Akutes Nierenversagen

Transkript

1 Akutes Nierenversagen Martin Kimmel

2 Agenda Acute Kidney Injury Biomarker Nierenersatztherapie Akut auf vorbestehendes Nierenversagen

3 Acute kidney injury

4 Verlauf Risiko Acute Kidney Injury ANV GFR Kreatinin Okusa et al., 2008

5 Definition des ANV? Kellum et al., Crit. Care 2002

6 Definition des ANV? Oligurie Biomarker IHD CRRT ANV

7 AKI - Inzidenz und Mortalität

8 RIFLE - Kriterien bei AKI

9 Effekt des RIFLE-Stadiums auf Mortalität Hoste et al., Crit. Care 2008

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12 AKIN - Stadien Metha et al., Crit. Care 2007

13 RIFLE und AKIN vergleichbar Lopes et al., Int J infect Dis, epub 2008

14 Quintessenz - AKI AKI ist ein Kontinuum bis hin zum ANV RIFLE- und AKIN-Stadien - sind validiert - drücken sich im Outcome aus

15 Verlauf Wir kommen meist zu spät! Risiko Acute Kidney Injury ANV Therapeutisches Fenster? Kreatinin GFR

16 Verzögerte AKI-Diagnose Metha ASN 2008

17 Verzögerte AKI-Diagnose Metha ASN 2008

18 Verzögerte AKI-Diagnose Metha ASN 2008

19 Volumenüberladung und Outcome Ronco, ASN 2008

20 Zusammenfassung Volumenüberladung und AKI Volumenüberladung verzögert die Erkennung des AKI Volumenüberladung (und Unmöglichkeit Flüssigkeit bei der Dialyse zu entziehen) ist mit einem schlechterem Outcome assoziiert Ob der Einfluß der Volumenüberladung durch eine verzögerte AKI-Diagnose oder ob Volumenüberladung ein Surrogatparameter für die Schwere der Erkrankung ist bleibt noch unklar

21 Biomarker

22 AKI versus ACS Zeitraum Akutes Koronarsyndrom Acute Kidney injury 1960s LDH Serum Kreatinin 1970s CK, Myoglobin Serum Kreatinin 1980s CK-MB Serum Kreatinin 1990s Troponin T Serum Kreatinin 2000s Troponin I Serum Kreatinin Multiple Therapien Supportive Therapie 50% Mortalität Hohe Mortalität

23 Verlauf Risiko Acute Kidney Injury ANV Therapeutisches Fenster? Cystatin Kreatinin GFR

24 Cystatin C bei CIN Kimmel et al., NDT 2008

25 Neue tubuläre Biomarker

26 NGAL Mishra et al., Lancet 2006

27 Kidney international 2008

28 Neue diagnostische Panel? kardial renal

29 Nierenersatztherapie

30 Nierenersatztherapie Wann sollte eine Nierenersatztherapie gestartet werden? Welches Verfahren? Wie intensiv / welche Dosis?

31 Nierenersatztherapie Welches Verfahren?

32 intermittierend vs kontinuierlich Vinsonneau, Lancet 2006

33 Hoch-Volumige PD vs tgl. HD n= Liter Wechsel n=60 mind. 3h, 6x/Woche Kt/V>2,1 Gabriel et al., KI 2008; S87-S93

34 Quintessenz Die Art des Nierenersatzverfahrens macht keinen Unterschied!

35 Nierenersatztherapie Welche Dosis?

36 Nierenersatztherapie: HD Schiffl et al., NEJM 2002

37 Nierenersatztherapie - CVVH 45 ml/kg/h 35 ml/kg/h 20 ml/kg/h Ronco et al., Lancet 2000

38 Cleveland Clinic Observation Paganini et al., AJKD 1996;S81-S89

39 Landmark Trial Palevsky et al: primäre Hypothese: intensiver Nierenersatz auf Intensivstationen reduziert Mortalität verglichen mit einer weniger intensiven Strategie

40 ATN Studie Hämodynamisch stabil: - IHD 6x/Woche (Ziel Kt/V1,2-1,4) Hämodynamisch stabil: - IHD 3x/Woche (Ziel Kt/V1,2-1,4) Hämodynamisch instabil: - CVVHDF 35 ml/kg/h - SLED 6x/Woche (Ziel Kt/V1,2-1,4) Hämodynamisch instabil: - CVVHDF 20 ml/kg/h - SLED 3x/Woche (Ziel Kt/V1,2-1,4)

41 ATN Studie

42 ATN Studie

43 ATN Studie

44 ATN Studie

45 ATN Studie 53,6% 51,5% Palevsky et al., NEJM 2008: 359: 7-20.

46 ATN-Studie NEJM 2008

47 Überleben nach Intensität der Nierenersatztherapie Palevsky Schiffl Palevsky et Ronco, ASN 2008

48 Quintessenz - Dosis Intensivierte Nierenersatztherapie (Kt/V>1,2) führt nicht: - zur Senkung der Mortalität - zur schnelleren Erholung der Nierenfunktion - zu einer geringeren Rate an nicht-renalen Organverlust Aber die intensivierte Strategie war assoziiert mit: - grösserem Prozentsatz an Hypotonien - mehr Hypo- und Hypophosphatämien

49 Akut auf vorbestehendes AKI / ANV

50 Verlaufsformen Metha, ASN 2008

51 akut auf vorbestehend AKI Ishani et al., JASN 2009

52 akut auf vorbestehend AKI

53 akut auf vorbestehendes ANV ANV: Kreatinin >50% UND Dialyse ANV n=1.061 GFR<45 ml/min. n= Kein ANV n= Survived Hosp. n=783 (73,7%) Survived Hosp. n= (89,6%) alive w/o ESRD 30d n=213 (20,1%) ESRD within 30d n=502 (49,0%) Died within 30d n=49 (4,6%) Hsu et al., ASN 2008 alive w/o ESRD 30d n= (89,6%) ESRD within 30d n=595 (1,5%) Died within 30d n=1616 (4,2%)

54 Zusammenfassung Acute kidney injury (AKIN St. 1-3) ist ein Kontinuum vor dem dialysepflichtigen ANV -> Mortalitätsdaten! Volumenüberladung -> verspätete AKI-Diagnose Aktive Biomarker-Szene! Nierenersatztherapie (ATN-Studie): - Art des Verfahren ohne Relevanz - Effektivität (Kt/V >1,2) beachten! Akut auf vorbestehend AKI / ANV - häufig - hohes Risiko für Dialysepflichtigkeit

55 Danke