Hintergrundinformationen zur Pflegeversicherung

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1 Hintergrundinformationen zur Pflegeversicherung Seit gibt es die soziale Pflegeversicherung als fünfte Säule der Sozialversicherung. Sie ist Basisversorgung für den Pflegefall mit Schutz vor finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigkeit und Augenmerk auf Qualität der Pflege. Bedingungen: Die Vorversicherungszeit muss erfüllt sein: In den letzten zehn Jahren vor Inanspruchnahme mindestens zwei Jahre (bis : fünf Jahre) pflegeversichert. Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zum 1. Juli 2008 o o Die Pflegeversicherung wurde besser auf die Bedürfnisse und Wünsche der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen ausgerichtet, die Leistungen wurden erhöht, bis 2012 ist eine weitere schrittweise Anpassung vorgesehen. Der Anspruch auf Pflegeberatung wurde ausgebaut. Zur Finanzierung der zusätzlichen Leistungen wurde der Beitragssatz der Pflegeversicherung ab 1. Juli 2008 von 1,7 auf 1,95 % erhöht. Kinderlose Mitglieder zahlen weiterhin einen Beitragszuschlag von 0,25 %. Wer ist pflegebedürftig? Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße hilfebedürftig sind. Bei der Pflegebedürftigkeit wird auf den Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens abgestellt, nicht jedoch auf einen allgemeinen Betreuungsbedarf. Für alle Stufen gilt, dass der pflegerische Aufwand im Vordergrund stehen muss! 1. Im Bereich der Körperpflege das Waschen, das Duschen, das Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung 2. Im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten, die Aufnahme der Nahrung 3. Im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, das Gehen, das Stehen, das Treppensteigen, das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung 4. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, das Kochen, das Reinigen der Wohnung, das Spülen, das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, das Beheizen

2 Feststellung der Pflegebedürftigkeit Stufe Definition Körperpflege/ Ernährung/ Mobilität I II III erheblich Pflegebedürftige Schwerpflegebedürftige Schwerstpflegebedürftige mind. 1 x tgl. für wenigstens 2 Verrichtungen mind. 3 x tgl. zu verschiedenen Tageszeiten rund um die Uhr, auch nachts durchschnittl. täglicher Zeitaufwand hauswirtschaftliche Versorgung 1,5 Stunden mehrfach in der Woche 3 Stunden mehrfach in der Woche 5 Stunden mehrfach in der Woche Nachdem die Leistungen der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse beantragt wurden, veranlasst diese eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Der MDK beurteilt, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Hierzu wird der MDK den Pflegebedürftigen in dessen Wohnung oder im Pflegeheim besuchen und ein Gutachten erstellen. Das Ergebnis der Untersuchung teilt der MDK der Pflegekasse mit. Die Pflegekasse entscheidet auf Grundlage des Gutachtens über die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit und die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Der Pflegebedürftige erhält von seiner Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid aus dem hervorgeht, welche Leistungen ab wann gewährt werden (Widerspruchsrecht innerhalb 1 Monat). Leistungshöchstgrenzen der häuslichen Pflege Der Pflegebedürftige kann zwischen zwei Möglichkeiten entscheiden: Sachleistung durch ambulante Pflegedienste, bzw. stationärer Aufenthalt oder Geldleistung für die Angehörigen oder vertraute Personen, die den Patienten zu Hause pflegen Eine Kombination beider Leistungsmöglichkeiten ist ebenfalls möglich (Bindungsfrist: 6 Monate). Sachleistungen/Geldleistungen monatlich nach Pflegestufen: Pflegestufen Pflege-Sachleistung mtl. Geldleistung mtl. Pflegestufe I seit ,00 215,00 seit ,00 225,00 ab ,00 235,00 Pflegestufe II seit ,00 420,00 seit ,00 430,00 ab ,00 440,00 Pflegestufe III seit ,00 675,00 seit ,00 685,00 ab ,00 700,00 Pflegestufe III (Härtefall) seit ,00 ---,-- seit ,00 ---,-- ab ,00 ---,--

3 Darüber hinaus: Pflegehilfsmittel, technische Hilfen, Verbesserung des Wohnumfeldes Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind z.b. saugende Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe -, übernimmt die BKK-Pflegekasse die Kosten bis zu einem Höchstbetrag von monatlich 31. Pflegehilfsmittel, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, sowie den technischen Hilfen (z.b. Pflegebetten und Zubehör oder Hausnotruf-Systeme) haben Pflegebedürftige, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, 10 % der Kosten, höchstens jedoch 25, selbst zu tragen. In besonderen Härtefällen können sie von der Eigenbeteiligung befreit werden. Zuschüsse für Verbesserungsmaßnahmen im Wohnumfeld z.b. für einen behindertengerechten Wohnungsumbau, der die Pflege ermöglicht, erheblich erleichtert oder dem Pflegebedürftigen eine weitgehend selbständige Lebensführung ermöglicht gehören ebenfalls zu den Leistungen der BKK-Pflegekasse. Die Zuschüsse sind auf je Maßnahme begrenzt. Dabei werden alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme gewertet. Die Zuschüsse werden nur dann gezahlt, wenn kein anderer Sozialleistungsträger (z.b. gesetzliche Unfallversicherung) zuständig ist. Der Versicherte hat eine angemessene Eigenbeteiligung zu übernehmen, die sich nach der Höhe seines Einkommens richtet. Teilstationäre Tages- und Nachtpflege Sollte es im Verlauf eines Pflegefalles oder auch aufgrund individueller Situationen nicht möglich sein, einen Menschen in ausreichendem Umfang in der Familie zu pflegen, sieht die Pflegeversicherung die Tages- und Nachtpflege in ihrem Leistungskatalog vor. Die Pflegekasse übernimmt die Aufwendungen der teilstationären Pflege: je Kalendermonat bis zu einem Gesamtwert von Pflegestufe I seit seit ab Pflegestufe II seit seit ab Pflegestufe III seit seit ab Werden diese Leistungsbeträge nicht voll ausgeschöpft, können daneben noch anteilig Pflegegeld oder sachleistungen für die häusliche Pflege in Anspruch genommen werden. Dabei darf der Wert für die Leistung beider Leistungen zusammen maximal 150 % (vor dem 1. Juli 2008 maximal 100 %) der Höchstbeträge für Pflege-Sachleistungen bzw. für Pflegegeld betragen. Kurzzeitpflege Kann die häusliche Pflege direkt nach einer stationären Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen (Krankheit, Urlaub, sonstige Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Leistungen der Verhinderungspflege überbrückt werden können) vorübergehend nicht

4 erbracht werden, dann besteht Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer zugelassenen vollstationären Einrichtung. Die Pflegekassen übernehmen einmal im Kalenderjahr für längstens vier Wochen den pflegebedingten Aufwand für die Kurzzeitpflege bis zu einem Betrag von Dieser Betrag ist für alle Pflegestufen gleich. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Für die Zeit der Kurzzeitpflege entfällt das Pflegegeld bzw. die Pflegesachleistung. Leistungshöchstgrenzen der stationären Pflege Für jeden Pflegebedürftigen in den Pflegestufen I, II und III darf die Pflegekasse max. 75 % der monatlichen Heimkosten ("Hotelkosten" und Kosten der Pflege, Versorgung und Betreuung) übernehmen. Reicht das Einkommen des Pflegebedürftigen nicht aus, übernimmt den "Restbetrag" der Träger der Sozialhilfe, unter Berücksichtigung der Bedürftigkeit und der Angemessenheit. In Härtefällen wenn ein außergewöhnlich umfangreicher und intensiver Pflegeaufwand notwendig ist kann die Pflegekasse auch pflegebedingte Kosten bis zur Höhe von im Monat übernehmen. Pflegestufe Heimkosten Pflegestufe I seit ,00 Pflegestufe II seit ,00 Pflegestufe III seit ,00 seit ,00 ab ,00 Pflegestufe III (Härtefall) seit ,00 seit ,00 ab ,00 Nahtloser Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Pflege Oft stellt sich im Verlauf einer stationären Behandlung heraus, dass unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege oder Umbaumaßnahmen erforderlich sind. Problematisch wird es dann, wenn noch keine Einstufung vorliegt, denn ohne Pflegestufe kann die Pflegekasse nicht leisten. Um sicherzustellen, dass im Anschluss an eine stationäre Behandlung Leistungen der Pflegeversicherung zeitnah gewährt werden können, wird vom Krankenhaus ein beschleunigtes Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit eingeleitet. Dazu wurde zwischen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.v. und den Pflegekassen folgende Vorgehensweise vereinbart: 1. das Krankenhaus leitet per Fax einen Antrag auf Pflegeleistungen und einen Bericht des Krankenhauses an den zuständigen MDK weiter 2. der MDK erstellt innerhalb max. 5 Arbeitstagen ein Gutachten für die BKK-Pflegekasse 3. die BKK-Pflegekasse teilt das Prüfungsergebnis sofort dem Versicherten und dem Krankenhaus mit.

5 Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Bereits seit 1. April 2002 gibt es für Pflegebedürftige der Stufen I bis III, die einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung aufweisen, wie es beispielsweise bei altersverwirrten Menschen, geistig Behinderten oder Menschen mit psychischen Erkrankungen der Fall sein kann, zusätzliche Betreuungsleistungen. Dieser Zusatzbeitrag (bisher bis zu 460 pro Jahr) wurde ab 1. Juli 2008 angehoben. Je nach Betreuungsbedarf wird ein Grundbetrag von bis zu 100 monatlich oder ein erhöhter Betrag von bis zu 200 monatlich ausgezahlt. Darüber hinaus erhalten Personen, die noch nicht die zeitlichen Voraussetzungen für das Vorliegen der Pflegestufe I erfüllen und bisher leer ausgingen, dank der aktuellen Reform ebenfalls zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu 200 monatlich (2.400 jährlich) wenn ihre Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist. Die zusätzlichen Betreuungsleistungen werden auf Antrag gewährt, wobei die Pflegekasse die Anspruchsvoraussetzungen auf Grundlage des MDK-Gutachtens zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit prüft. Wird der Betrag von bzw in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Teil in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

6 Pflegeberatung und weitere Informationen Die Pflegeberatung ist ureigenste Aufgabe der Kranken- und Pflegekassen. Bei allen Fragen rund um die Pflege sind deshalb die jeweiligen Pflegekassen kompetente Ansprechpartner. Darüber hinaus gibt es in Bayern zahlreiche weitere Angebote, die Pflegebedürftige und ihre Angehörigen unterstützen: Pflegeservice Bayern Schon seit dem 1. Juli 2009 gibt es das Angebot des Pflegeservice Bayern, der als erste Informations- und Anlaufstelle für alle gesetzlich Versicherten zu Fragen rund um das Thema Pflege dient. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegeservice Bayern verfügen über KOSTENLOSE RUFNUMMER SERVICEZEITEN: MONTAG BIS FREITAG 8.00 Uhr bis UHR langjährige Berufserfahrung aus der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege und beraten kompetent. BKK PflegeFinder Der BKK PflegeFinder unterstützt Ratsuchende dabei, eine ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtung nach Ihren Wünschen zu finden. In den Detailinformationen zur jeweiligen Einrichtung sind Bewertungen der Pflegeeinrichtungen hinsichtlich Leistungen und Qualität (Transparenzberichte nach 115 SGB XI) sowie Vergütungsinformationen aufgeführt. Es kann wahlweise nach einer Pflegeeinrichtung an einem Ort oder im Umkreis einer bestimmten Postleitzahl gesucht werden und/oder direkt nach dem Namen der gesuchten Einrichtung. Durch Angabe der gewünschten Pflegeart kann die Suche auf Wunsch weiter eingegrenzt werden. Pflegestützpunkte In Bayern sind insgesamt 8 Pflegestützpunkte errichtet worden, die sich zum Teil noch im Aufbau befinden. Sie geben Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen Hilfe bei der Suche nach einem Pflegeheim, einer Tagesbetreuung oder informieren über Angebote der Altenhilfe. Die Pflegestützpunkte in Bayern sind ansässig in Coburg, Nürnberg, Roth, Neuburg- Schrobenhausen, Haßfurt, Schweinfurt, Bad Neustadt a. d. S. und Würzburg. Die genaue Anschrift und Öffnungszeiten halten die Pflegekassen vor.

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