshalb bitte diese Verordnung vor Aufsuchen des Krankenhauses der zuständigen Krankenkasse vorlegen. Geschieht das nicht, so kann die Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden; es sei denn, es liegt ein otfall vor, und ein Leistungsanspruch besteht. Vom Krankenhaus auszufüllen: Krankenhausaufnahme erfolgt(e) am Stempel des Krankenhauses und Unterschrift

6 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Verordnung von Krankenhausbehandlung (ur bei medizinischer otwendigkeit zulässig) 2 otfall Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) ächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-r. Arzt-r. Diagnose Bitte dem Patienten gesondert mitgeben! Untersuchungsergebnisse Bisherige Maßnahmen (z. B. Medikation) Fragestellung/Hinweise (z. B. Allergie) Mitgegebene Befunde Ausfertigung für den Krankenhausarzt! Vertraulich! Muster 2b ( )

7 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Verordnung von Krankenhausbehandlung (ur bei medizinischer otwendigkeit zulässig) 2 otfall Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Unfall, Unfallfolgen Belegarztbehandlung Versorgungsleiden (BVG) ächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser Betriebsstätten-r. Arzt-r. Diagnose Für den Krankenhausarzt! Vertraulich! Untersuchungsergebnisse Bisherige Maßnahmen (z. B. Medikation) Fragestellung/Hinweise (z. B. Allergie) Mitgegebene Befunde Ausfertigung für den überweisenden Arzt Muster 2c ( )

8 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung Ausfertigung für die Krankenkasse 3 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Zum achweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte voraussichtlich entbinden wird am T T M M Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am Ggf. besondere Feststellungen T T M M Muster 3a ( )

9 Vor der Weitergabe des Vordrucks an die Krankenkasse von der Versicherten auszufüllen. ame, Vorname PLZ Wohnort Straße, Haus-r. Geburtsdatum T T M M Kontoinhaber IBA Geldinstitut BIC Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Ich bin derzeit beschäftigt, bei Anschrift des Arbeitgebers gekündigt / befristet zum T T M M selbständig arbeitslos Künstlerin / Publizistin Erklärung: Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw. die Agentur für Arbeit. Unterschrift der Versicherten

10 ame, Vorname des Versicherten Krankenkasse bzw. Kostenträger Zeugnis über den 3 mutmaßlichen Tag der Entbindung Ausfertigung für die Versicherte (z.b. zur Vorlage beim Arbeitgeber) Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. T T M M Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am Ggf. besondere Feststellungen T T M M Muster 3b ( )

11 Gebühr frei Gebühr pflicht. Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Verordnung einer Krankenbeförderung 4 Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß 294a SGB V Unfall, Arbeitsunfall, Versorgungsleiden sonstiger Unfallfolgen Berufskrankheit (BVG u.a.) Schaden 1. Hauptleistung A) im Krankenhaus B) ambulante Operation Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär Krankenhausbehandlung vor- Behandlungsdaten oder nachstationär ambulante Operation gem. 115b SGB V Vor- oder achbehandlung bei ambulanter Operation T T M M Behandlungsdaten C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen) Begründung des Ausnahmefalls gemäß 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung beim Vertragsarzt gemäß Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien (Dialyse, onkologische Chemooder Strahlentherapie) vergleichbarer Ausnahmefall wegen im Krankenhaus Dauerhafte Mobilitätseinschränkung sonstige Merkzeichen ag, BI, H oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegt vergleichbarer Grund wegen (ggf. Angabe ICD-10) voraussichtliche Behandlungsfrequenz: pro Woche über Monate ggf. Zeitraum der Serienverordnung 2. Beförderungsmittel Taxi, Miet - wagen Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10) voraussichtliche Behandlungsdauer: andere Medizinisch-technische Ausstattung erforderlich: nein Krankentransportwagen Rettungswagen otarztwagen Tragestuhl icht umsetzbar aus Rollstuhl liegend andere Von ach Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig: ja, Wohnung Hinfahrt Rückfahrt nein folgende: Arztpraxis Wartezeit (Dauer): Gemeinschaftsfahrt Krankenhaus (Anzahl Mitfahrer): andere Beförderungswege Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes Muster 4 ( )

12 Genehmigung der Krankenkasse Die Fahrt / Serienverordnung wird genehmigt Die Fahrt wird wie folgt genehmigt: Die verordnete Fahrt / Serienverordnung wird nicht genehmigt Begründung T T M M Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte die Fahrt immer durch den Versicherten quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige die Durchführung der im Folgenden aufgeführten Fahrten Fahrtstrecke Hinfahrt Rückfahrt Unterschrift des Versicherten Die Krankenbeförderung wurde gemäß der obigen Empfangsbestätigung durchgeführt. Gültiger Zuzahlungsbefreiungsausweis vom und Unterschrift des Leistungserbringers T T M M lag vor. Abrechnungsdaten des Leistungserbringers IK des Leistungserbringers Zuzahlung Rechnungsnummer Gesamt-Brutto Positionsnummer Faktor km Positionsnummer Faktor km,, Positionsnummer Faktor km Positionsnummer Faktor km Belegnummer

13 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Abrechnungsschein ambulante Behandlung bei belegärztlicher Behandlung Abklärung somatischer Ursachen vor Aufnahme einer Psychotherapie Unfall, Unfallfolgen anerkannte Psychotherapie Quartal Geschlecht W 05 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Bei Psychotherapie: des Anerkennungsbescheides T T M M Tag Mon. Tag Mon. Mutmaßlicher Tag der Entbindung Stationäre belegärztliche Behandlung Tag Monat Tag Monat von bis Ich bin bei der oben genannten Krankenkasse versichert. Unterschrift icht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Stempel des Vertragsarztes/Therapeuten Muster 5 ( )

14 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Überweisungsschein Kurativ Unfall Unfallfolgen Präventiv Behandl. gemäß 116b SGB V der OP bei Leistungen nach Abschnitt 31.2 bei belegärztl. Behandlung T T M M 06 Quartal Q Geschlecht W M Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Überweisung an Ausführung von Auftragsleistungen Mit-/Weiterbehandlung Konsiliaruntersuchung eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß 16 Abs. 3a SGB V AU bis T T M M Diagnose/Verdachtsdiagnose Befund/Medikation Auftrag Muster 6 ( )

15 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Überweisung Vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen Diagnosen/ Indikation zur Psychotherapie: 7 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Information für den Arzt: Der Konsiliarbericht ist dem Psychologischen Psycho therapeuten oder Kinder- und ugendlichentherapeuten möglichst zeitnah, spätestens aber drei Wochen nach der Untersuchung zu übermitteln. Ausstellungsdatum Stempel / Unterschrift des Therapeuten Muster 7 ( )

16 0 0 Krankenkasse bzw. Kostenträger Sehhilfenverordnung 8 ame, Vorname des Versicherten IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Belegnummer Befund: Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien ja nein Erstversorgung Folgeversorgung Wenn nein, wird eine Verbesserung der Seh - schärfe um mindestens 20% erzielt? ja Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Sehbehinderung mindestens WHO 1 Menge und Art der Verordnung: Reparatur Ersatz Diagnose/Begründung: Kostenrechnung des Leistungserbringers F R L R L Sphäre Zylinder Achse Prisma Basis Scheitelabstand 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer Betrag Euro R L Rechnungsbetrag Muster 8 ( )

17 Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe) Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist Unterschrift des Versicherten Entscheidung der Krankenkasse Die Kosten werden übernommen in Höhe des geltenden Festbetrages in Höhe von Euro Stempel der Krankenkasse und Unterschrift Empfangsbestätigung Glas / Gläser bzw. Kontaktlinsen Sonstiges: Unterschrift des Empfängers (Vor- und Zuname) Bescheinigung des Leistungserbringers Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe der Verordnung entspricht. Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers Zur Beachtung für den Versicherten Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten Sehhilfen ist nicht gestattet.

18 0 0 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Verordnung von 8A vergrößernden Sehhilfen IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Belegnummer Befund: Sehbehinderung Vergrößerungsbedarf mindestens WHO 1 mit Brille Kontaktlinsen fach Erstversorgung Folgeversorgung Bestkorrigierter Fernvisus rechts Bestkorrigierter Fernvisus links Unfall, Unfallfolgen Versorgungsleiden (BVG) Menge und Art der Verordnung: Reparatur Ersatz Diagnose/Begründung: Kostenrechnung des Leistungserbringers F R L R L Sphäre Zylinder Achse Prisma Basis Scheitelabstand 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer Betrag Euro R L Rechnungsbetrag Muster 8A ( )

19 Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe) Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist Unterschrift des Versicherten Entscheidung der Krankenkasse Die Kosten werden übernommen Stempel der Krankenkasse und Unterschrift in Höhe des geltenden Festbetrages in Höhe von Euro Empfangsbestätigung vergrößernde Sehhilfen Unterschrift des Empfängers (Vor- und Zuname) Bescheinigung des Leistungserbringers Die vergrößernde Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte vergrößernde Sehhilfe der Verordnung entspricht. Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers Zur Beachtung für den Versicherten Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten vergrößernden Sehhilfen ist nicht gestattet.

20 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten (Diese Bescheinigung erübrigt sich bei Mehrlingsgeburten) 9 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Bei der Entbindung hat es sich um eine Frühgeburt gehandelt: Entbindungsdatum Begründung: * Das Geburtsgewicht beträgt weniger als 2500 Gramm, nämlich Gramm Das Geburtsgewicht beträgt 2500 Gramm oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen nicht voll ausgebildeter Reifezeichen (Rumpf - Haut - Fettpolster - ägel - Haare - äußere Geschlechtsorgane). Das Geburtsgewicht beträgt 2500 Gramm oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen verfrühter Beendigung der Schwangerschaft. * (Zutreffendes bitte ankreuzen) Muster 9 ( )

21 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung Kurativ Präventiv bei belegärztl. Behandlung Unfall, Unfallfolgen 10 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Eintrag nur bei Weiterüberweisung! Betriebsstätten-r. des Erstveranlassers Arzt-r. des Erstveranlassers Auftragsnummer des Labors Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! Abnahmedatum T T M M Abnahmezeit h h m m ggf. Kennziffer Quartal Q Geschlecht Kontrolluntersuchung bekannte Infektion W M Behandlung gemäß eingeschränkter Leistungsanspruch 116b gemäß 16 SGB V Abs. 3a SGB V Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch Befundübermittlung eilt, nachrichtlich an Diagnose/Verdachtsdiagnose Telefon r. Fax r. Befund/Medikation Auftrag Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt icht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen Muster 10 ( )

22 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften Kurativ Präventiv Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! bei belegärztl. Behandlung ggf. Kennziffer Unfall, Unfallfolgen 10A Geschlecht W M Diagnosen Abnahmedatum Abnahmezeit hhmm f f Befund eilt 1 EDTA großes Blutbild 2 kleines Blutbild 3 HbA1c 4 Retikulozyten 5 Blutsenkung 6 f Diff. Blutbild 7 (Ausstrich) f f Citrat Quick 8 Quick unter 9 Marcumar-Therapie Thrombinzeit 10 PTT 11 Fibrinogen 12 f f Serum Vollblut alkalische 13 Phosphatase Amylase 14 ASL 15 Bilirubin direkt 16 Bilirubin gesamt 17 Calcium 18 Cholesterin 19 Cholinesterase 20 CK 21 CK-MB 22 CRP 23 Eisen 24 Eiweiß 25 Elektrophorese f Eiweiß gesamt 26 Gamma GT 27 Glukose 28 GOT 29 GPT 30 Harnsäure 31 Harnstoff 32 HBDH 33 HDL-Cholesterin 34 IgA 35 IgG 36 IgM 37 Kalium 38 Kreatinin 39 f f f f f Kreatinin 40 Clearance LDH 41 LDL-Cholesterin 42 Lipase 43 atrium 44 OP-Vorbereitung 45 (32125) Phosphat, 46 anorganisches Transferrin 47 Triglyceride 48 TSH basal 49 TSH nach TRH 50 f Urin f f f Glukose Glukose 1 51 Glukose 2 52 Glukose 3 53 Glukose 4 54 Status 55 Mikroalbumin 56 Schwanger- 57 schaftstest Glukose 58 Amylase 59 Sediment 60 Sonstiges 61 Muster 10A ( )

23 11 Bericht für den Medizinischen Dienst Der behandelnde Arzt wird gebeten, den nachstehenden Berichtsvordruck auszufüllen und Röntgen-, Labor- und andere Spezialbefunde sowie Krankenhausberichte und dergleichen dem Medizinischen Dienst zur Verfügung zu stellen. Dieser Vordruck ist dann nicht auszufüllen, wenn spätestens am Tage der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst die Arbeitsunfähigkeit beendet ist. der letzten Untersuchung Diagnose Befunde Mitbehandlung nein ja, im Fachbereich Es droht eine Verschlimmerung des Leidens oder Behinderung Besondere Hinweise Patientin / Patient kann den Medizinischen Dienst nicht aufsuchen, weil Eine Begutachtung ist voraussichtlich nach Arbeitsfähig ab Voraussichtlich arbeitsfähig ab Folgendes ist mit der Bitte um Rückgabe beigefügt: Sonstiges EKGbefund Ultraschallbefund Arzt- oder Krankenhausbericht Für den Bericht des Arztes ist die r EBM berechnungsfähig Röntgenbefund Laborbefund Ausstellungsdatum Tagen / Wochen möglich. (ichtzutreffendes streichen) Freigabe Muster 11 (1.2015)

24 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen 12 Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 12a ( )

25 Antrag des Versicherten auf Genehmigung häuslicher Krankenpflege Ich beantrage häusliche Krankenpflege für die Zeit vom bis Die häusliche Krankenpflege soll erbracht werden in meinem Haushalt im Haushalt einer sonstigen Person ame: Straße, Haus-r.: PLZ, Wohnort: Telefonnummer: / Folgende verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können von im Haushalt lebenden Personen erbracht werden: Die verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können durch eine im Haushalt lebende Person nicht erbracht werden. Bitte senden Sie mir Informationen über zugelassene Pflegedienste. Unterschrift des Versicherten oder des gesetzlichen Vertreters Angaben des Pflegedienstes (soweit vom Versicherten ein Pflegedienst schon beauftragt worden ist) Für die Zeit vom bis sollen folgende Leistungen erbracht werden: Leistung Häufigkeit Dauer Die Pflege wird durchgeführt von einem zugelassenen Pflegedienst: ame des Pflegedienstes Anschrift (Straße, Haus-r., PLZ, Wohnort) Institutionskennzeichen des Pflegedienstes Ansprechpartner in dem Pflegedienst (ame) / / Telefonnummer des Pflegedienstes Fax-r. des Pflegedienstes Unterschrift des Pflegedienstes Stempel des Pflegedienstes

26 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Pflegedienst Muster 12b ( )

27 Genehmigung der Krankenkasse Als häusliche Krankenpflege werden nach den vereinbarten Sätzen entsprechend der Verordnung die Kosten vom bis übernommen. in folgendem Umfang die Kosten vom bis übernommen: Maßnahmen Häufigkeit Dauer Kopie Bemerkungen / Hinweise: Die Original-Genehmigung (Teil 12c) ist der Abrechnung beizufügen. Endet die otwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die häusliche Krankenpflege über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist vom Vertragsarzt die Folgeverordnung in den letzten 3 Werktagen vor Ablauf des genehmigten Zeitraums auszustellen und rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums der Antrag einschließlich der erneuten Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12) bei der Krankenkasse einzureichen. Auszufüllen, soweit von Seiten der Krankenkasse Bedarf besteht: ame, Vorname des Versicherten Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Versicherten-r. Unterschrift Stempel der Krankenkasse

28 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Pflegedienst der Abrechnung beizufügen Muster 12c ( )

29 Genehmigung der Krankenkasse Als häusliche Krankenpflege werden nach den vereinbarten Sätzen entsprechend der Verordnung die Kosten vom bis übernommen. in folgendem Umfang die Kosten vom bis übernommen: Maßnahmen Häufigkeit Dauer Original Bemerkungen / Hinweise: Die Original-Genehmigung (Teil 12c) ist der Abrechnung beizufügen. Endet die otwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die häusliche Krankenpflege über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist vom Vertragsarzt die Folgeverordnung in den letzten 3 Werktagen vor Ablauf des genehmigten Zeitraums auszustellen und rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums der Antrag einschließlich der erneuten Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12) bei der Krankenkasse einzureichen. Auszufüllen, soweit von Seiten der Krankenkasse Bedarf besteht: ame, Vorname des Versicherten Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Versicherten-r. Unterschrift Stempel der Krankenkasse

30 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Verordnung häuslicher Krankenpflege Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht, soweit der!! Versicherte die erforderlichen Maßnahmen selbst durchführen oder eine im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich. Erst- Folgeverordnung verordnung Unfall vom bis Unfallfolgen Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen: Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis: Häusliche Krankenpflege erfolgt: statt Krankenhausbehandlung zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung Folgende Maßnahmen sind notwendig (siehe Verzeichnis der verordnungsfähigen Maßnahmen): Behandlungspflege: Anleitung zur Behandlungspflege Blutzuckermessung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Dekubitusbehandlung Lokalisation/ Grad/ Größe: Injektionen: herrichten i.m. s.c. Medikamentengabe: herrichten verabreichen Präparate: (auch bei Injektionen): Verbände: Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden Anlegen von Kompressionsverbänden Anlegen und Wechseln von Wundverbänden Lokalisation / Wundbefund: Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer): Grundpflege: Anleitung zur Grundpflege Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training) Ernährung folgende Leistungen Anzahl/Einsätze Häufigkeit Dauer x tgl. / x wtl. vom bis Körperpflege Hauswirtschaftliche Versorgung: Ausfertigung für den Vertragsarzt Muster 12d ( )

31 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Heilmittelverordnung Maßnahmen der Physikalischen Therapie/ Podologischen Therapie IK des Leistungserbringers 13 Unfall/ Unfallfolgen Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Heilmittel-Pos.-r. Faktor Betriebsstätten-r. Arzt-r. Heilmittel-Pos.-r. Faktor Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Verordnung außerhalb des Regelfalles Hausbesuch Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie Behandlungsbeginn spätest. am T T M M Therapiebericht Hausbesuch Rechnungsnummer Belegnummer Wegegeld-/Pauschale Faktor Faktor Hausbesuch km Faktor a ein a ein Verordnungs - menge Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Anzahl pro Woche Indikationsschlüssel Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde ICD-10 - Code. Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt) Muster 13 ( )

32 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. Begründung bei Ablehnung Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. T T M M Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche) Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M ach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

33 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Heilmittelverordnung 14 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie IK des Leistungserbringers Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto Unfall/ Unfallfolgen Heilmittel-Pos.-r. Faktor Heilmittel-Pos.-r. Faktor Heilmittel-Pos.-r. Faktor BVG Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Wegegeld-/Pauschale Faktor km Hausbesuch Faktor Hausbesuch Faktor Betriebsstätten-r. Arzt-r. Rechnungsnummer Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Behandlungsbeginn spätest. am: T T M M Hausbesuch Therapiebericht Verordnung außerhalb des Regelfalles a ein a ein Indikationsschlüssel ICD-10 - Code. Belegnummer Therapiedauer pro Sitzung: Diagnose mit Leitsymptomatik, störungsspezifischer Befund (z.b. Sprech-, Sprach-, Stimmstatus, Hörgeräte) Stimmtherapie Sprechtherapie Sprachtherapie Therapiefrequenz: Verordnungsmenge: Minuten Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie pro Woche Ggf. neurologische, pädiatrische Besonderheiten (z.b. psychointellektueller Befund) Ggf. Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (Beiblatt) Tonaudiogramm vom Bitte bei pathologischem oder unsicherem Tonschwellenaudiogramm Tympanogramm und Sprachaudiogramm beifügen. Das Tonaudiogramm ist bei Kindern in laufender Behandlung nach einem halben ahr zu wiederholen. db li db re db Freifeldbefunde ermittelt durch: Hz Hz Reaktion Konditionierung eigene Angaben Trommelfellbefund: Rechts Links Laryngologischer Befund (bei Stimmstörungen) Lupenlaryngoskopie: Rechts Links Rechts Links Lupenstroboskopie Rechts Links Amplitude Randkantenverschiebung Regularität a ein Kompletter Glottisschluss a ein Muster 14 ( )

34 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. T T M M Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. Begründung der Ablehnung: Stempel und Unterschrift der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Therapieeinheiten erhalten zu haben Minuten Unterschrift des Versicherten Minuten Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M ach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

35 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten IK des Leistungserbringers Rechnungsnummer Ohrenärztliche 15 Verordnung einer Hörhilfe Belegnummer Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes ja nein Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen? Betriebsstätten-r. Arzt-r. Ohrbefund Gehörgang normal Trommelfell intakt operativ erweitert durchlöchert eng feucht RRechts LOhrbefund Links Gehörgang normal Trommelfell intakt operativ erweitert durchlöchert eng feucht Hörverlust in db Sprachschallpegel in db Frequenz in khz 0,125 0,25 0,5 1 1, R Unbehaglichkeitsschwelle bitte eintragen Verständlichkeit in % R db HL Weber bei 500 Hz R med. L Geräusch R db SL db Impedanz Sondenohr Hörhilfe ist notwendig rechts links beiderseits Tinnitusmasker / Tinnitusinstrument notwendig rechts khz verdeckbar db links khz verdeckbar db Unfall, Versorgungs- Die Schwerhörigkeit ist Folge von Unfallfolgen leiden (BVG) Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen MO-Druck mm H 2 O Stapedius- Reflex 0,5 khz 1 khz 2 khz db HL L db SL Hörverlust in db Sprachschallpegel in db 0,125 0,25 0,5 1 1, L Unbehaglichkeitsschwelle bitte eintragen Verständlichkeit in % L Frequenz in khz khz Hörverlust (db) Diskriminationsverlust in % R Fl. Spr. (Zahlen) Um. Spr. (Zahlen) L Hörverlust (db) Diskriminationsverlust in % Diagnose Muster 15 ( )

36 Wichtiger Hinweis für den Versicherten Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hörgeräte/Tinnitusmasker/Tinnitusinstrumente bis zu einem Festbetrag Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers Hörvermögen über Lautsprecher (65 db bei 1 m Abstand ohne Hörgerät) a) mit Einsilbern % oder b) mit Mehrsilbern % (entsprechend DI 45621) oder c) mit Sätzen % (Marburger Satztest nach iemeyer) Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 db bei 1 m Abstand) A B C D r. der Gruppe Zahlen Wörter Sätze Fabrikat Typ Hilfsmittelpositionsnummer Verstanden ach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor Gerät Positionsnummer Begründung Stempel und Unterschrift Ausgestellt am Gesamtpreis Euro Kostenvoranschlag für Stempel und Unterschrift Tinnitusmasker Gesamtpreis Tinnitusinstrument Euro Ausgestellt am Ärztliche Bescheinigung Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker/das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist Ausgestellt am Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Leistung der Krankenkasse Stempel und Unterschrift Die Krankenkasse übernimmt Euro Ausgestellt am Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung Empfangsbestätigung Unterschrift des Empfängers Ich bestätige, am erhalten zu haben die verordnete Hörhilfe den verordneten Tinnitusmasker/ das verordnete Tinnitusinstrument Raum für interne Vermerke der Krankenkasse

37 Gebühr frei Geb.- pfl. noctu Sonstige Unfall Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) BVG Zuzahlung Spr.-St. Bedarf Gesamt-Brutto Apotheken-ummer / IK Arzneimittel-/Hilfsmittel-r. Faktor Taxe 1. Verordnung 2. Verordnung 3. Verordnung Arbeitsunfall Hilfsmittel Impfstoff Begr.- Pflicht Vertragsarztstempel aut idem aut idem aut idem 666 Bei Arbeitsunfall auszufüllen! Unfalltag Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer Abgabedatum in der Apotheke Unterschrift des Arztes Muster 16 ( )

38 Empfangsbestätigung für Hilfsmittel r. Unterschrift des Empfängers Vermerke der Krankenkasse Stempel der Apotheke / des Lieferanten Wird das Arzneimittel innerhalb der Zeiten gemäß 6 Arzneimittelpreisverordnung (otdienst) abgeholt, so hat der Patient eine Gebühr (2,50 Euro) zu zahlen, sofern der Arzt nicht einen entsprechenden Vermerk (noctu) anbringt.

39 17 Bescheinigung für die Krankengeldzahlung Zuletzt vorgestellt am och arbeitsunfähig? ja nein ächster Praxisbesuch am bzw. zuletzt besucht am ggf. voraussichtlich bis Letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit och behandlungsbedürftig? ja nein Krankenhausaufenthalt vom bis Diagnose (nur auszufüllen bei Änderungen gegenüber der zuletzt angegebenen Diagnose, stets jedoch am Schluss der Arbeitsunfähigkeit) gültig seit Oktober 1991 Ausstellungsdatum Muster 17 ( )

40 Gebühr pflicht. Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie IK des Leistungserbringers 18 Unfall/ Unfallfolgen Gesamt-Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Heilmittel-Pos.-r. Faktor Heilmittel-Pos.-r. Betriebsstätten-r. Arzt-r. Heilmittel-Pos.-r. Faktor Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall) Verordnung außerhalb des Regelfalles Hausbesuch Erstverordnung Folgeverordnung Gruppentherapie Behandlungsbeginn spätest. am T T M M Therapiebericht Hausbesuch Rechnungsnummer Belegnummer Wegegeld-/Pauschale Faktor Faktor Hausbesuch km Faktor a ein a ein Verordnungs - menge Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges Anzahl pro Woche Indikationsschlüssel Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde ICD-10 - Code. Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt) Muster 18 ( )

41 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles Die verordnete Behandlung wird genehmigt. Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt. T T M M Begründung bei Ablehnung Unterschrift und Stempel der Krankenkasse Bitte immer unmittelbar nach der Abgabe Ihrer Leistungen durch Unterschrift quittieren lassen! Empfangsbestätigung durch den Versicherten Ich bestätige, die im Folgenden aufgeführten Behandlungen erhalten zu haben Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche) Unterschrift des Versicherten Behandlungsabbruch am T T M M ach Rücksprache mit dem Arzt: Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie Abweichung von der Frequenz Begründung: Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

42 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten otfall-/vertretungsschein ärztlicher otfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung otfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Befunde/Therapie bitte auf Teil b eintragen! Tag Mon Tag 8978 Mon Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. icht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten Vertragsarztstempel Unterschrift des Versicherten und Schülerunfällen Muster 19a ( )

43 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten otfall-/vertretungsschein ärztlicher otfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung otfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Befunde/Therapie Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Tag Mon. Tag Mon. Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. Mitteilung für den Unterschrift des Versicherten weiterbehandelnden Arzt Vertragsarztstempel Muster 19b ( )

44 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten otfall-/vertretungsschein ärztlicher otfalldienst Unfall Unfallfolgen Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung otfall Quartal Geschlecht W 19 M Diagnosen / ggf. Abrechnungsbegründungen Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Befunde/Therapie Arbeitsunfähigkeit bescheinigt bis Teil b erhält weiterbehandelnder Arzt: Tag Mon. Tag Mon. Ich bin bei der oben genannten Kranken kasse versichert. Zum Verbleib beim Vertragsarztstempel Unterschrift des Versicherten vertretenden Arzt Muster 19c ( )

45 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Betriebsstätten-r. Arzt-r. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. ach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die r EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Arbeitgeber Muster 20a ( )

46 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. ach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die r EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für die Krankenkasse Muster 20b ( )

47 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. ach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die r EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Versicherten Muster 20c ( )

48 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) 20 Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. Zuletzt ausgeübte Tätigkeit: Wieviel Stunden täglich: Durch eine stufenweise Wiederaufnahme seiner Tätigkeit kann der o. g. Versicherte schonend wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden. ach meiner ärztlichen Beurteilung empfehle ich mit Einverständnis des Versicherten und nach dessen Rücksprache mit dem Arbeitgeber folgenden Ablauf für die stufenweise Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit: vom bis Stunden täglich Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen) Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar? ja, ggf. wann z. Z. nicht absehbar Für die Erstellung des ärztlichen Wiedereingliederungsplanes ist die r EBM berechnungsfähig Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden. Unterschrift des Versicherten Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden ja nein nur unter folgenden Voraussetzungen: Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt ja nein Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Ausfertigung für den Vertragsarzt Muster 20d ( )

49 Krankenkasse bzw. Kostenträger ame, Vorname des Versicherten Kostenträgerkennung Versicherten-r. Status Betriebsstätten-r. Arzt-r. 21 Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes Das genannte Kind bedarf/bedurfte vom bis einschließlich der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege wegen Krankheit. Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig Unfall ja ja nein nein Muster 21 ( )

50 Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes ame, Vorname Geburtsdatum Versichertennummer T T M M PLZ Wohnort Straße, Haus-r. Kontoinhaber IBA Geldinstitut BIC Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe Anspruch auf Entgeltfortzahlung für Tage habe Ich bin Alleinerziehende(r) Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir nicht für ja Tage bezogen nein * Dieser Antrag ist von dem Versicherten zu stellen, der den Anspruch auf Krankengeld geltend macht. Unterschrift des Versicherten