Verordnung von Heilmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (am Beispiel der Physiotherapie)

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1 Verordnung von Heilmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (am Beispiel der Physiotherapie) Stand: Mai 2012 (su / ID beha_heilmittel) Heilmittel sind Dienstleistungen, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht werden können. Hierzu gehören Maßnahmen der physikalischen Therapie (Physiotherapie, Massagen, Elektrotherapie), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) und der Beschäftigungstherapie (Ergotherapie). Zu den Heilmitteln gehört auch die Podologische Therapie (med. Fußpflege), die allerdings nur im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms verordnet werden kann. Grundsätzlich ist der Rechtsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln für Mitglieder der GKV in 32 SGB V festgehalten. Die Heilmittelversorgung selbst ist in der Heilmittelrichtlinie (Fassung vom , geregelt. Ob und im welchem Umfang eine therapeutische Behandlung notwendig ist, entscheidet der verordnende Arzt. Welche Art von Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge und bei welchen Indikationen der Arzt verordnen kann, ist im Heilmittelkatalog ( festgelegt. Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst. Wichtig zu wissen ist, dass die in den Diagnosegruppen aufgeführten Erkrankungen lediglich Beispiel gebenden Charakter haben und nicht abschließend sind. Der behandelnde Arzt muss somit einzelne Diagnosen, die nicht im Katalog aufgeführt sind, den dortigen Diagnosegruppen zuordnen und im Feld Indikationsschlüssel zusammen mit der Leitsymptomatik (Art der Schädigung bzw. Funktionsstörung) gemäß den Vorgaben des Heilmittelkatalogs vermerken. Aus der Kombination von Diagnose und Leitsymptomatik ergibt sich der Indikationsschlüssel, der zusammen mit Angaben über weitere relevante Befunde auf der Verordnung notiert werden muss. Beispiel: Heilmittel der physikalischen Therapie bei ALS Diagnosegruppe: ZN2 Leitsymptomatik (Schädigung/ Funktionsstörung): a, b oder c Indikationsschlüssel: ZN2a Zuordnung der neuromuskulären Erkrankungen im Heilmittelkatalog Die neuromuskuläre Erkrankung ALS findet man im Heilmittelkatalog unter der Diagnosegruppe ZN2 (ZNS-Erkrankungen einschl. des Rückenmarks, längstens nach Vollendung des 18. Lebensjahres). Die Erkrankung SMA gehört zu den Vorderhornerkrankungen des Rückenmarks. Diese finden sich im Heilmittelkatalog unter den Diagnosegruppen ZN1 (ZNS-Erkrankungen einschließlich des Rückenmarks, längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) und ZN2 (ZNS-Erkrankungen einschließlich des Rückenmarks, nach Vollendung des 18. Lebensjahres). Die Muskeldystrophien sind seit dem ebenfalls Bestandteil der Diagnosegruppen ZN1 und ZN2. Seite 1 von 6

2 Alle anderen neuromuskulären Erkrankungen werden im Heilmittelkatalog nicht als einzelne Diagnosen erwähnt. Der behandelnde Arzt muss sie unter Erkrankungen mit Muskelbeteiligung (Diagnosegruppen EX2, EX3) oder unter den verschiedenen aufgeführten Funktionsstörungen einordnen. Grundsätzlich darf der Arzt nur ein sog. vorrangiges Heilmittel verordnen (z.b. KG ZNS - Spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des Zentralen Nervensystems (ZNS) bzw. des Rückenmarks nach Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath, Vojta oder PNF). Sind für einen Indikationsschlüssel mehrere Heilmittel genannt (z.b. KG/MT - Allgemeine Krankengymnastik/Manuelle Therapie) muss der Arzt eines davon auswählen. Kann das vorrangige Heilmittel aus Gründen, die beim Patienten liegen, nicht angewendet werden, kann als Alternative eines der optionalen Heilmittel (z.b. Übungsbehandlung statt Allgemeine Krankengymnastik ) verordnet werden. Zur Verbesserung der Therapieeffizienz kann, soweit medizinisch erforderlich, zusätzlich zur Physiotherapie ein ergänzendes Heilmittel verordnet werden (z.b. Kälte- oder Wärmebehandlung durch Eis, Heiße Rolle, Elektrotherapie). Die gleichzeitige Verordnung eines vorrangigen Heilmittels und eines optionalen Heilmittels bei derselben Leitsymptomatik ist nicht zulässig. Abweichend von dieser Regelung können die ergänzenden Heilmittel Elektrotherapie, Elektrostimulation und Ultraschall auch isoliert (ohne vorrangiges Heilmittel) verordnet werden, sofern diese im Heilmittelkatalog indikationsbezogen auch als ergänzendes Heilmittel angegeben sind. Verordnung im und außerhalb der Regelfalls Für muskelkranke Patienten wichtig ist die Unterscheidung zwischen Verordnungen im Regelfall und außerhalb des Regelfalles, die wie folgt geregelt ist: Die Heilmittelrichtlinie geht davon aus, dass im sog. Regelfall das Therapieziel mit der im Heilmit-telkatalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge an Behandlungen erreicht werden kann. Bei-spiel: Bei der Diagnosegruppe ZN2 ist eine Gesamtverordnungsmenge von max. 30 Behandlun-gen zulässig (z.b. 3 Rezepte x 10 Behandlungen). Wird die Gesamtverordnungsmenge innerhalb eines Regelfalls ausgeschöpft, ist eine zwölfwöchige Behandlungspause vorgeschrieben. Verordnung im Regelfall bei ALS, SMA und Muskeldystrophien: Bei der erstmaligen Verordnung gilt für diese Diagnosegruppen, dass sie im Regelfall mit einer Erstverordnung mit 10 Behandlungen und weiteren Folgeverordnungen mit 10 Behandlungen rechnen können, bis zu einer Gesamtverordnungsmenge von 30 Behandlungen (bei Kindern mit SMA und Muskeldystrophie 50 Behandlungen). Für diese Diagnosegruppen ist Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis vorgesehen (KG-ZNS). Verordnung im Regelfall bei anderen neuromuskulären Erkrankungen: Hier gilt: Im Regelfall ist eine Gesamtverordnungsmenge von max. 18 Behandlungen vorgesehen (Erstverordnung mit 6 Behandlungen, 1-2 Folgeverordnungen mit max. 6 Behandlungen). Bei prognostisch längerem Behandlungsbedarf können bis max. 30 Behandlungen verordnet werden. Seite 2 von 6

3 Verordnung außerhalb des Regelfalles: Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls setzt voraus, dass vorher der Regelfall ausgeschöpft wurde. Bei chronisch progredienten Erkrankungen lässt sich das Therapieziel in der Regel nicht mit der im Heilmittelkatalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Behandlungen erreichen. Eine Behandlungspause wäre außerdem kontraproduktiv. Für die Verordnung außerhalb des Regelfalls sind eine medizinische Begründung sowie die Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich. Aus der Begründung soll hervorgehen: Weshalb die Verordnungsmenge des Regelfalls nicht ausreicht Dass bei dem Patienten noch rehabilitatives Potential vorhanden ist Wie der Arzt die Prognose einschätzt Besteht eine Krankenkasse auf dem Genehmigungsverfahren, muss sie die Kosten der bis zum Eingang des Genehmigungsbescheids erfolgten Behandlungen auch dann tragen, wenn sie die Verordnung ablehnen sollte. Erst im Falle einer Ablehnung muss die Behandlung eingestellt werden. Gegen die Ablehnung kann Widerspruch eingelegt werden. Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls kann der Arzt die Verordnungsmenge sowie die Frequenz unter Beachtung von wirtschaftlichen Prinzipien selbst festlegen. Die für den Regelfall vorgeschriebene Therapiepause von zwölf Wochen braucht in diesem Fall nicht eingehalten zu werden. Die Verordnungsmenge pro Rezept muss jeweils so bemessen sein, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von drei Monaten nach der Verordnung erfolgt. So können langfristige, kontinuierliche Behandlungen insbesondere für Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen ermöglicht werden. Wesentliches Ziel der therapeutischen Maßnahmen ist es, die Folgen der Erkrankung und die Auswirkungen der Muskelschwäche so gering wie möglich zu halten, um eine größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen sowie die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Eine Behandlungspause ist für muskelkranke Menschen nicht zumutbar, da bei diesen progredienten Erkrankungen häufig schon nach kurzen Pausen die in dieser Zeit entstandenen Funktionsverluste kaum wieder aufholbar sind. Sie verhindert eine erfolgreiche Behandlung und trägt dazu bei, den Erkrankungszustand erheblich zu verschlechtern. Insofern sollte der Arzt bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, die auf langfristige Therapien angewiesen sind, die kontinuierliche Durchführung der Therapie ermöglichen. Dies ist bei chronisch progredient verlaufenden Erkrankungen unter Angabe der medizinischen Begründung mit der sog. Verordnung außerhalb des Regelfalls möglich. Ist der Platz auf dem Vordruck nicht ausreichend, kann die Begründung auf einem Zusatzblatt eingetragen werden. Folgende Grundsätze sollten bei der Verordnung von Physiotherapie beachtet werden: Für den Antrag bei der Krankenkasse ist eine korrekt ausgestellte Verordnung wichtig. Auf der Verordnung muss der Arzt das erforderliche Heilmittel gemäß dem Heilmittelkatalog, die Diagnose mit Leitsymptomatik (Schädigung/Funktionsstörung) und ggf. die Spezifizierung der Therapieziele angeben. Seite 3 von 6

4 Im Verlauf der meisten neuromuskulären Erkrankungen entwickeln sich zunehmend motorische und sensomotorische Beeinträchtigungen. Diese erfordern eine funktionell orientierte, alltagsnahe und dynamische Gestaltung der Therapie mit bewusster Ausnutzung der natürlich vorhandenen Bahnungs- und Hemmungsmechanismen des Nervensystems. In der Physiotherapie werden dazu Techniken aus verschiedenen Behandlungskonzepten, wie z.b. PNF, Bobath oder Vojta genutzt. Diese Behandlungsform erfordert die Verordnung von Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage. Wenn eine Doppelbehandlung aus medizinischen Gründen sinnvoll erscheint, kann der Arzt dies durch einen entsprechenden Eintrag in der hierfür vorgesehenen Zeile der Verordnung vermerken. Bei einer Doppelfrequenz werden statt 10 Behandlungen 5 Doppelbehandlungen verordnet, statt 20 Behandlungen 10 Doppelbehandlungen usw. Ohne ärztliche Verordnung sind Doppelbehandlungen nicht zugelassen. Der verordnende Arzt hat die Möglichkeit, die Anzahl der Behandlungseinheiten pro Woche sowie die Häufigkeit (Frequenz) unter Beachtung von wirtschaftlichen Prinzipien selbst vorzugeben. Wenn keine Therapiefrequenz vorgegeben wird, liegt die Anzahl der Behandlungen pro Woche im Ermessensspielraum des Therapeuten. Allgemeine Krankengymnastik im Bewegungsbad entspricht dem Heilmittel Krankengymnastik, nur eben im Bewegungsbad. Patienten mit Schmerzen und Bewegungseinschränkungen können sich im warmen Wasser einfacher und schmerzärmer bewegen. Wenn Krankengymnastik im Bewegungsbad erfolgen soll, muss der Arzt dies durch einen entsprechenden Eintrag vermerken. Krankengymnastik im Bewegungsbad kann als Einzel- oder Gruppenbehandlung mit max. 5 Patienten verordnet werden. Ein wichtiger Bestandteil der Physiotherapie ist die Atemtherapie mit Maßnahmen, die die Atembewegung, Sekretlimitation und den Hustenmechanismus unterstützen und somit die etwaigen Folgen einer neuromuskulären Erkrankung verringern und verzögern können. Die Atemtherapie entspricht auf der Verordnung dem Heilmittel KG-Atemtherapie. Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie können bei entsprechender Indikationsstellung auch parallel verordnet werden. Bei gleicher Indikation muss der Arzt diese Heilmittel auf gesonderten Vordrucken verordnen. Macht der verordnende Arzt keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn, muss die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen, danach ist die Verordnung nicht mehr gültig. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.b. viele Feiertage in der 14- Tages-Frist). Die Behandlung darf längstens 14 Kalendertage unterbrochen werden. Danach ist das Rezept nicht mehr gültig und die Behandlung muss abgebrochen werden. Es gibt jedoch Ausnahmeregelungen bei Krankheit, Urlaub oder Fortbildung. Die Therapie im Rahmen eines Hausbesuches ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn der Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. Der Arzt muss dies mit einem gesonderten Eintrag in der Verordnung verzeichnen. Seite 4 von 6

5 Ohne Verordnung eines Hausbesuchs ist die Behandlung außerhalb der Praxis ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss einer bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer Tagesfördereinrichtung untergebracht sind. Voraussetzung ist, dass sich aus der ärztlichen Begründung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt und die Tageseinrichtung auf die Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet ist. Die Behandlung muss in der Einrichtung durchgeführt werden. Bei den Tagesfördereinrichtungen kann es sich auch um Regelschulen handeln, wenn diese die besonderen Voraussetzungen bzgl. Konzept, personeller Ausstattung, Raum- und Sachausstattung erfüllen. In der Heilmittelrichtlinie wird bei einer Reihe von Diagnosen empfohlen, den Patienten in die eigenständige Durchführung eines Übungsprogramms anzuleiten. Eigenübungsprogramme sind für die effiziente Behandlung muskelkranker Patienten für sich allein genommen ungenügend, jedoch als tägliche Ergänzung zur regelmäßigen Physiotherapie von wesentlicher Bedeutung. Langfristige Genehmigung Wenn ihre Erkrankung mit dauerhaft schwerwiegenden Behinderungen und einem hohen Heilmittelbedarf verbunden ist, empfehlen wir muskelkranken Menschen, unmittelbar nach Ausschöpfung der Verordnung im Regelfall bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit der Erkrankung und Beeinträchtigung und des sich daraus ergebenden Therapiebedarfs zu stellen. Für Verordnungen außerhalb des Regelfalls erteilt die Kasse dann eine sog. langfristige Genehmigung. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr gelten. Eine gesonderte medizinische Begründung für Verordnungen ist in dieser Zeit dann nicht mehr erforderlich. Diese Verordnungen unterliegen zudem nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Diese Möglichkeit soll die Patienten entlasten und zu einer Verminderung der Regressgefahr für die Ärzte führen. Ein Antrag auf langfristige Genehmigung von Heilmittelbehandlungen kann wie folgt formuliert werden: Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit der Schädigung und Beeinträchtigung und des sich daraus ergebenden Therapiebedarfs: Antrag auf langfristige Genehmigung von Heilmittelbehandlungen Sehr geehrte/r., hiermit beantrage ich o.g. Langfristgenehmigung nach 8 Abs. 5 der Heilmittelrichtlinie, die seit in Kraft ist. Ich beziehe mich dabei auf 32 SGB V. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber seit dem 1. Januar 2012 dafür gesorgt, dass Versicherte mit langfristig gleichbleibendem Behandlungsbedarf die Möglichkeit haben, sich die erforderlichen Heilmittel auf Antrag für einen längeren Zeitraum (mindestens 1 Jahr) genehmigen zu lassen. Ich bin an einer chronischen neuromuskulären Erkrankung vom Typ... erkrankt, die massive schmerzbedingte Beeinträchtigungen mit sich bringt und bin daher langfristig auf regelmäßige Seite 5 von 6

6 Physiotherapie angewiesen. Dies befürworten auch meine behandelnden Ärzte. Diese stellen mit Verweis auf ihr begrenztes Praxisbudget jedoch keine kontinuierlichen Verordnungen aus. Durch die langfristige Genehmigung, die ich hiermit beantrage, würden die Verordnungen meine behandelnden Ärzte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht belasten ( 106 SGB V)). Ich mache vorsorglich darauf aufmerksam, dass das üblicherweise von der (Krankenkasse XY) vorgebrachte Argument Genehmigungsverzicht sich auf 8 Abs. 4 der Heilmittelrichtlinie bezieht, mein Antrag sich jedoch auf 32 SGB V i.v. mit 8 Abs. 5 bezieht. Laut 32 SGB V müssen Sie innerhalb von 4 Wochen über meinen Antrag entscheiden. Nach Ablauf der Frist gilt der Antrag als genehmigt. Mit freundlichen Grüßen, Hinweis: ärztliches Budget für Heilmittel Verbesserung in Sicht! Immer häufiger gab es in den letzten Jahren große Probleme bei der Verordnung von Heilmitteln wie Physiotherapie. Aus Angst vor Regressforderungen haben viele Ärzte ihren Patienten die Anzahl der notwendigen Verordnungen für Heilmittel erheblich gekürzt oder auch ganz verweigert. Grund hierfür ist das feste Jahresbudget für Heilmittel. Bei Überschreiten dieses Budgets drohen dem Arzt erhebliche Regressforderungen. Das soll sich künftig ändern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat insbesondere auch auf Drängen der Patientenorganisationen Regelungen getroffen, die künftige Engpässe bei der Verordnung beseitigen sollen. Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Versorgungsstrukturgesetz) soll der Aufwand für Ärzte in Bezug auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen begrenzt werden. Im Heilmittelbereich soll zudem Transparenz im Bereich der Richtgrößen und bei der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geschaffen werden. Das Risiko von Ärzten, für ihre Verordnungen in Regress genommen zu werden, soll mit dem Grundsatz "Beratung vor Regress" entschärft werden. Ein Arzt, der sein Budget erstmals um mehr als 25 Prozent überschritten hat, soll zunächst beraten werden. Erst danach kann er bei wiederholter Überschreitung des Richtgrößenvolumens in Regress genommen werden. Wenn Ärzte nachweisen können, dass sie nicht unwirtschaftlich gearbeitet haben, sondern besondere Umstände als Grund für die Überschreitung des Richtgrößenvolumens deutlich machen können, sollen diese Umstände nicht zu Regressen führen. Das Gesetz ist zum Jahresbeginn 2012 in Kraft getreten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unterdessen verlauten lassen, dass die umsetzenden Richtlinien nicht vor Mitte 2012 zu erwarten sind. Hinweis für Mitglieder der privaten Versicherung: Für privat versicherte Patienten gelten die o.g. Richtlinien nicht. Die Kostenübernahme für Heilmittel über die private Krankenversicherung hängt von den allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie vom individuellen Vertrag ab. 1 Liegen in Arzt- und Therapiepraxen aus. Internet: 2 Liegt in Arzt- und Therapiepraxen aus. Internet: Seite 6 von 6

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